Syndrome métabolique

Le syndrome métabolique décrit un état qui est considéré comme préfigurant plusieurs maladies graves :

• diabète de type 2 (DT 2), avec par exemple un risque sept fois plus élevé chez les Finlandais porteurs de SMET[2] que pour le reste de la population ;
• troubles cardiovasculaires ;
• accident vasculaire cérébral (AVC) ; risque 1,26 fois plus élevé[3] à 2,2 fois plus élevé selon l'OMS, avec des bases méthodologiques moins strictes.

Pourraient s'y ajouter :

• dépression ou anxiété[4] ;
• déclin cognitif[5] et peut-être démence[6]... ou d'autres maladies en cours d'étude ;
• cancers ? Les études épidémiologiques reliant le syndrome métabolique au cancer sont rares, mais Stephanie Cowey de l'université d'Alabama note que presque toutes les composantes du syndrome métabolique ont été individuellement plus ou moins liés au développement du cancer. Deux études au moins montrent que le simple regroupement des éléments du syndrome métabolique augmente considérablement le risque de mortalité par le cancer du côlon par rapport aux composants individuels. Tous les processus ou sous-processus décrits par ce syndrome (insulinorésistance, l'activité aromatase, la production d'adipokine, l'angiogénèse, l'exploitation de glucose, et le stress oxydatif / les dommages à l'ADN) peuvent synergiquement concourir à favoriser le cancer, plus que les composants du syndrome pris séparément. En quelque sorte, la somme des parties serait un facteur de risque supérieur à l'addition du risque de chaque composante[7]. Les auteurs concluent que d'éventuels liens avec d'autres cancers devraient être explorés.

Tabagisme et/ou alcoolisme augmentent encore le risque cardiovasculaire et de cancer,

Comme le cancer, la vulnérabilité cardiovasculaire[8], les allergies, la délétion de la spermatogenèse et d'autres syndromes émergents très probablement multifactoriels, il s'agit d'un problème de santé publique d'enjeu mondial, qui invite le médecin et l'épidémiologue, mais aussi le politique à une approche plus holistique et pluridisciplinaire de la santé, et qui justifie des actions de détection (monitoring épidémiologique et éco-épidémiologique), information/prévention et suivi des personnes à risque. D'autant que le dépistage est simple et peu coûteux. Il suffirait d'une simple visite médicale scolaire ou d'entreprise associant une mesure du tour de taille, et un taux de triglycérides (prise de sang) pour repérer 80 % des patients victimes d'un syndrome métabolique. Chez les 20 % restants, tant que le pancréas réussit à maintenir une glycémie proche de la norme, le syndrome métabolique est difficile voire impossible à détecter par les tests courants de glycémie. De simple mesures de l'indice du poids corporels et du tour de taille suffisent à détecter un nombre significatif des adolescentes affectées par ce syndrome[9].

Un meilleur dépistage permettrait souvent d'éviter l’évolution du syndrome vers des maladies graves et invalidantes (diabète de type 2 ou troubles cardiovasculaires).

Il en existe plusieurs, qui ont varié dans le temps et selon les organismes de santé ou les pays (définition OMS de 1998, de l'EGIR, European Group for the study of Insulin Resistance en 1999, du NCEP-ATP III (National Cholesterol Education / Program-Adult Treatment Panel III) en 2001 et 2005, ou de l'IDF, International Diabetes Federation, en 2005), mais il y a consensus pour parler de « syndrome métabolique » dans les cas où au moins trois des problèmes suivants sont associés chez la même personne[10] ;

