Covid-19 chez l'enfant

Fin décembre 2019 la Chine a alerté l'Organisation mondiale de la santé en signalant plusieurs cas de pneumonies atypiques en Chine (dans la province du Hubei dont Wuhan est la capitale) ; un nouveau virus, de la famille des coronavirus, est alors identifié comme responsable de ces pathologies (qui seront baptisées Covid-19). Le virus a été nommé SARS-CoV-2. Rapidement l'infection virale est responsable d'une épidémie en Chine, puis d'une pandémie.

Une étude transversale multicentrique (10 hôpitaux de la province du Hubei) a porté sur 25 cas pédiatriques (âge médian de 3 ans) confirmés en étudiant leurs aspects démographiques, épidémiologique et de santé (maladies sous-jacentes, manifestations cliniques, données de laboratoire et radiologiques, traitements et résultats)[10]. Le ratio garçons/filles était de 1,27 pour 1. Les cas de Covid-19 se répartissaient comme suit en fonction de l'âge : moins de 3 ans : 10 cas, soit 40 % des 25 cas d'étude ; 3-6 ans : 6 cas, soit 24 % du total ; 6 ans et plus : 9 cas, soit 36 %. Les premiers symptômes étaient la fièvre (dans 52 % des cas) et une toux sèche (44 % des cas). Les scanners thoraciques étaient normaux dans 8 cas (33,3 %), présentaient une atteinte d'un seul poumon dans 5 cas (20,8 %) et une atteinte bilatérale dans 11 cas (45,8 %)[10]. Cliniquement, 8 enfants présentaient une infection des voies respiratoires supérieures, 15 présentaient une pneumonie légère et deux (8 %) étaient des cas critiques traités par ventilation mécanique invasive, corticostéroïdes et immunoglobulines. Vingt-quatre de ces enfants (96 %) ont vu leurs symptômes s'améliorer, et l'un est mort. Les enfants de moins de 3 ans constituaient la majeure partie des cas critiques et/ou ont impliqué plus d'attention à l'hôpital et lors des soins à domicile[10].

L'infection (Covid-19) chez la femme enceinte, chez le nouveau-né puis chez le jeune enfant a des conséquences directes en termes de morbidité et mortalité, pour le patient, mais aussi pour son entourage (les parents, la fratrie), ainsi que pour les agents de santé impliqués dans le suivi de la grossesse, lors de l'accouchement puis pendant toute la période néonatale[11] : médecin de famille, sage-femme, obstétricien, anesthésiste, pédiatre, néonatologiste, infirmière, thérapeutes respiratoires, etc. Comprendre la place de l'enfant dans la chaîne de transmission de la maladie, et le soigner au mieux comptent parmi les enjeux de santé publique et pédiatriques posés par cette maladie et par les questions d'ouverture/fermeture de crèches et d'écoles.

La rareté des cas pédiatriques graves ne doit pas cacher, ni faire sous-estimer, d'une part le risque de formes graves, d'autre part le nombre important d'enfants porteurs du virus, et donc susceptibles de contribuer à la contagion. Mi-avril, ce nombre n'est pas encore connu.

À ce jour, seules des hypothèses ont été formulées pour comprendre la moindre gravité des contaminations par la Covid-19 chez l'enfant.

Comme chez l'adulte, le diagnostic est basé sur les symptômes (voir ci-dessous), l'imagerie médicale (tomodensitométrie thoracique), sur l'historique aussi complet que possible des contacts, voyages et occasions de contamination avec le virus, et sur les outils de diagnostic disponibles (tests de laboratoires) à partir d'échantillons (écouvillonnage nasopharyngé, expectorations et sécrétion respiratoires inférieures, du sang et des selles). L'écouvillonnage nasopharyngé, test le plus courant, a cependant un taux de détection inférieur à 50 %. Il doit donc être répété. L'analyse de liquide de lavage bronchoalvéolaire détecte plus efficacement le virus, mais il est délicat à pratiquer chez l'enfant et peut accroître le risque de co-infection ou d'infection croisée[35]

La durée d'incubation de l'infection à COVID chez l'enfant est bien documentée.

Elle serait de 1 à 14 jours (et plus souvent 3 à 7 jours)[15], comparable à l'estimation faite pour l'adulte (ex : 5,1 jours selon Lauer & al.)[58].

La contamination se ferait plus souvent de l'adulte à l'enfant que l'inverse: les enfants seraient peu contaminants ni entre eux, ni de l'enfant à l'adulte. La prudence s'impose néanmoins concernant les modes de transmission inter-humaine du virus.

Depuis le début de la pandémie, le traitement des formes pédiatriques de l'infection à COVID‐19 est essentiellement symptomatique.

Dans les formes graves, le traitement est basé sur les retours d'expérience obtenus chez les adultes[13] : sédation, support ventilatoire, soutien hémodynamique, gestion des abords veineux, apports nutritionnels, antibiothérapie (pour traiter le risque de surinfections), troubles de la coagulation, nursing...

