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Diabète de type 2

Le « diabète de type 2 » (DT2) ou « diabète non insulinodépendant » (DNID) (aussi appelé « diabète insulinorésistant », « diabète de l'âge mûr », « diabète gras », parfois « diabète acquis »), est une maladie métabolique touchant la glycorégulation. Il fait partie des maladies associées à la forte augmentation contemporaine de l'obésité, au point qu'on parle aujourd'hui d'épidémie de diabète de type 2[2].

Diabète de type 2
Description de cette image, également commentée ci-après
L'anneau bleu, symbole universel du diabète[1]
SymptĂ´mes Polyurie, polydipsie et polyphagie
Traitement
Médicament Statine, metformine, inhibiteur de l'enzyme de conversion, aliment diététique et activité physique
Spécialité Médecine générale et endocrinologie
Classification et ressources externes
CISP-2 T90
CIM-10 E11
CIM-9 250.x0, 250.x2
OMIM 125853
DiseasesDB 3661
MedlinePlus 000313
eMedicine 117853
MeSH D003924

Wikipédia ne donne pas de conseils médicaux Mise en garde médicale

Il est principalement lié à l'évolution des modes de vie, et notamment au changement des habitudes alimentaires et la sédentarité[2], mais il est parfois accentué par une composante génétique. Certains spécialistes suggèrent également, comme facteur aggravant, l'exposition à certains perturbateurs endocriniens[3]. Il se caractérise par une résistance à l'insuline de l'organisme et par une hyper-insulinémie réactionnelle. Le pancréas fabrique de plus en plus d'insuline jusqu'à l'épuisement. Quand la quantité d'insuline ne suffit plus à contrer les résistances, le taux de glucose augmente anormalement et la personne devient directement diabétique insulino-résistant. Lorsque cette insulino-résistance apparait, les cellules bêta pancréatiques maintiennent une glycémie normale en augmentant leur sécrétion d’insuline. Cependant, si cela n'est pas rapidement détecté, la glycémie continue d'augmenter et devient alors irréversiblement pathologique.
L'hyperglycémie chronique induit des lésions (microangiopathiques et macroangiopathiques) qui risquent avec le temps d'être plus nombreuses et sévères. Le seuil de glycémie à ne pas idéalement dépasser est encore discuté.
Souvent asymptomatique durant des années, la maladie est dépistée par l'examen biologique de la glycémie à jeun ou après stimulation par l'ingestion de sucre (glycémie post-prandiale ou hyperglycémie provoquée).
Le coût de l'épidémie de diabète de type II a été évalué à plus de 20 milliards d’euros/an par l’Union européenne à la charge des patients et de la société.

Épidémiologie

Évolution de la prévalence (ajustée pour l'âge) du diabète de type 2 dans le monde de 1980 à 2014 (par ordre descendant en 2014)[4] :

  • Hommes
  • Femmes
  • France (hommes)
  • Belgique (hommes)
  • France (femmes)
  • Belgique (femmes)

Le diabète de type 2 augmente rapidement dans le monde, y compris chez l'enfant[3]. Dans les pays dĂ©veloppĂ©s, le diabète est la première cause de cĂ©citĂ© chez les 20-65 ans. En 2016, le nombre de malades dĂ©passait largement les premières prĂ©dictions de l’OMS faites 15 ans plus tĂ´t, au dĂ©but des annĂ©es 2000 [3] (Sa prospective Ă©pidĂ©miologique est rendue difficile car il peut Ă©voluer asymptomatiquement durant 9 Ă  12 ans avant d'ĂŞtre diagnostiquĂ©). On qualifie souvent ce diabète de « diabète âgĂ© Â», mais (exceptionnellement) des enfants en sont atteints[5].

  • En Europe, il y avait, vers 2005, environ 21 millions de diabĂ©tiques de type 2 diagnostiquĂ©s[6].
  • En France, près de 3,5 millions de personnes avaient dĂ©clarĂ© cette maladie, auxquels s'ajoutent probablement 600 000 Ă  700 000 personnes ignorant leur maladie[7].