• taux d’insuline anormalement élevé (qui expliquerait le risque de mortalité cardio-vasculaire plus élevée associé à ce syndrome ainsi qu'un risque de diabète de type 2, induit par épuisement du pancréas qui doit produire toujours plus d’insuline pour réduire l'hyperglycémie quand elle existe ; ce syndrome peut néanmoins exister chez des non-diabétiques[11].
• hypercholestérolémie avec un faible [12]taux de cholestérol HDL (le « bon » cholestérol) inférieur à 1,04 mmol/l pour les hommes, 1,29 mmol/l (46 mg/dl) pour les femmes.
• hypertension (pression artérielle trop élevée, c'est-à-dire >140 mmHg de pression systolique(maxima) et/ou >90 mmHg de pression diastolique(minima) ; un traitement anti-hypertenseur est à prendre en compte comme critère) ; le critère "hypertension" est plus fréquent chez les hommes[13].
• excès de poids surtout s'il s'agit d'une obésité viscérale (tour de taille supérieur à 102 cm pour les hommes, et à 88 cm pour les femmes) ; ce critère est plus fréquent chez les femmes, comme celui du HDL-cholestérol bas[14] ; l'embonpoint augmente aussi le risque d’athérosclérose. Chez la femme l'obésité viscérale donne l'impression que la patiente est enceinte.
• hyperglycémie, c'est-à-dire un taux excessif de sucres dans le sang (triglycérides sanguins supérieurs à 1,6 ou 1,7 mmol/l (ou 150 mg/dl) et/ou glycémie (mesurée par un test à jeun) supérieure ou égale à 6,1 mmol/l (ou 110 mg/dl) ; toute hyperglycémie durable augmente le risque cardiovasculaire, via le taux de mauvais cholestérol et de triglycérides (lipides sanguins) qui affecte les parois artérielles, mais aussi en tant que facteur d’hypertension.

Remarque : Les mesures sont généralement faites en mmol/l, sauf aux États-Unis, où le décilitre (mg/dl) domine encore.

D'autres critères pourraient s'ajouter à ceux-ci, en fonction des progrès de la recherche ;

• L'inflammation, mesurée par le taux de protéine C-réactive et l'interleukine 6 pourraient bientôt en faire partie[15].
• une microalbuminurie (Une microalbuminurie et/ou une protéinurie doivent être confirmées sur les urines des 24 h.)[16]. La microalbuminurie est un bon marqueur indépendant de risque cardiovasculaire, mais aussi un marqueur de succès thérapeutique.
• un syndrome ovarien polykystique ou syndrome des ovaires polykystiques ou SOP, qui est une perturbation métabolique caractérisée par une hyperandrogénie (hirsutisme et virilisation), une infertilité par absence d’ovulation, des troubles du cycle menstruel et une obésité) ; le SOP semblant ici pouvoir être à la fois une cause et une conséquence du syndrome métabolique, souvent associé à une obésité et à une insulino-résistance.
• Divers indices (en cours d'étude) invitent à penser qu'il existe des liens entre le syndrome métabolique et d’autres maladies (ex. : Syndrome d'Apnées Obstructives du Sommeil[17] souvent associée à l'obésité et qui toucherait environ 18 millions de nord américains, ou des maladies hormono-dépendantes graves comme le cancer du sein, de l’utérus, de la prostate ou du testicule, ainsi qu'avec le cancer du côlon (le facteur alimentaire pouvant être en cause) et peut-être avec la maladie d’Alzheimer.

La définition de l’OMS modifiée privilégie l’insulinorésistance mise en évidence par l’existence d’une glycémie à jeun supérieure ou égale à 6,1 mmol/l ou d’une insulinémie à jeun dans le quartile supérieur, associée à deux ou plus des critères suivants :

• BMI-IMC supérieur ou égal à 30 kg/m², ou rapport taille-hanche supérieur à 0,9 chez l’homme, ou 0,85 chez la femme
• cholestérol HDL inférieur à 0,9 mmol/l pour les hommes (1,0 mmol/l pour les femmes) ou triglycérides supérieurs à 1,7 mmol/l
• Pression artérielle supérieure ou égale à 140 / 90 mmHg ou traitement anti-hypertenseur
• Une HGPO sur 75 gr de glucose avec un seuil pour la glycémie à 2 heures fixé à 7,8 mmol/l

L’étiologie du syndrome métabolique est une double résistance à l’insuline (insulino-résistance) et à la leptine[18]. L'effet conjugué du blocage des deux systèmes de régulation stimule la surconsommation alimentaire et la sédentarité, et in fine de l'obésité[19].

• L'insuline, hormone pancréatique régulatrice joue un rôle métabolique majeur via le contrôle la distribution du glucose dans l'organisme et les cellules. Une cellule devenue insulino-résistante n’absorbe plus normalement le glucose qui se retrouve alors trop concentré dans le sang, alors que les cellules en manquent (cf. diabète sucré), ce qui incite le pancréas à produire plus d’insuline jusqu'à ce que cette augmentation ne compense plus l'insulinorésistance des cellules, situation qui aboutit à une glycémie trop élevée.
• La leptine est aussi une hormone, mais produite par les tissus adipeux[20], elle indique au corps qu'il a des réserves qu'il ne doit plus manger et qu'il peut dépenser cette énergie[21]. Mais, chez les obèses, des taux très élevés de leptine ne provoquent plus le blocage de l'appétit et la stimulation de l'activité physique[22], ce qui serait dû au fait que de forts taux d'insuline bloqueraient l'action de la leptine.