Aucun médicament pédiatrique spécifique n'existe à ce jour, comme c'était le cas lors des deux pandémies de coronavirus émergents en 2003 (SARS-CoV-1) et en 2012 (MERS-CoV)[59].

En février 2020, sur la base des retours d'expérience du SRAS et du MERS notamment et d'études animales, l'efficacité et la sécurité d'un traitement antiviral par interféron ont été discutées, recommandé par les uns, et encore à confirmer chez l'enfant pour d'autres. En spray utilisé dans la bouche et le nez, l'IFN-α2b recombinant humain semble pouvoir atténuer et raccourcir les symptômes d'une infection associée (pseudomonas) de l'arbre respiratoire[60].

Les décès sont rares chez l'enfant[15].

Le traitement doit aussi tenir compte du terrain et des facteurs de risque identifiés chez l'enfant : diabète, asthme, pathologies respiratoires préexistantes, déficit immunitaire... Comme chez l'adulte, le risque d'une surinfection bactérienne (ex : pneumonie à mycoplasme, pneumocoque) ou une co-infection par un autre virus (grippe A, grippe B, RSV, virus EB) doivent être pris en considération, surtout chez un enfant immunodéprimé. Les agents de santé prenant en soins les enfants atteint de Covid-19 (confirmé et/ou suspectés), notamment en néonatalogie et en réanimation, doivent porter un équipement de protection complet (dont le masque FFP2 ou équivalent). Ils doivent pouvoir bénéficier de tests PCR afin de s'assurer qu'ils ne sont pas contaminés.

Le matériel est autant que possible à usage unique.

L'environnement architectural de l'Unité de soins doit être adapté pour interdire le moindre risque de contamination. Les jeunes patients doivent être physiquement isolés. Les nouveau-nés doivent être en chambres à pression négative ou dans des pièces dont l'air est traité par des filtres à haute efficacité, comme cela avait été précédemment recommandé pour le SARS-CoV-1 et le MERS-CoV[61].

Aucune visite n'est autorisée pour les nouveau-nés contaminés par la Covid-19 ou susceptibles de l'être[13].

En Maternité, la présence des pères est discutée, afin de limiter autant que possible le risque de transmission virale. Les visites de l'extérieur sont interdites.

L'accompagnement psychologique de l'enfant et de sa famille est essentiel.

Une fatigue persistante est fréquemment décrite au décours d'une hospitalisation. Une infection secondaire des voies respiratoires inférieures doit toujours être recherchée[15].

L'enfant récupère cliniquement le plus souvent en 1 à 2 semaines, parfois trois.

L'étude des 14 premiers cas pédiatriques identifiés en Chine (14 enfants de 6 mois à 14 ans) a montré que le temps de clairance (disparition) de l'acide nucléique du SARS-CoV-2 dans les échantillons pris par écouvillonnage nasopharyngé est très variable : chez trois enfants testés, il était de 9 jours pour deux d'entre eux, mais de 12 jours pour le troisième[62]. L'intestin continue à excréter des virus qui sont retrouvés dans les excréments, devenant une source de contamination à prendre en compte[13]. Le rôle des enfants dans la contagion ne doit donc pas être sous-estimé.

La Covid-19 est le plus souvent bénigne, mais elle peut être un peu plus marquée chez l'adolescent. Après guérison. Dans ce cas, il peut théoriquement et généralement assez vite reprendre ses activités scolaires et/ou physique

Pour rappel, selon l'OMS, les 3-4 ans devraient pratiquer 180 minutes/jour d'activité physique, et bien dormir 10 à 13 heures par 24 h ; et les 5-17 ans, devraient pratiquer au moins 60 minutes d'activité physique modérée à intense par 24 h, en veillant à ne pas passer plus de 2 heures de loisir sédentaire devant un écran, avec 9 à 11 h de sommeil de bonne qualité par 24 h[63].

Mais en période de confinement ou de quarantaine, les activités physiques, scolaires ou associatives habituelles de l'enfant sont supprimées, les terrains de jeux et parcs peuvent être fermés, et les sports collectifs sont proscrits[64].

Les enfants tendent alors à se coucher plus tard et de se lever plus tard, en passant plus de temps devant des écrans récréatifs (comme c'était le cas les jours sans école avant le confinement)[65]. Par exemple entre le 29 mars et le 3 avril 2020 (début du confinement) les Canadiens de 15 à 49 ans ont passé 66 % de temps supplémentaire à regarder la télévision et 35 % en plus à jouer aux jeux vidéo.

Dans le monde, partout où les enfants sont confinés, ils sont globalement et physiquement moins actifs (alors que déjà avant la pandémie, un enfant d'âge préscolaire sur cinq et moins de 10 % des enfants d'âge scolaire pratiquaient assez d'activités physiques selon les critères OMS[66]. Et on sait que cette activité est aussi un gage de meilleure santé.

