Dialyse péritonéale

En 1877, l’Allemand G. Wegner[1] a démontré pour la première fois, sur des animaux, la capacité d’éliminer l’eau en utilisant une solution de sucre introduite dans le péritoine. George Ganter[2] en 1923, en Allemagne, a démontré pour la première fois que l'introduction répétée d’une solution physiologique de chlorure de sodium (NaCl) dans le péritoine améliorait les symptômes cliniques d’urémie et diminuait le niveau d’urée dans le sang de cobayes et de lapins de laboratoire rendus insuffisants rénaux. C'est l'invention par Tenckhoff[3] du cathéter en silicone souple qui porte encore son nom, implanté à demeure, qui a permis le développement initial chronique chez les patients.

Les premières prescriptions de dialyse péritonéale en France datent des années 1940[4]

Ce traitement concerne 120 000 patients par an dans le monde, soit 14 % de la population des personnes dialysées[5].

La dialyse péritonéale est indiquée principalement dans le cadre du traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale. Elle peut aussi être indiquée dans le cadre du traitement de l'insuffisance cardiaque et de l'hypertension réfractaire[6] - [7] aux traitements médicamenteux.

Dans le cas d'un patient présentant une insuffisance rénale chronique, les trois fonctions majeures du rein (maintien de l'équilibre hydroélectrolytique - composante importante de l'homéostasie - influençant par ailleurs la régulation de la pression artérielle, élimination des déchets du métabolisme de l'organisme, et rôle de glande endocrine) ne sont plus assurées de façon suffisante. Le procédé de dialyse péritonéale permet, tout comme le procédé d'hémodialyse, de pallier le dysfonctionnement des deux premières fonctions.

À l'inverse du procédé d'hémodialyse qui utilise un appareillage de circulation extra-corporelle, l'épuration sanguine par dialyse péritonéale s'effectue à l'intérieur de l'organisme, au sein de la cavité péritonéale.

La dialyse péritonéale s'effectuant au sein du péritoine, une mauvaise qualité de la cavité abdominale, notamment induite par des antécédents de chirurgie abdominale, contre-indique le procédé. La chirurgie provoquant des cicatrices internes, l'insertion d'un liquide au sein de la cavité risque de les fragiliser et de les compliquer en éventrations. Par ailleurs, d'éventuelles adhérences, résultant d'un geste opératoire et provoquant un cloisonnement de la cavité péritonéale, empêcheraient la bonne répartition du liquide au sein de la cavité.

Les antécédents médicaux tels que les hernies abdominales ou les diverticuloses coliques risquent de se compliquer au contact du liquide, soit en éventration ou fistule, soit de manière inflammatoire (diverticulite) sans que la diverticulose soit une contre indication ou un facteur de risque en dehors de diverticulite[8]. Par ailleurs, l'insertion du liquide dans la cavité abdominale augmentant de fait son volume, l'insuffisance respiratoire sévère contre-indique mécaniquement le procédé par restriction du volume de la cage thoracique. Un état de dénutrition ou de cachexie est une contre-indication relative, le dialysat absorbant abondamment les protéines nécessaires à l'organisme, dès lors déjà insuffisamment présentes dans le cas de ces deux pathologies.

Mais généralement il est pratiquement toujours possible de traiter par dialyse péritonéale et la Haute Autorité de Santé en France ne reconnait que très peu de contre indication[9].

• Le dialysat est introduit dans la cavité péritonéale

Coupe sagittale du péritoine :
1 : diaphragme - 2 : foie - 3 : estomac - 4 : vessie - 5 : os pubien - 6 : vagin - 7 : pancréas - 8 : duodénum - 9 : côlon transverse - 10 : intestin grêle - 11 : utérus - 12 : rectum

La dialyse péritonéale utilise deux principes mis en action grâce à la propriété physiologique de perméabilité du péritoine : l'ultrafiltration de liquide et l'épuration des déchets par diffusion.

Le péritoine est une membrane séreuse, d'une surface de 2 m² environ, composée de deux feuillets :

• le feuillet pariétal tapissant la face interne des parois (abdomen, petit bassin, diaphragme) ;
• le feuillet viscéral entourant les organes.

L'afflux sanguin y est très important du fait du grand nombre de vaisseaux et capillaires sanguins, notamment au niveau du feuillet pariétal. La surface du réseau vasculaire représente environ 1 m². Entre les deux feuillets, se loge un espace virtuel : la cavité péritonéale.

Pour effectuer la dialyse, un liquide artificiel, le dialysat, est introduit dans la cavité péritonéale. Ce liquide sera ensuite évacué après un temps de contact déterminé.