Ce diabète est considéré comme une maladie environnementale et émergente, encore mal comprise au début du XXIe siècle ; La suralimentation et la sédentarité des modes de vie semblent en cause ; il touche classiquement des plus de 40 ans (qui aux États-Unis, dans 55 %[8] des cas, sont obèses et, dans 85 % des cas au moins, en surcharge pondérale[8]). Il pourrait aussi y avoir des facteurs de risques génétiques et épigénétiques.

Causes

Ce diabète n'est pas un diabète secondaire (comme dans l'hémochromatose), ni induit par la prise de certaines médications (par exemple, l'utilisation prolongée de stéroïdes). Selon l'OMS, les facteurs de risque sont polygéniques et environnementaux et ceux pour lesquels le niveau de preuve est « convaincant » ou « probable » sont[9] :

  • Surpoids et obĂ©sitĂ© (abdominale notamment)
    La majorité des victimes de diabète de type 2 sont des obèses. L'obésité chronique induit une résistance accrue à l'insuline pouvant évoluer en diabète. Une perte de poids volontaire réduit en revanche le risque de diabète.
  • SĂ©dentaritĂ© Le manque d'activitĂ© physique augmente le risque, et inversement une activitĂ© physique intensive rĂ©gulière diminue le risque, quel que soit le niveau d'obĂ©sitĂ© ;
  • Diabète maternel
    Il n'explique qu'une petite partie des cas, mais le diabète maternel est un facteur de risque : un enfant né d'une mère diabétique a trois fois plus de risque de le devenir à son tour que s'il est né avant qu'elle le devienne. Avoir des membres de la famille (en particulier au premier degré) atteints de diabète de type 2 constitue un facteur de risque important pour en développer un également. Pour des vrais jumeaux, si l'un des deux devient diabétique de type 2, il y a plus de 90 % de risque que le deuxième devienne également diabétique de type 2[10]. Le biais de l'environnement familial doit encore être précisé (dans une même famille, y compris in utero, la fratrie peut être exposée à de mêmes facteurs environnementaux).
  • Mauvaise alimentation
    Une alimentation trop riche en viande rouge, viande transformés[11] et en acides gras saturés ; alors que les acides gras insaturés d'origine végétale diminuent le risque ; de plus, un remplacement des acides gras saturés par des acides gras insaturés chez une personne diabétique améliore la tolérance au glucose et augmente la sensibilité à l'insuline si l'apport total en matières grasses n'est pas excessif (maximum 37 % de l’énergie totale) ;
    Par ailleurs, une alimentation pauvre en polysaccharides non amidonnés (qui font partie des fibres alimentaires) ;

Selon d'autres sources, ces deux facteurs de risques sont également évoqués :

  • MĂ©dicaments
    La prise de statines peut augmenter la glycĂ©mie de patients et favoriser la survenue d’un diabète de type 2[13]. 
  • Perturbation endocrinienne
    Une perturbation du rythme circadien : un temps de sommeil trop court ou trop long (par rapport à la moyenne) semblent augmenter le risque de diabète de type 2 ou d'intolérance au glucose (2,5 fois plus)[14]. On ne sait pas encore s'il s'agit d'un facteur de risque, ou d'un trouble associé à la cause du diabète.
    Une étude évoque la perturbation du rythme circadien (et donc du système hormonal contrôlé par la mélatonine), qui semble accroître le risque de pré-diabète[15].
    Certains perturbateurs endocriniens, dont beaucoup sont des polluants Ă©mergeant semblent en cause[3].
    Sur des rongeurs, en laboratoire, l'exposition (notamment au bisphénol A) cause des anomalies de régulation de la sécrétion d’insuline par la cellule béta-pancréatique et de son action au niveau périphérique, mais aussi une nette différenciation adipocytaire, pouvant induire une insulino-résistance et un syndrome métabolique avec obésité typique du diabète de type 2[3].
    Chez l'humain un lien épidémiologique direct entre l’exposition accidentelle ou en temps de guerre à certains polluants organiques persistants (pesticides organochlorés, des dioxines et des polychlorobiphényles) et la survenue d’un syndrome métabolique ou d’un diabète de type 2 après des expositions aiguës par exemple lors de l'accident de Seveso ou chez les Vétérans du Viêt Nam exposés à l'agent orange lors de la guerre du Vietnam)[3].
    Des études épidémiologiques (longitudinales), ont trouvé des taux plus élevés de perturbateurs endocriniens chez les obèses et/ou diabétiques de type 2 (notamment des polluants organiques persistants ou POPs) qui sont maintenant considérés comme facteurs de risque d’insulino-résistance et contributeur à l’épidémie d’obésité et de diabète de type 2[3].