Enfin, en hiver et partout où les enfants manquent de soleil, le risque de carence en vitamine D augmente[67]. Les troubles mentaux[68] et le risque de myopie[69] aussi. L'activité physique est aussi associée à moins d'infections respiratoires et une meilleure immunité[70]. Ce contexte peut nuire à la résilience psychomotrice du jeune enfant, et d'une manière accrue au sein de populations défavorisées et sans abri.

Quand le bébé est mis au monde, il transite par le vagin et est au moment de l'expulsion en contact très étroit avec sa mère, et avec ses fluides corporels, juste avant de pousser son premier cri, et de prendre sa première inspiration. Si la mère est porteuse du virus ou si le virus est présent dans l'environnement proche, un risque de « transmission verticale » ou environnemental existe (le virus SARS-CoV-2 n'a pas été trouvé dans le liquide amniotique ni dans le sang de cordon[71], mais il a été retrouvé dans la salive, les larmes ; il est surtout retrouvé dans les selles d'une patiente Covid-19 positive non-enceinte sur trois[72]).

Un premier cas de possible transmission verticale à l'accouchement a été décrit par des médecins en avril 2020, chez une femme atteinte de Covid-19 lors de sa grossesse, et qui présentait des prélèvements positifs (rectum et selles)[73]. L'étude de ce cas laisse penser que le nasopharynx néonatal peut être contaminé lors de l'accouchement[74].

Fin avril 2020, selon un consensus d'experts relatif à la prise en charge de la femme enceinte et du nouveau-né suspectés ou confirmés atteint de Covid-19, « il n'y a aucune preuve claire indiquant le moment optimal de l'accouchement, la sécurité de l'accouchement par voie naturelle (vaginale) ou si l'accouchement par césarienne empêche la transmission verticale au moment de l'accouchement ; par conséquent, la voie d'accouchement et le moment de l'accouchement doivent être individualisés en fonction des indications obstétricales et du statut materno-fœtal »[75].

Puis le 6 mai 2020, un article a publié des recommandations visant à limiter le risque de contamination lors de l'accouchement, par les voies naturelles, notamment « en veillant à ce que le risque de contamination par l'anus maternel et les matières fécales soit réduit pendant l'accouchement », ce qui, notent les auteurs, réduirait aussi le risque de contamination par des streptocoques B[76] et/ou le papillomavirus humain (HPV)[77] - [74]. Si la mère est suspectée d'être atteinte par la Covid-19, l'accouchement dans l'eau est à éviter. Le lavement en phase prodromique et/ou Lors de la première étape du travail peut théoriquement éviter les fuites de selles lors de la seconde phase du travail (en diminuant la charge virale à la naissance), mais les études disponibles sur des infections néonatales autres que le SARS-CoV-2 n'encouragent pas son usage systématique[78]). Des positions confortables pour la femme, mais permettant une bonne visualisation et une bonne hygiène de la zone anogénitale sont à favoriser lors de la seconde phase du travail. Avant la seconde étape du travail, et quand la tête fœtale est engagée ou après la selle, le périnée peut être nettoyé avec désinfectants standards (ex : povidone-iode à 7,5 % ou chlorhexidine à 0,05 %)[79]. En cas d'épisiotomie nécessaire en seconde phase du travail, une stratégie d'épisiotomie sélective doit viser à réduire le risque de traumatisme périnéal grave[80] - [81], dont lésions du sphincter et du rectum (l'épisiotomie médiane est à éviter pour réduire le risque qu'elle s'étende au sphincter anal qu'elle pourrait déchirer[81]. Une césarienne est à envisager si la future mère a été testée positives dans les 14 jours précédant l'accouchement (car le nouveau-né ne bénéficie généralement alors pas d'IgG maternelles dans son sérum avant la 3^e semaine suivant l'apparition des symptômes maternels[82]) ou qu'elle présente une diarrhée sévère.

La mère et son nouveau-né constituent une entité en maternité, qui justifie la mise en place de précautions spécifiques de protection contre les maladies infectieuses, quelles qu'elles soient. Même si les formes néonatales de l'infection à Covid-19 sont peu fréquentes, et les décès très rares, la communauté médicale pédiatrique est sur le « pied de guerre » dans tous les pays touchés par la pandémie.

Une situation particulière est celle des nouveau-nés non-infectés à la naissance, mais qui ont pu in utero souffrir d'une hypoxémie si leur mère était alors infectée par la Covid-19. L'infection respiratoire de type SARS-CoV-2 a les mêmes conséquences chez la femme enceinte que chez la femme non-enceinte[83]. Une forme sévère de la maladie peut induire une asphyxie intra-utérine, un accouchement prématuré et une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine, dont des détresses respiratoires gérées quotidiennement par tous les spécialistes en néonatalogie[17]. De manière rétrospective, les observations ont montré que les personnes nées de femmes enceintes lors de la grippe espagnole ont présenté des risques spécifiques. Ces nouveau-nés (prématurés notamment) doivent donc être identifiés pour leur vulnérabilité et bénéficier d'un suivi ultérieur attentif dans le cadre des dispositifs de suivi des nouveau-nés à risque d'anomalie du développement[17].

