Épanchement pleural

Un épanchement pleural peut se former :

• en cas d'inflammation, qu'elle soit d'origine infectieuse (principalement bactérienne[2], rarement viral[3] - [4]), néoplasie[5] (de la plèvre ou du poumon) ou systémique : lupus[6] - [7], polyarthrite rhumatoïde[8]…
• en cas d'insuffisance cardiaque[9] - [10] (en continuité de la surcharge parenchymateuse) ;
• lors de la présence de liquide intra-abdominal, par exemple chez les patients cirrhotiques avec ascite[11] ou lors de pancréatite[12] - [13].

Le liquide contenu dans cet espace peut être de différentes natures : transsudat, liquide proche du liquide extracellulaire ou exsudat, liquide riche en cellule et en protéine. L'exsudat peut être sous-divisé en plusieurs catégories telles que exsudat hémorragique, chyleux ou purulent.

La cause la plus fréquente reste l'insuffisance cardiaque, la deuxième étant les cancers[14].

La détection la plus précoce possible d'un épanchement pleural permet de réduire la mortalité associée notamment lorsqu'il est associé à une pneumonie[1].

Les symptômes liés à l’épanchement pleural sont vagues et peu spécifiques. Les plus fréquents sont la douleur thoracique et la dyspnée[15] - [16]. Les autres symptômes suspects sont une intolérance progressive à l'effort ou une fatigue. La tolérance de l'épanchement dépend de son volume, mais aussi de la vitesse de formation et de l'état pulmonaire sous-jacent[17].

Le diagnostic clinique, sans moyen radiologique, d'un épanchement pleural est difficile. De nombreux signes existent mais leur sensibilité et leur spécificité sont mauvaises.

On peut citer l'inspection visuelle mettant en évidence une diminution des mouvements d'un hémithorax[18], ou une concavité des espaces intercostaux, la percussion des bases pleurales révélant une matité[18] - [19] ou la percussion auscultatoire réalisée en plaçant le stéthoscope au-dessous de la dernière côte et en percutant la plage pulmonaire[18] - [19] - [20]. L'ensemble de ces signes sont observateur-dépendants, leur fiabilité est médiocre[21].

Le meilleur signe clinique est probablement le fremitus (en)[21]. Il est réalisé le patient assis. Les mains de l'observateur sont placées en regard des bases pulmonaires de part et d'autre de la colonne. Le patient prononce un son de basse fréquence, par exemple « trente-trois ». Le liquide conduisant mal les sons de basses fréquences contrairement à l'air, l'observateur ressent une différence de vibrations entre le côté avec épanchement pleural et le côté sain. La sensibilité est d'environ 80 % pour une spécificité de 85 %[18] - [21] (rapport de vraisemblance positive 5.7, rapport de vraisemblance négative 0.2).

Le plus mauvais des signes en termes de sensibilité est l'auscultation pulmonaire. Le liquide diminuant la transmission des bruits de la respiration (murmure respiratoire), ceux-ci sont assourdis au niveau de l'épanchement et augmentés au-dessus, en liaison avec des phénomènes de condensation du poumon. La sensibilité de ce signe se situe entre 40 % et 80 %[21].

La classification s’opère après une ponction de l’épanchement diagnostique (ponction d'une petite quantité de liquide afin de réaliser des analyses sur sa composition) ou soustractive (ponction d'une « grande » quantité de liquide afin de soulager le patient des symptômes dont il souffre). L'analyse du liquide pleural permet à la fois d'affiner la suspicion diagnostique et d'orienter le pronostic. Les analyses suivantes devraient être réalisées sur le liquide ponctionné :

• "Analyse chimique "
  • Protéine total (permet de distinguer entre un exsudat et un transsudat[22])
  • LDH (permet de distinguer entre un exsudat et un transsudat[22])
  • pH du liquide (une acidose pleural (pH<7.30) signe en général l'empyème[23])
  • Glucose (un glucose inférieur à 600mg/dl ou inférieur à 50 % de la valeur du glucose plasmatique signe dans le cadre d'un épanchement para-pneumonique un possible épanchement "compliqué"[24])
  • Amylase (augmente en cas de rupture œsophagienne et de pancréatite[25], norme < 220U/l)
  • Amine déaminase (ADA) (augmente la suspicion d’épanchement para-tuberculeux. avec un cutt-off de 42U/l, sensibilité de 88 %, spécificité de 63 %[26])
• "Analyse biologique"
  • Coloration de Gram (recherche de bactéries)
  • Culture bactériologique
  • Hémoculture sur le liquide pleural (en cas de supiscion d'émpyème augmente la sensibilité pour trouver le germe de manière significative (14 % de culture positive contre 24 % d'hémoculture positive dans une étude de 2015)[27])
• Répartition cellulaire

Cliniquement le diagnostic d'épanchement pleural est difficile à réaliser tant les symptômes sont peu spécifiques[16] et les signes à l'examen clinique peu sensibles (environ 80 % pour le fremitus) et peu spécifiques[21]. L'utilisation d’examens para-cliniques est nécessaire à la fois pour confirmer ou poser le diagnostic mais également pour trouver une cause.

Le traitement de la cause est, dans tous les cas, essentiel (traitement d'une insuffisance cardiaque, d'une maladie infectieuse).

Un épanchement modéré, sans conséquence, peut être respecté. Si le patient est gêné, une évacuation de son épanchement peut être proposé, soit par ponction pleurale, soit par mise en place d'un cathéter laissé en place quelque temps. Si le liquide pleural est épais (dans le cas d'un hémothorax par exemple), son évacuation peut nécessiter la mise en place d'un drain.

Si l'épanchement est récidivant, une intervention plus poussée peut être discutée : talcage[35] (ou pleurodèse) de la plèvre permettant d'assécher cette dernière et de constituer une cicatrice qui va accoler les deux feuillets ou implantation d'un dispositif permettant le retrait du liquide de manière itérative, sans nouvelle ponction (« cathéter tunellisé »). ces deux techniques sont équivalentes en termes de résultat pour le confort du patient[36].