Au niveau moléculaire, cette protéinéopathie se caractérise par de mauvais repliements de l'amyline (IAPP), mais les mécanismes conduisant à la formation de ces agrégats d'amyline, et la toxicité qui en résulte ne sont pas encore très clairs[16].

Prévention

Boire du café semble diminuer le risque de diabète de type 2[17].

Une étude (2001)[18] portant sur 522 personnes en surpoids et intolérantes au glucose, a demandé à 50 % des personnes de suivre cinq recommandations de mode de vie : réduction de masse corporelle de 5 % ou plus, consommation totales de matières grasses inférieure à 30 % des apports énergétiques quotidiens, consommation d'acides gras saturés inférieure à 10 % des apports énergétiques quotidiens, consommation de fibres alimentaires d'au moins 15 g par 1 000 kcal et au moins 30 minutes d'exercice modéré par jour. La consommation fréquente d'aliments à base de céréales complètes, de légumes, de fruits[19], de lait et de viandes à faible teneur en graisses, de margarines molles et d'huiles végétales riches en acides gras mono-insaturés était recommandée.
Aucune des 64 personnes ayant suivi au moins quatre des cinq recommandations de base n'ont développé de diabète durant les trois années de suivi, contre 31 % des personnes du groupe de contrôle qui n'ont suivi aucune des recommandations (données à l'autre groupe)[18].

Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, l'utilisation de l'hydroxychloroquine semble associée à un risque réduit de diabète d'au moins 50 %[20].

Selon une revue systématique et une méta-analyse d'études observationnelles, chaque augmentation d'une année de l'âge au diagnostic du diabète était associée à une diminution du risque de mortalité toutes causes confondues de 4 %[21].

Critères diagnostiques

Ils changent régulièrement en fonction des études épidémiologiques les plus significatives. La plupart sont des critères biologiques basés sur le risque de voir apparaître des lésions microangiopathiques :

  • glycĂ©mie au hasard ≥ 2 g/l accompagnĂ©e de symptĂ´mes (polyurie, polydipsie, polyphagie...)
  • glycĂ©mie Ă  jeun ≥ 1,26 g/l (si la glycĂ©mie est infĂ©rieure, on peut proposer de faire un Test de TolĂ©rance Orale au Glucose (TTOG))
  • glycĂ©mie ≥ 2 g/l deux heures après surcharge orale de glucose (SOG) produite avec 75 g de sucre.

Il faut obtenir ces résultats à deux reprises avant de pouvoir diagnostiquer un diabète.

Il existe une entité dite « hyperglycémie modérée à jeun » (glycémie à jeun comprise entre 1,10 et 1,26 g/l). Elle peut être interprétée comme un état pré-diabétique (cette population présente un risque cardiovasculaire accru).

Clinique

À la différence du diabète de type 1, les symptômes et complications du diabète de type 2 apparaissent tardivement dans l'évolution de la maladie. Mais il peut parfois être difficile de faire la différence entre ces deux maladies notamment chez l'adolescent.