Les retours d'expérience (chinois dans un premier temps) montrent que les enfants à risque sont par ordre croissant :

• les enfants ayant eu des contacts avec des cas graves de Covid-19 (la contagion des jeunes enfants se fait généralement via des proches, parents, fratrie, nourrice ou grands-parents) ;
• les enfants présentant des co-morbidités : cardiopathies congénitales, maladies pulmonaires chroniques, pathologies du globule rouge, malnutrition grave, déficience immunitaire, traitements immunosuppresseurs...) ;
• les enfants obèses : l'obésité dégrade la réponse immunitaire anti-virale[90] ; elle est pro-inflammatoire, affecte les fonctions cardiovasculaires et induit le diabète et le stress oxydatif, qui sont de mauvais pronostic pour les formes sévères de la Covid-19[91]. Quand la vague pandémique a touché les États-Unis, l'hôpital Johns Hopkins fin mars 2020 a constaté que les obèses semblaient sur-représentés parmi les enfants admis pour Covid-19 en unité de soins intensifs[92] ; et un constat similaire a été fait ailleurs dans le pays[92] (rappel : les États-Unis comptent l'un des taux d'obèses les plus élevés au monde (40 % de la population est en surcharge pondérale, à comparer à 6,2 % en Chine, 20 % en Italie et 24 % en Espagne)[93]. Des éditorialistes avaient déjà alerté sur le fait que l'obésité est un facteur de risque à ne pas sous-estimer de Covid-19[94], et une étude prépubliée le 11 avril 2020, basée sur 4103 patients traités à New York, concluait que les obèses risquaient plus de contracter le SARS-CoV-2, y compris chez les enfants[95], mais c'est fin avril 2020 que, pour la première fois, une corrélation (concept différent de celui de « cause ») est clairement démontrée à l'échelle d'un pays entre l'indice de masse corporelle (IMC) et l'âge chez les malades admis en unité de soins intensifs pour Covid-19 dans 6 grands hôpitaux universitaires[96]. Sur 265 patients (masculins à 58 %), une corrélation inverse significative a été montrée entre l'âge et l'IMC : aux États-Unis, plus l'enfant hospitalisé pour COVID-19 est jeune, plus il est susceptible d'être obèse, quel que soit son sexe. L'IMC médian était de 29,3 kg/m2, seuls 25 % des patients ayant un IMC de moins de 26 kg/m2, et 25 % dépassant 34,7 kg/m2.
  En outre, l'assistance respiratoire est plus difficile chez l'enfant obèse (moindre excursion du diaphragme)[92] ;
• les enfants présentant l'un des critères suivants[43] :

1. dyspnée : fréquence respiratoire (en veillant à la distinguer des effets de la fièvre ou de pleurs) supérieure à 50 battements/min pour les 2 à 12 mois; supérieure à 40 pour les 1 à 5 ans, supérieure à 30 pour les plus de 5 ans[43] ;
2. fièvre : si elle reste élevée au-delà de 38,5 °C durant 3 à 5 jours[43] ;
3. troubles de la conscience, léthargie, troubles de la vigilance et du comportement[43] ;
4. index augmenté (sans autres explications) pour les enzymes myocardiques, les enzymes hépatiques et la LDH lactate déshydrogénase[43] ;
5. acidose métabolique (sans autre explication)[43] ;
6. imagerie thoracique anormale : infiltrat bilatéral ou multi-lobaire, épanchement pleural, progression rapide de la maladie dans un court laps de temps[43] ;
7. âge inférieur à 3 mois[43] ;
8. complications extra-pulmonaires[43] ;
9. co-infection avec d'autres virus et/ou bactéries[43].

Les jeunes enfants bavent facilement et portent de nombreux objets à la bouche. Ils ne prennent pas de précaution pour tousser ou éternuer. Ils génèrent de nombreux « fomites » (objet porteurs de virus infectieux). Le nettoyage de leurs habits, chaussures, objets quotidiens et lieux de vie (crèches notamment) doit être méticuleux.

Un enfant apparemment guéri, totalement asymptomatique, continue parfois à excréter le virus via les fèces durant une ou deux semaines[13], ce qui implique une gestion adéquate des couches sales, du pot, des éléments de toilette, des biberons, bavoirs, doudous, etc. des petits enfants et nourrissons, sans les exposer à des désinfectants toxiques ni à leurs résidus (alcool, javel...).

