Ascite

Les signes dépendent de l'abondance de l'épanchement, ainsi on décrit l'épanchement de petite abondance qui est peu symptomatique, et les épanchements de moyenne et de grande abondance qui sont cliniquement symptomatiques.

• Signes généraux : il existe une prise de poids lors d'une ascite du fait de la rétention d'eau intraabdominale.
• Inspection : lorsque l'épanchement est très important, l'abdomen est distendu (peau lisse, tendue, sans relief) ; dans certains cas, on peut même observer l'extériorisation d'une hernie ombilicale.
• Percussion : lorsque l'épanchement est peu important, il est mobilisable, on observe une matité déclive caractérisée par une matité au niveau des flancs et un tympanisme au milieu de l'abdomen ; la matité varie avec la position du sujet.
• Palpation : elle permet parfois d'observer le signe du glaçon au niveau du foie et le signe du flot.

• fièvre en faveur d'une infection
• altération de l'état général avec fatigue chronique, perte de poids
• signes d'hypertension portale en faveur d'une cirrhose
• adénopathies en faveur d'une infection ou d'un cancer
• signes d'insuffisance cardiaque, dyspnée et intolérance à l'effort en faveur d'une cause cardiaque
• troubles psychiques en faveur d'une encéphalopathie hépatique ou d'une infection
• astérixis en faveur d'une encéphalopathie hépatique

Ascite vue en échographie (en noir, ou hypoéchogène, chez une personne avec un cancer ; derrière, en blanc ou plus échogène, on retrouve les anses digestives).

• Échographie abdominale : très sensible pour détecter les épanchements liquidiens, elle permet d'observer une lame d'ascite, notamment au niveau des flancs, de l'espace interhépatorénal (de Morrison) et du cul-de-sac de Douglas.

• Ponction : elle a pour but le diagnostic de la cause de l'ascite ainsi que son évacuation. Le prélèvement subit plusieurs analyses :
  • Taux de protéines. Le gradient (différence) d'albumine entre le sérum et l'ascite (en anglais Serum-ascites albumin gradient, SAAG) permet probablement une meilleure analyse que les plus vieilles mesures (exsudat ou transudat) pour retrouver la cause d'une ascite[6]. Un gradient élevé (> 11 g/L) oriente vers une ascite causée par une hypertension portale. Un gradient bas (< 11 g/L) oriente vers une ascite qui n'est pas causée par une hypertension portale.

• • Dosage de l'amylase pancréatique,
  • Cytologie : présence de cellules, taux de globules blancs, recherches de cellules cancéreuses,
  • Bactériologie : examen direct après coloration de Gram puis mise en culture.
• Laparoscopie ou cœlioscopie (rarement utile) : inspection complète par un chirurgien sous anesthésie générale de la cavité péritonéale pour chercher la cause de l'ascite.

• Hypertension portale (la plus fréquente) : un obstacle sur la veine porte (qui draine le sang digestif au foie) entraîne une modification du flux sanguin et, par des mécanismes de variations de pressions (oncotique et interstitielle), l'ascite ; dans la cirrhose hépatique, le bloc portal induit une hyper pression veineuse des territoires splanchniques et de manière concomitante un excès de substances vasodilatatrices (NO notamment). Cet excès de substances vasodilatatrices va par la suite induire une diminution relative de la pression de perfusion rénale et donc une activation du système rénine angiotensine. Cette activation du SRA va entraîner une réabsorption accrue de sodium et donc d'eau pour entraîner l'état d'hyperhydratation extracellulaire de la cirrhose ascitique.
• Cirrhose alcoolique (albuminémie inférieure à 25 g/L) ;
• Thromboses vasculaires localisées aux veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari) ;
• Causes cardiaques : insuffisance cardiaque droite, péricardite constrictive, sténose de l'artère pulmonaire ;
• Entéropathies exsudatives ou dénutrition (kwashiorkor).

• Hypoalbuminémies des syndromes néphrotiques ;
• Maladies péritonéales :
  • Carcinose péritonéale : étiologie principale 1/2, qui en l'absence de cancer antérieur peut indiquer :
    • un cancer de l'ovaire ;
    • un cancer du tube digestif.
  • Tuberculose péritonéale : étiologie principale 2/2 ;
  • Mésothélium péritonéal : étiologie secondaire ;
  • Cancer du pancréas ;
  • Cancer de l'œsophage.
• Angio-œdème héréditaire[7].

• Pancréatites chroniques (on retrouve un taux élevé d'amylase dans le liquide d'ascite) ;
• Syndrome d'hyperstimulation ovarienne et syndrome Demons-Meigs ;
• Vascularite ;
• Hypothyroïdie ;
• dialyse péritonéale ;
• stade évolutif sévère de maladies auto-immunes induisant des candémies systémiques[8] par neutropénie, l'ascite est le dernier stade avant le choc septique, alors l'infection est auto-générée par le système digestif et les candida en surnombre.