Évolution

Au début de la maladie, le pancréas produit normalement l'insuline. La prise de poids stimule les cellules des muscles qui utilisent de préférence les acides gras comme source d'énergie. On dit que les cellules de l'organisme chargées de capter et d'utiliser le glucose deviennent insensibles à l'insuline. Le glucose ne pouvant entrer dans les cellules, les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas vont produire plus d'insuline pour forcer la prise de glucose par les cellules. Plus la maladie avance, plus les cellules bêta s'épuisent, jusqu'à disparaître. Le taux de glucose sanguin (glycémie) augmentera jusqu'à dépasser 6 g/l (stade de la glucotoxicité ; l'appareil affiche HI).
La toxicité du glucose (à cette dose) entraîne une insulinorésistance et une destruction directe des cellules bêta des îlots de Langerhans. Un cercle vicieux se crée où insulinorésistance et diminution de la sécrétion d'insuline aggravent le diabète avec l'élévation de la glycémie.

Le diabète de type 2 est l'un des facteurs de risque cardio-vasculaire (probabilité accrue d'avoir un athérome artériel, avec pour résultats une baisse du débit sanguin).

Traitement

Il cherche à éviter ou retarder les complications liées à l'évolution de la maladie (voir complications du diabète).

Éducation thérapeutique du patient

Une fois le diagnostic posé, le médecin et le patient cherchent d'abord à adapter le traitement à la vie du patient et au degré de la maladie.

Il devra pratiquer un exercice physique régulier (30 minutes de marche 3 fois par semaine minimum - idéalement 10 minutes immédiatement après chaque repas) et réduire son surpoids. Le médecin adapte le régime alimentaire à la vie du patient. Pour limiter les variations indésirables de la glycémie, le patient doit respecter les prescriptions diététiques et médicamenteuses.

Le taux de l'hémoglobine glyquée devra être surveillé tous les 3 mois.

Le médecin traitant coordonne le traitement et accompagne le patient sur un plan thérapeutique, diététique et psychologique. Il doit lui apprendre à faire attention aux extrémités de son corps, qui sont les premières touchées (surveillance du pied diabétique).
Le diabétique se doit d'apprendre un maximum sur sa maladie et ses traitements, pour être un acteur/interlocuteur et pas un patient passif.

Les mesures hygiéno-diététiques
  • Changement alimentaire : c'est la base du traitement : l'alimentation Ă  base d'aliments complets d'origine vĂ©gĂ©tale est la plus efficace selon diffĂ©rentes Ă©tudes, permettant dans la majoritĂ© des cas de diminuer l'utilisation de mĂ©dicaments voire de l'arrĂŞter complètement[22]. Ce type d’alimentation permet notamment une diminution drastique de la charge glycĂ©mique et une perte de poids, deux objectifs visĂ©s dans le traitement du diabète. Le jeĂ»ne intermittent hypocalorique pendant une courte pĂ©riode a aussi des effets positifs; il augmente d'au moins 139% la probabilitĂ© de rĂ©mission chez les personnes atteintes depuis moins de 10 ans[23] - [24].
  • Il existe une controverse sur l'intĂ©rĂŞt Ă  long terme des rĂ©gimes hypoglucidiques[25] - [26]. Les effets bĂ©nĂ©fiques des rĂ©gimes pauvres en glucides diminuent avec le temps et ne sont pas maintenus au-delĂ  de 12 mois[27]. Un rĂ©gime faible en glucides peut entraĂ®ner une perte de poids initiale, mais cet effet diminue Ă  long terme[27].
  • Exercices physiques : Ă©ventuellement dans le cadre d'activitĂ©s physiques adaptĂ©es, ils permettent d'obtenir un meilleur Ă©quilibre du diabète. Ceci vaut pour les exercices d'endurance (marche, vĂ©lo, natation…)[28], mais Ă©galement pour les exercices d'anaĂ©robie (musculation...)[29]. L'intensitĂ© optimale de pratique - appelĂ©e lipoxmax - pour laquelle les substrats lipidiques sont prioritairement utilisĂ©s se dĂ©termine par une Ă©preuve d'effort mĂ©tabolique. L'entraĂ®nement Ă  cette intensitĂ© amĂ©liore la sensibilitĂ© des rĂ©cepteurs Ă  l'insuline, ainsi que la composition corporelle et l'oxydation lipidique[30].