Les causes du syndrome métabolique sont essentiellement la consommation de grande quantité de sucre raffiné[23] (non lié à une matrice végétale comme dans un fruit), notamment de fructose transformé[24] et d'aliment à haut index glycémique (glucides transformés, y compris amidon cuit improprement désigné comme "sucre lent")[25], associées à des prédispositions génétiques[26]. Les régimes plus pauvres en glucides réduisent les risques de syndrome métabolique[27].

On a récemment recherché chez la femme ménopausée d'éventuels liens entre syndrome métabolique et hyperandrogénie (une relation possible était suggérée par l'étude des cas de syndrome des ovaires polykystiques). Les mesures de taux d'estradiol, de testostérone, d'hormone sexuelle et de la Sex hormone-binding globulin ou SHBG, liée ou libre, ont permis de calculer un « indice androgénique » (FAI) chez 212 femmes ménopausées n'ayant pas été traitées par hormonothérapie. Celles qui présentaient un syndrome métabolique (au sens de la définition ATP III modifiée) avaient des taux d'estradiol élevé. Or, c'est l'hormone qui renforce l'apport de lipides aux seins, hanches, cuisses lors de la puberté. De même, ces femmes présentaient un taux élevé de testostérone et un indice FAI élevé, alors que leur taux de SHBG était au contraire très bas. La SHBG est une molécule qui capte et inhibe ces hormones, la biodisponibilité des hormones sexuelles est élevée quand le niveau de SHBG est bas.

Un indice FAI élevé et une SHBG basse étaient statistiquement associés à toutes les composantes du syndrome métabolique, même chez les femmes présentant un indice de masse corporelle (IMC) <26,7 kg/m². Un « profil hormonal androgène » est donc chez la femme ménopausée associé à la fois aux composants individuels du syndrome métabolique et au regroupement des anomalies métaboliques de ces femmes[28].

Plusieurs facteurs sont réputés favoriser ce syndrome :

• l’hérédité parfois (clairement quand ce syndrome est associé à un diabète de type 2 même si les gènes responsables n'ont pas encore été identifiés ni les marqueurs correspondants[29])
• sédentarité (mode de vie où les efforts physiques sont limités)
• mauvaise alimentation (trop de sucre, viandes, alcool et de graisses, pas assez de fruits et légumes, ou boisson ou aliments contenant certains perturbateurs endocriniens, phytoestrogènes), cause parfois traduite en France par la notion de « malbouffe » généralement source d'hypertension, d'hypertriglycéridémie ou d'hyperglycémie avec déficit de cholestérol HDL (le bon cholestérol) dans le sang.

Une étude de 2019 évoque un lien (pas nécessairement de causalité) entre une charge corporelle en aluminium (Al) élevée et l'obésité (et peut-être le syndrome métabolique) : chez les 30–50 ans (non exposés professionnellement), plus les taux d'aluminium dans les cheveux et l'urine sont supérieurs à la moyenne, plus la personne risque d'être obèse)[30] ; les sujets obèses (non exposés professionnellement) présentent 31% et 46% d’aluminium en plus dans leurs cheveux et urines par rapport aux sujets témoins maigres. La présence d'hypertension (41% des cas), d'athérosclérose (8%), de diabète sucré de type 2 (10%) et de stéatose hépatique non alcoolique (53%) chez les patients obèses n'était par contre pas associée aux taux d'Al chez les sujets étudiés[30]. Mais un taux élevé d'Al urinaire, une hypertension et la NAFLD étaient statistiquement significativement et directement associés à l'IMC. Des études cliniques et expérimentales complémentaires sont nécessaires pour démontrer un éventuel lien de cause à effet et de possibles effets directs de l'Al sur le tissu adipeux et le métabolisme des graisses[30].