Par précaution, si l'enfant est malade, ou si un membre de la famille ou un proche l'est ou l'a été dans le mois précédent, les mesures d'isolement ou de quarantaine doivent être parfaitement respectées, la promiscuité avec les animaux dont les chiens et surtout les chats (expérimentalement, les chats développent le virus, l'excrètent et peuvent infecter d'autres chats sans contacts directs) sont aussi à éviter.

Le pédiatre, les parents, la fratrie, la nourrice ou nounou, etc. doivent prendre les précautions nécessaires (hygiène des mains, mesures barrières...).

D'éventuels soins chirurgicaux ou soins dentaires durant la convalescence ou dans les semaines qui suivent nécessitent aussi des précautions particulières[97]

L'infection à Covid-19 chez le nourrisson ou le jeune enfant est source d'un stress psychologique souvent important chez les parents et dans la famille proche, de même que pour les équipes médicales surchargées et surmenées en cas de pandémie[13]. Un soutien psychologique adéquat est souhaitable, voire crucial, pour une gestion optimale et la résolution de la pandémie[13]. Dans les pays sous-équipés et les régions isolées, des conseils et des guides clairs et illustrés devraient être distribués.

Les enfants contribuent à propager la pandémie, avec un taux d'attaque qui est en mai 2020 encore très discuté.

Les premières études laissaient penser qu'ils développent moins souvent la maladie que les adultes[98], mais l'une a été rétractée[99] et il semble que le taux d'enfants asymptomatiquement porteurs du virus ait été en réalité, durant plusieurs mois, très sous-estimé[100].

La contagiosité des enfants de moins de 10 ans pourrait avoir été sous-estimée[100] pour deux raisons :

• les enfants sont plus souvent asymptomatiques[100] ;
• les enfants présentent une excrétion virale prolongée après les 14 jours d'isolement promus depuis janvier 2020 comme suffisants : le virus est ainsi parfois encore présent dans les sécrétions bucco-nasales. Ainsi, dans une publication récente, un nourrisson de 6 mois avait été adressé à l'hôpital car sa mère puis son père avaient été diagnostiqués atteint de Covid-19. Ce bébé était asymptomatique : pas de fièvre ni tachypnée, poumons clairs à l'auscultation, pas de problème de saturation en oxygène, état respiratoire stable, pas de radiographie thoracique. Il a pourtant été identifié comme porteur du virus, et son mucus nasopharyngé était encore positif 16 jours après son admission.
  Par ailleurs, le virus est souvent encore expulsé dans les selles bien après sa disparition des échantillons d'écouvillonages nasopharyngés : le SARS-CoV-2 est détecté dans les excréments 8 à 20 jours plus tard que dans la sphère ORL : cet écart n'a pas été constaté chez les adultes[101].
  Fin février 2020 à Singapour, une équipe de pédiatres hospitaliers et d'infectiologues a alerté la communauté médicale sur le rôle des nourrissons et des jeunes enfants asymptomatiques ou peu symptomatiques dans la transmission du virus, considérant qu'ils « peuvent jouer un rôle important dans la transmission interhumaine au sein de leur communauté ». Cette problématique doit être prise en compte dans la gestion, la fermeture et la réouverture des crèches et des écoles[8].

Le 11 avril 2020, une étude de Santé publique France sur le « cluster de Contamine-Montjoie », l'un des premiers foyers Covid-19 en France, rend compte du suivi de 172 individus ayant côtoyé un enfant de 9 ans co-infecté par trois virus : le SARS-CoV-2, le picornavirus et le virus influenza H1N1[102]. Cet enfant était pauci-symptomatique et sa charge virale était faible. 40 % des 172 individus qui l'ont côtoyé ont développé des symptômes, mais les tests étaient tous négatifs, alors que du picornavirus et de l'influenza A a été identifié chez eux. Deux limites de cette étude sont qu'elle ne portait que sur un seul enfant-source et qu'on ne connaît pas le degré de proximité qu'a eu cet enfant avec les 172 personnes-contact identifiées (qui pour beaucoup étaient des élèves et professeurs de ski). Les auteurs suggèrent que les enfants transmettent peu le SARS-Cov2, et en tout cas moins que les autres virus respiratoires[102]. Selon l'auteur principal : « il est possible que les enfants, parce qu'ils ne présentent pas beaucoup de symptômes et qu'ils ont une charge virale faible, transmettent peu ce nouveau coronavirus »[103].

En Islande, pays à avoir testé précocement la plus grande part de sa population (10 %), les enfants de moins de 10 ans ont deux fois moins de tests positifs que les personnes plus âgées (6,7 % contre 13,7 %), avec une différence encore plus forte chez les individus sans symptômes ou avec des symptômes bénins : dans ce groupe, aucun enfant de moins de 10 ans n’a été testé positif (sur 800 testés) contre 0,8 % des 10 ans et plus[104].