Traitements oraux

L'étape suivante (si nécessaire) est la prise d'antidiabétiques oraux. Une insulinothérapie peut parfois s'avérer nécessaire pour maintenir une glycémie normale. Ce type de traitement, pratiqué depuis des décennies a été remis en question par des études récentes car il ne diminue pas le taux de mortalité et en raison de nombreux effets secondaires liés à ce traitement[22].

Le traitement cherche à réduire la mortalité, les symptômes et les complications liés au diabète. C'est par le biais de l'hémoglobine glyquée (ou HbA1C) qu'est généralement apprécié le contrôle glycémique. À ce jour (2008), seules la metformine[31] et, peut-être, le glibenclamide[32], parmi les antidiabétiques oraux, ont démontré leur efficacité dans la réduction de la morbidité et la mortalité liées au diabète de type 2[33]. Certains médicaments antidiabète[34] ont pour but de diminuer l’absorption des glucides par les intestins, d’autres stimulent les cellules du pancréas pour produire plus d’insuline, alors que les autres médicaments sont susceptibles d’accroître la sensibilité à l’insuline.

Traitement préventif

Il repose essentiellement sur une perte de poids et l'exercice physique.

Certains médicaments ont été testés avec une certaine efficacité chez le sujet pré-diabétique, entraînant une diminution de l'évolution vers un diabète authentique : ce sont

Dans le cas de diabète de type 2 avec insulinopénie relative ou insulino-requérant, les traitements de références seront les insulines ;

  • Insulines rapide (Novorapid, Humalog, Apidra, etc.)
  • Insulines mixtes (Mixtard 30, Insuman, Novomix, etc.)
  • Insulines lentes (Levemir, Toujeo, Lantus, etc.)

Nous vous rappelons que les phases Ă©voluent.

Traitement chirurgical

De nombreux patients obèses et diabétiques subissent une opération gastro-intestinale destinée à leur faire perdre du poids (chirurgie bariatrique). Cette opération consiste à établir un court-circuit du système digestif (by-pass gastrique, ou dérivation Roux-en-Y) qui limite l'absorption des nutriments dans l'intestin. On a constaté chez la plupart de ces patients un retour à une régulation normale du glucose dans le sang, avant même qu'ils perdent du poids[39]. Ces observations suggèrent à la fois un traitement chirurgical du diabète et de nouvelles pistes concernant son origine (divers dysfonctionnements de l'appareil gastro-intestinal).

Cas particulier : l'enfant

Le diabète de l'enfant est habituellement de type I.
Le diabète de type II chez l'enfant était autrefois très rare, mais est en progression constante, surtout en Amérique et au Japon, de façon moindre en Europe.
Le diagnostic est le mĂŞme que pour celui des adultes. Parmi les facteurs de risques, on retrouve souvent l'obĂ©sitĂ© (IMC > 30 kg/m2), des antĂ©cĂ©dents familiaux de diabète, un âge compris entre 12 et 14 ans, le sexe fĂ©minin, un syndrome de Stein-Leventhal, un diabète chez la mère durant la grossesse.
C'est essentiellement l'obésité qui permet d'orienter le diagnostic entre un diabète de type I ou II, car la présentation initiale de la maladie au moment du diagnostic est similaire dans les deux cas.
La prise en charge de ce type de diabète est peu évaluée ; c'est la raison pour laquelle elle se calque sur celle des adultes. Les complications sont du même ordre que celles survenant à l'âge adulte, mais avec un début survenant plus tôt dans la vie (chez l'adulte jeune). L'obésité développe, indépendamment du diabète, des complications d'ordre cardiovasculaire. Les règles hygiéno-diététiques sont identiques à celles de l'adulte : préférer les aliments pauvres en graisses (légumes, fruits et céréales), pratiquer une activité sportive régulière, limiter le temps passé devant les écrans (télévision, ordinateurs, jeux vidéo…).
Les deux traitements préconisés pour le diabète de type II chez l'enfant sont l'insuline et la metformine. L'insuline est utilisée de façon intensive pour régulariser rapidement l'hyperglycémie ; la metformine est utilisée dans les autres cas, notamment comme aide à la surcharge pondérale.