• « Surpoids abdominal » ; mais ce facteur a peut-être été surestimé ; L'Association Japonaise de Médecine Interne définissait le syndrome métabolique comme associant obligatoirement un surpoids abdominal et au moins deux autres facteurs parmi hypertension, hypertriglycéridémie, hyperglycémie, déficit de cholestérol-HDL sanguin. Après avoir étudié 34 000 sujets parmi 140 000 Japonais suivis depuis 1990 (mode de vie, alimentation et santé), une étude[31] montre que des patients dont le tour de taille est inférieur à 85 cm pour les hommes et 90 cm pour les femmes (valeurs-guide de l'Association Japonaise de Médecine Interne) sont aussi exposés à ce syndrome[32] - [33].

La prévalence varie selon la région géographique, l'ethnie, la culture, le sexe (masculin ou féminin), le niveau de développement du pays ou de la classe sociale considérée (cf. diététique, taux et sortes d’activité physique, espérance de vie et sexe-ratio[34]), l'âge et selon la définition retenue, mais il y a consensus pour reconnaître que ce syndrome est globalement de plus en plus fréquent, y compris dans les pays pauvres, bien qu'avec des variations régionales fortes qui peuvent aussi cacher des variations de la proportion ou répartition des « symptômes » retenus comme critères définissant le SMET.

Aucun symptôme ne décrit spécifiquement le syndrome métabolique lui-même car il est défini par la conjonction de différents facteurs de risque ayant chacun leur symptomatologie. L'apparition d'un symptôme signifie que le syndrome s’est mué en une maladie, par exemple en diabète de type 2 ou en athérosclérose.

Le profil type est celui d'un individu sédentaire ou devenu sédentaire, à faible taux de cholestérol HDL et à taux élevé de triglycérides, touché par l'embonpoint ou une obésité (indice de masse corporelle > 30), hypertendu ; il s'agit plus souvent d'un homme de plus de 50 ans ou d'une femme de plus de 60 ans (avec risque augmenté si atteinte du syndrome ovarien polykystique et/ou ayant connu un diabète gestationnel ou ayant donné naissance à un bébé de plus de 4 kg). Mais les patients touchés sont de plus en plus jeunes (en 1999, 11,5 % de 2244 écoliers québécois de 9, 13 et 16 ans, présentaient un syndrome métabolique).

Le risque augmente avec des antécédents familiaux de diabète de type 2 (origine génétique ou type d'alimentation peuvent être en cause) et si l'origine ethnique est hispanique, afro-américaine, amérindienne, polynésienne ou asiatique (sans que l'on sache à ce jour faire la part entre causes génétiques éventuelles et causes culturelles ou socio-économiques).

• Conserver ou retrouver un poids normal (IMC<25)
• alimentation saine: pauvre en sel et en aliments à fort Indice Glycémique comme le sucre et féculents (céréales, riz, pain, pâte, etc.)[48], riche en aliments à Indice Glycémique bas et en fibres (pour l'hypertension[49]), riche en protéine[50] en fruits, fruits secs et légumes, riche en lipides (sauf oméga 6, trop souvent en excès dans l'alimentation occidentale) et en produits laitiers.

Un régime de type « méditerranéen » serait efficace[51], les régimes pauvres en glucides[52] et "paléolithique" ont aussi fait leurs preuves[53].

• activité physique: marche rapide, natation, jogging, cyclisme, etc. Quand elle est suffisante (au moins 30 minutes par jour et au moins cinq jours par semaine, et assez intense pour induire une augmentation du rythme cardiaque et une transpiration), l'activité musculaire prévient :
  • les risques cardiovasculaires et de diabète ; Chez un occidental obèse souffrant d’insulino-résistance, perdre 4 % de son poids et faire une activité physique (20 à 30 minutes par jour) suffisent à diviser par deux (- 58 %) l’incidence du diabète de type 2, plus efficacement qu'avec un anti-diabétique oral (metformine). C'est ce qu'ont montré deux études cliniques, l'une en Finlande (avec 522 sujets suivis durant 3,3 ans[54]) et l'autre aux États-Unis (avec 3 224 sujets suivis durant 2,8 ans[55]. Une étude clinique chinoise sur 577 sujets suivis 10 ans durant a également montré que l’exercice physique et un régime alimentaire faible en calories diminuait dans cet échantillon l’incidence du diabète de 42 %[56].
  • La résistance à l’insuline (l'activité des muscles « brûle » des sucres et des graisses, même en cas de forte résistance à l’insuline. La glycémie et le taux sanguin d’insuline en sont réduits).
  • La résistance à la leptine.
  • la prise de poids (en diminuant l'embonpoint et le risque cardio-vasculaire.