Principe de diffusion des éléments au travers d'une membrane semi-perméable. En rouge le sang, en jaune le péritoine, en bleu le dialysat.

Dans la cavité, le dialysat est en contact direct avec les deux feuillets du péritoine. L'échange se faisant grâce à la perméabilité de la membrane, le dialysat va capter les éléments à éliminer présents dans le plasma sanguin ainsi que le surplus d'eau.

Les dialysats les plus couramment utilisés sont composés d'une solution tampon (du lactate ou du bicarbonate) à pH acide (5,2 - 5,5) ou physiologique (7,4) à laquelle sont ajoutés des électrolytes (sodium, calcium, magnésium, chlore) et un agent osmotique (du glucose ou de l'icodextrine, ce dernier ne passe pas la barrière péritonéale[10], permettant d'être plus efficace que le glucose[11] car conservant les propriétés osmostiques). Les électrolytes et l'agent osmotique jouent chacun un rôle dans le mécanisme d'échange, selon leurs propriétés physico-chimiques respectives :

• les déchets du métabolisme (tels que l'urée ou la créatinine) ou autres électrolytes en surabondance que le rein n'élimine plus ou insuffisamment via l'appareil urinaire et les urines, vont s'extraire du plasma sanguin par diffusion des éléments vers le dialysat dont les taux de concentration de ces mêmes éléments sont moindres ;
• l'excédent d'eau, que le rein élimine normalement pour la régulation du volume plasmatique, va être attiré par osmolarité ; les grosses molécules de glucose agissent comme des éponges et attirent l'eau du plasma sanguin : ce processus est nommé ultrafiltration ; le taux d'ultrafiltration varie en fonction de la concentration du dialysat en agent osmotique : plus la solution sera concentrée en agent osmotique, plus l'eau présente dans le corps sera captée par le dialysat.

La dialyse péritonéale peut être dispensée selon deux modes opératoires : la dialyse péritonéale continue ambulatoire (aussi connue sous l'acronyme DPCA) et la dialyse péritonéale automatisée (dont l'acronyme est DPA).

En France, la méthode par DPCA est plus répandue que la méthode par DPA, elle représente 70 % de la population des patients traités par dialyse péritonéale[5].

Les deux méthodes utilisent le même procédé : l'introduction d'un dialysat dans la cavité péritonéale via un cathéter (cathéter de Tenckhoff) implanté chirurgicalement au niveau du cul-de-sac de Douglas s'abouchant à la peau dans la zone ombilicale. Il peut être également mis en place de manière non chirurgicale (technique de Seldinger) mais la voie chirurgicale est préférée car permet de tunneliser l'implant et d'effectuer certains gestes pour assurer un meilleur fonctionnement (libération d'adhérences par exemple)[10]. Dans tous les cas, un délai de deux semaines entre la mise en place du cathéter et le début de la dialyse est conseillé[10] même si, parfois, ce délai peut être écourté en cas d'urgences[12].

Une fois le liquide infusé, débute la phase de stase. Pendant cette phase, les échanges ont lieu entre le plasma sanguin et le dialysat au sein de la cavité durant un laps de temps défini. À l'issue de cette période, le liquide contenant les déchets est drainé par le cathéter.

Le cycle infusion/stase/drainage peut être répété plusieurs fois en vingt quatre heures en fonction des indications médicales et des méthodes utilisées.

Les deux techniques peuvent se dérouler à l'hôpital ou au domicile de la personne. Les manipulations (qui peuvent être effectuées par la personne elle-même après un processus d'éducation thérapeutique) doivent être effectuées dans des conditions d'hygiène très strictement indiquées par le protocole de soin, en prévention du risque d'infection locale ou du péritoine (par péritonites notamment). Si la personne n'est pas autonome, elle peut être assistée d'une personne de son entourage ou bien faire appel à un infirmier à domicile.

Comme tout traitement médical, la méthode de dialyse par dialyse péritonéale présente avantages et inconvénients. Le traitement par dialyse péritonéale ayant globalement les mêmes indications que le traitement par hémodialyse, certaines caractéristiques sont déterminantes dans le choix du mode de traitement pour la personne concernée, et ce afin d'obtenir la meilleure tolérance d'un point de vue médical, tenant compte du bien-être social de la personne et considérant le caractère chronique du traitement.

En Europe, 21 000 patients dont 2 700 en France représentant 10 % de la population des personnes dialysées[5]. Cette technique tend à baisser dans ces pays alors qu'elle augmente aux États-Unis ou en Chine[26].