Toutefois le 27 avril 2020, une nouvelle étude rétrospective, publiée par 22 épidémiologistes chinois et américains, a porté sur la transmission du virus entre 391 sujets et 1 286 proches de ces derniers à Shenzhen (Chine) dans la période du 14 janvier au 12 février 2020[100]. C'est la première étude basée sur un aussi large ensemble de données primaires concernant des cas et des contacts étroits (presque tous confirmés par tests RT-PCR)[100]. Cette étude constate que les enfants ont autant de risques que les adultes d'être infectés. En outre, « le taux d'attaque ne différait pas significativement selon l'âge, avec en moyenne 7 % des contacts étroits infectés, environ 80 % de ces contacts présentant des symptômes et 3 % des sujets infectés manifestant une maladie grave lors de l'évaluation initiale »[100].

Ce taux d'attaque était à peu près identique chez l'enfant de moins de 10 ans et chez l'adulte. Plus précisément, selon cette estimation rétrospective : 7,4 % des contacts étroits des enfants infectés ont été infectés à leur tour, et 6,6 % des contacts étroits des adultes malades l'ont été[100]. Les chaînes de contagion par les enfants ont été les plus discrètes car ces enfants étaient le plus souvent asymptomatiques ou pauci-symptomatiques (avec peu de symptômes, par exemple avec les symptômes d'un rhume). Les auteurs concluent que « les enfants courent un risque d'infection similaire à la population générale, bien que moins susceptibles de présenter des symptômes graves ; ils doivent donc être pris en compte dans les analyses de transmission et de contrôle »[100]. Ces épidémiologistes estiment apporter ici « une preuve-clé en faveur de l'établissement rétrospectif des contacts, soulignant que les enfants pourraient être une cible importante pour les interventions visant à réduire la transmission, même s'ils ne tombent pas malades »[100].

Une autre étude (Science, 29 avril 2020) est basée sur les données du Hunan où des personnes ayant été en contact avec des malades ont été retrouvées et testées ; parmi ces contacts, pour chaque enfant infecté de moins de 15 ans, près de 3 personnes étaient infectées entre 20 et 64 ans[105]. Mais les différences sont moins concluantes à partir de 15 ans (les adolescents semblent alors aussi sensibles que les adultes à l'infection)[105].

Réouverture des crèches et écoles Selon deux prépublications, les enfants ayant des symptômes de la Covid-19 peuvent présenter des taux d'ARN viral aussi élevés que ceux d'adultes « Sur la base de ces résultats, nous devons mettre en garde contre une réouverture illimitée des écoles et des jardins d'enfants dans la situation actuelle[30]. Les enfants peuvent être aussi contagieux que les adultes », alertent les auteurs d'une de ces deux études (anglo-allemande, dirigée par Christian Drosten, virologue à l'hôpital Charité de Berlin)[106]. Mais on ignore encore si un taux élevé d'ARN viral est ou non un bon indicateur du degré de contagiosité d'une personne, commente l'épidémiologiste Harish Nair (Université d'Édimbourg, Royaume-Uni)[30]. Dans une prépublication du 12 mai 2020, 5 chercheurs de l'INSERM ont alerté, pour le cas particulier de la région parisienne, sur l'importance des précautions à prendre pour l'ouverture des écoles[107].

Dans le monde, un grand nombre d'enfants (et de familles) ont vu leur vie profondément bouleversée par la pandémie de Covid-19. Des enfants ont été placés en isolement-quarantaine à l'hôpital, d'autres ont perdu des parents ou des proches, des parents ont perdu leur emploi ou tout ou partie de leurs revenus. Avec les fermetures de crèches et d'écoles, et le confinement des parents à domicile, des centaines de millions d'enfants dans le monde ont connu de grandes perturbations affectives et relationnelles.

Un accompagnement psychologique est souhaitable pour tous les enfants[108], et plus spécifiquement pour les jeunes enfants qui présentent des troubles du comportement et de la communication.

Ce phénomène n'est pas inédit. Des quarantaines ont été mises en place assez récemment à la suite du SRAS en 2003 (des villes chinoises et canadiennes s'étaient placées en quarantaine) et des fermetures d'école ont été pratiquées en Afrique de l'ouest en zones de foyers épidémiques d'Ebola en 2014[109]. À certains égards, certaines situations de confinement évoquent celles d'enfants vivant dans des camps de réfugiés. Mais l'ampleur du phénomène Covid-19 en 2020 est inédite. Par ailleurs, notre monde globalisé permet aujourd'hui à une grande partie de la population planétaire confinée d'avoir accès au téléphone et à l'internet, ce qui permet une communication nouvelle et assure une réponse aux besoins vitaux plus facilement qu'en situation de post-cyclone, d'inondation, de tremblement de terre ou de tsunami par exemple.