Le syndrome métabolique n'est étudié que depuis quelques années et on ne connaît pas de médicament susceptible de le traiter globalement.

On ignore encore si ne traiter que les facteurs du syndrome pour diminuer les risques de souffrir d’un trouble plus grave suffit (pour l’hypertension, l’hypercholestérolémie, etc.)[57]. Inviter et aider préventivement ou curativement le patient à modifier ses habitudes de vie semble souvent efficace et ce qu'il y a de moins couteux pour la société et la sécurité sociale et les assureurs là où ils existent[58].

L’obésité est parfois traitée par des coupe-faim (ex : sibutramine) ou par des molécules inhibant l’absorption de gras (orlistat). Des antidiabétiques oraux utilisés pour traiter le diabète de type 2 comme la metformine peuvent aider à contrer l’insulino-résistance chez les personnes atteintes de syndrome métabolique. Des médicaments traitent séparément l’hypertension et l’hypercholestérolémie, l’aspirine diminue le risque cardiovasculaire, etc.

Respecter la triade : « Retrouver un poids normal/ manger sain /avoir une activité physique régulière » permet de fortement réduire le risque de développer le diabète de type 2.

La supplémentation en vitamine D améliore un peu quelques paramètres biologiques associés à ce syndrome[59].

On étudie notamment l'intérêt des composés suivants :

• certains acides gras polyinsaturés (omega-6) ; l'acide linoléique conjugué (ALC), acide gras essentiel de la chaîne des oméga-6 qui - chez l'animal - semble favoriser l'action cellulaire de l’insuline, réduire le taux de mauvais cholestérol et le tissu adipeux, mais les tests cliniques ne sont pas toujours concluants chez l'Homme[60] - [61], le traitement pouvant avoir quelques inconvénients et même en cas d’obésité abdominale accroître la résistance de ces patients à l’insuline[62].
• Extrait de cannelle. L'expérimentation animale laisse penser que cette épice peut réduire l’insulinorésistance[63] - [64].

Chez l'homme, une étude clinique sur 60 diabétiques de type 2 a montré que la cannelle (de 1 à 6 g/jour durant 40 jours) réduit la glycémie (de 18 % à 29 %), la cholestérolémie (de 12 % à 26 %) et la triglycéridémie (de 23 % à 30 %)[65].

Une première étude (via le suivi durant 4 ans de 7087 personnes de 65 ans et plus dans trois villes françaises) a cherché d'éventuelles associations entre le syndrome métabolique (et/ou ses composantes) et le risque de démence (vasculaire ou de type maladie d'Alzheimer). Les composantes étudiées étaient hypertension, embonpoint, triglycémie élevée, faible taux de cholestérol HDL, hyperglycémie à jeun. 15,8 % des sujets répondaient à la définition du MEts (définie selon NCEP ATP III) et ce METS était bien un facteur prédictif de risque de démence (vasculaire mais pas de type Alzheimer), indépendamment des caractéristiques socio-démographiques et génétiques (génotype de l'apolipoprotéine E pris en compte).

Une hypertriglycéridémie était significativement associée au risque de démence vasculaire.

Le diabète (mais non la glycémie à jeun), était significativement associée aux deux formes de démence (chez ces personnes âgées), ce qui montre l'importance des démarches de prévention en amont.

L’intérêt clinique d'un diagnostic de syndrome métabolique (plutôt que de diagnostiquer ses syndromes constituants) est remise en cause par plusieurs études, l'une parue notamment dans la revue The Lancet[66] ou même La revue Prescrire qui a publié un article en 2006[67]. Des associations de diabétiques ont identifié plusieurs critiques sur l'utilité clinique du syndrome métabolique[68].

Par ailleurs, le rimonabant (mis sur le marché sous la marque Acomplia), un médicament proposé par l'industrie pharmaceutique, poussé par une grande campagne de médiatisation le présentant comme capable de traiter le syndrome métabolique, a été rapidement retiré du marché pour causes d'effets secondaires trop importants : il induisait chez un nombre significatif de patient des effets psychiques de type dépression, voire suicide… qui ont concerné plus d’un millier de patients…[69]

Rien qu'en France, 220 000 patients ont été traités par ce médicament de mars 2007 à juillet 2008 avant son interdiction, un an et demi après son autorisation de mise sur le marché (donnée alors qu'il avait été interdit aux Etats-Unis en raison de ses effets secondaires)[70].