Chaque enfant est un cas particulier. Il est plus ou moins adaptable, résilient ou vulnérable dans un tel contexte, en fonction de son âge, de son environnement et de son histoire personnelle. Cette vulnérabilité est parfois majorée par des violences familiales et sociales. L'évolution encore imprévisible de la pandémie et la manière dont les médias en rendent compte interagissent avec la situation factuelle de l'enfant. Les conséquences en sont déjà connues : la dépression, l'anxiété, les insomnies ou la toxicomanie chez les plus âgés. Et des états de stress post-traumatique sont attendus[110] - [111].

Plusieurs centaines d'études ont dans le monde commencé à mesurer les effets de la pandémie de Covid-19 sur l'enfant. Elles ont souvent utilisé et adapté des méthodes proches de celles qui avaient été conçues pour évaluer les conséquences de situations de catastrophes naturelles ou technologiques, mais en s'appuyant aujourd'hui sur l'internet ou sur des applications téléphoniques malgré le biais lié à la possibilité ou non pour les sondés d'un accès à ces moyens de communication et à la maîtrise de la lecture[111].

Un travail préliminaire (à confirmer par d'autres études plus rigoureuses) a étudié en Italie les effets psychologiques de l'isolement des enfants dans le contexte de la pandémie de Covid-19. Les données ont été acquises lors du premier mois de la pandémie par un sondage en ligne auprès de 5989 parents d'enfants de 4 à 10 ans[111]. Selon les auteurs, plus de 90 % des enfants de cette classe d'âge semblaient s'adapter aux restrictions, mais avec des changements émotionnels et comportementaux, et un stress sous-jacent était perceptible pour au moins la moitié d'entre eux[111].

Des signes de stress étaient notamment exprimés par les petits (4 à 6 ans) pour lesquels un phénomène de régression est fréquent (recul du vocabulaire chez 5,48 % des 4-10 ans, surtout chez les 4-6 ans (20,73 % des cas avaient 4 ans, 14,33 % avaient 5 ans, et 15,55 % avaient 6 ans). Les jeunes enfants demandaient pendant la nuit davantage de proximité physique avec leurs parents : 28,59 % de 920 enfants de 4 ans, qui avaient récemment appris à dormir seuls, ont demandé à dormir dans le lit de leurs parents (ce qui est un probable facteur de risque de contamination). Selon le questionnaire, 25,47 % des 746 enfants âgés de 10 ans l'avaient demandé au moins une fois dans la semaine précédent l'enquête. De nombreux enfants ont manifesté des troubles de l'endormissement, un sommeil agité et des réveils dans la nuit. Des énurésies apparaissent chez 2,84 % des enfants, surtout vers l'âge de 4 ans (29,41 % des cas), 5 ans (25,29 %) et 6 ans (15,29 %)[111]. Une irritabilité accrue (notamment face aux règlements) est notée chez la moitié des enfants ; elle est plus manifeste chez les 4 à 6 ans (4 ans (18,31 %), 5 ans (16,16 %) et 6 ans (14,66 %), puis diminuant avec l'âge[111].

À tous les âges, les enfants qui savent parler sont plus nombreux à exprimer des craintes nouvelles pour eux (près de 20 % des enfants)[111]. Le tiers des enfants et pré-adolescents se montre nerveux quand on leur parle de pandémie ou du virus à la maison ou à la télévision, ou encore face aux restrictions, en particulier vers l'âge de 8 ans (17,01 %) et 9 ans (17,40 %). Mais le tiers des enfants apparaît plus calme. La moitié se montre plus réfléchie (près de 50 % semblaient plus sages et réfléchis, surtout chez les 8-9 ans). S'ils semblent presque tous s'adapter aux restrictions imposées, c'est souvent avec une apathie pour les études à la maison ou pour des activités qu'ils appréciaient avant la pandémie, avec une tendance plus marquée à 8-9 ans (16,42 %)[111].

Les comportements adaptatifs ne sont pas toujours des signes de résilience. Ils peuvent parfois masquer une frustration, une anxiété, un mal-être psychologique ou des symptômes dépressifs[112] probablement liés à des phases d’irritabilité ou au contraire d'apathie[111].

Ces premières observations confirment que le degré de détresse psychologique est étroitement lié aux facteurs individuels de risque familiaux et sociaux qui préexistaient à la crise[113], autant et souvent davantage qu'aux stimuli angoissants conjoncturels. Ces symptômes psychologiques sont souvent transitoires mais surviennent de manière aigue[113] - [114]. La manière dont les parents et la fratrie réagissent à la pandémie influence considérablement les capacités de résilience de l'enfant face à l'adversité. Sprang et Silman (2013) qui étudient les réponses psychosociales des enfants et des parents aux pandémies notent que les scores moyens de PSTD sont quatre fois plus hauts chez les enfants en quarantaine par rapport aux autres[115]. Des études précédentes (post-tsunami par exemple) ont montré que les réactions des parents aux PSTD prédisent assez bien les réactions aux PSTD de leurs propres enfants[111].

Enfin, la communauté pédiatrique a alerté les pouvoirs publics sur le risque de "dégâts collatéraux" de cette épidémie du nouveau coronavirus. Dans un contexte de confinement généralisé et de bouleversement des organisations médicales et sanitaires (gestion de la crise épidémique dans les hôpitaux, réduction des déplacements pour les professionnels de santé et les familles…), les consultations médicales ont fortement diminué, avec le risque d'un retard dans le réalisation du calendrier vaccinal, dans le diagnostic de pathologies aigües (appendicite, torsion des testicules…) ou intercurrentes (diabète, cancer), ou encore d'inadaptation des traitements en cours pour ces pathologies souvent chroniques. En médecine néonatale, les nouveau-nés les plus vulnérables et leur famille doivent bénéficier d'un accompagnement d'autant plus attentif que les conditions ne sont pas toujours réunies pour une guidance dans de bonnes conditions (kinésithérapie, psychomotricité…) après le retour à domicile.

À partir des observations pédiatriques en Chine et en Italie, un consensus médical international commence à être élaboré, en ce qui concerne les différents aspects de l'infection à Covid-19 chez l'enfant.

Ces éléments de consensus imposent cependant une grande prudence.

D'une part, les connaissances sur la Covid-19 sont largement incertaines et exigent une grande humilité de la part de la communauté scientifique internationale avant de pouvoir exprimer des préconisations médicales et sociétales. D'autre part, les cohortes d'enfants suivis dans le monde sont encore limitées, en particulier celles qui observent les formes graves du Covid-19. Par ailleurs, les situations cliniques doivent tenir compte de l'environnement humain (génétique), matériel (accès aux soins) et culturel (expériences des pandémies). L'exemple de la Chine et de l'Italie, les deux premiers pays qui ont subi de manière dramatique la pandémie, est en ce sens éloquent. Ainsi, la pyramide des âges de ces deux pays est caractérisée par un faible nombre d'enfants (et par un sex-ratio déséquilibré en faveur des garçons en Chine, pouvant expliquer le nombre plus important de garçons contaminés que de fillettes). Par ailleurs, certains se sont interrogés sur les récepteurs du virus (protéines de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, dite « ACE‐2 » qui était aussi le récepteur du SARS-CoV-1) dont le nombre serait dans la population asiatique significativement plus élevé qu'au sein des populations européennes et américaines. Cet ACE‐2 serait aussi plus présent chez les hommes que chez les femmes, ce qui pourrait aussi expliquer une incidence ou une sévérité du Covid-19 plus marquée chez les hommes et en Asie[116] - [117]. Chez l'enfant, ces hypothèses attendent une confirmation dans les autres pays affectés par la pandémie.

Dès le début de l'épidémie, plusieurs auteurs ont invité à la prudence quant à l'hypothèse selon laquelle les enfants seraient systématiquement à l'abri des formes graves de la maladie. Ils basaient cette prudence sur le fait que, dans un passé proche lors du SRAS (2003)[118] - [119] - [120] puis lors du MERS (2012), certains cas pédiatriques avaient abouti à la mort de l'enfant après un syndrome de détresse respiratoire aiguë, une insuffisance respiratoire et une défaillance multiviscérale[121] - [122] - [123]. Sur cette base, en Chine, un plan d'urgence a été demandé par des experts pour les unités de soins intensifs néonatals, plan « principalement axé sur les critères de diagnostic et de sortie, le traitement, la prévention et les stratégies de contrôle ».

Les premiers consensus médicaux[124], guides de diagnostic et recommandations pédiatriques ont donc été publiés en Chine[125]. Ils seront mis à jour au fur et à mesure de l'avancée des connaissances. Ils devront tenir compte des spécificités propres à chaque pays touché par la pandémie de Covid-19.

En France, les réseaux de santé périnatale ont activé des cellules de veille dans toutes les régions afin d'améliorer le recueil des données Covid chez la mère et le nouveau-né, élaborer des recommandations en tenant compte des préconisations émises par les sociétés savantes (Société Française de Néonatologie, Collège national des gynécologues et obstétriciens français…) et les Instituts de recherche (INSERM…), harmoniser les protocoles de détection, de suivi et de traitement des infections, soutenir les travaux en recherche clinique et accompagner les professionnels de santé pendant la pandémie et au-delà.

Dans les domaines de la recherche, une quinzaine d'études ont débuté en France autour des enfants ; recueil de données, enquêtes observationnelles… Le réseau national de recherche clinique pédiatrique Pedstart a mis en place une task-force pour regrouper l'ensemble des données sur les enfants contaminés par le virus SARS-CoV-2. La cohorte French Covid-19 initialement menée auprès d'adultes comporte désormais un volet pédiatrique pour analyser les caractéristiques cliniques de la maladie, les traitements et les tests biologiques mis sur le marché. Le groupe de pathologies infectieuses pédiatriques a créé une cohorte de suivi "Pandor" pour les enfants Covid.