Recherche et développement

Une partie des efforts se concentre sur la mise au point de systèmes délivrant l'insuline par inhalation[40]. Idéalement, le produit inhalé traverse la barrière alvéolo-capillaire du poumon pour rejoindre la circulation sanguine. L'inhalation permettrait un meilleur équilibre de la glycémie, tout en évitant les innombrables injections auxquelles les diabétiques sont exposés. Un meilleur équilibre soulagerait le pancréas des sécrétions et protègerait les grands appareils anatomiques de variations de la glycémie.

Exubera, fruit d'une collaboration entre les laboratoires Pfizer et Aventis, a été le premier système à insuline inhalée disponible sur le marché américain en septembre 2006. Techniquement inadapté aux besoins et attentes des patients et du corps médical, et soupçonné d'être associé à l'apparition chez certains patients d'un cancer du poumon - bien que ce lien ne puisse être statistiquement validé, il s'est avéré être un échec commercial[41] et son exploitation a cessé en octobre 2007.

D'autres systèmes sont en cours de développement ou d'évaluation clinique (dont AIR, laboratoires Lilly ; Technosphere Insulin System, Mannkind Corp. ; AERx, Novo Nordisk, Adocia) sans qu'aucun n'ait pour l'instant atteint la phase de commercialisation[42].

Le microbiote intestinal des sujets atteints de diabète de type 2 est spécifique[43].

Une étude clinique randomisée, en double aveugle a conclu que NW Low-Glu®, une combinaison d'extraits en poudre de Mas Cotek, Cinnamomum cassia et Nigella sativa, était aussi efficace que le méformine pour réduire l'HbA1c et les taux de glucose 2 heures après un repas chez les personnes nouvellement diagnostiqués après 12 semaines de traitement, et qu'il était également associé à une plus grande perte de poids[44].

L'administration de chrome, de CoQ10, de vitamine C et de vitamine E en supplémentation aux patients atteints de diabète sucré peut entraîner des effets significatifs sur le contrôle glycémique[45].

Notes et références
  1. (en) « Diabetes Blue Circle Symbol », International Diabetes Federation,
  2. Ministère français Santé et de la prévention - Soins et maladies > Maladies > Diabète : «Le diabète de type 2 est le plus fréquent (plus de 90%) et en forte progression dans le monde entier. Cette progression est liée à l’évolution des modes de vie, surtout l’alimentation et l’activité physique. Le diabète type 2 est largement accessible à la prévention.», «Le diabète de type 2 est qualifié d’épidémie au niveau mondial. La Fédération internationale du diabète estime que 463 millions d’adultes (20-79 ans) étaient atteints de diabète dans le monde en 2019, et ce nombre devrait atteindre 700 millions d’ici 2045.»
  3. Chevalier N & Fénichel P (2017) Perturbateurs endocriniens : responsabilités dans l’obésité et le diabète de type 2 Endocrine disruptors : A missing link in the pandemy of type 2 diabetes and obesity?. Médecine des Maladies Métaboliques, 11(4), 341-346.
  4. « Diabetes > Data Download > NCD-RisC », sur ncdrisc.org (consulté le )
  5. « Une fillette développe un diabète de type 2 à seulement 3 ans » (consulté le )
  6. AFSSAPS - HAS / Traitement médicamenteux du diabète de type 2 - Recommandations de bonne pratique - novembre 2006
  7. Fédération française des diabétiques, chiffres de 2009
  8. (en) Eberhart M. S., Ogden C, Engelgau M, Cadwell B, Hedley A. A., Saydah S. H., « Prevalence of Overweight and Obesity Among Adults with Diagnosed Diabetes - United States, 1988--1994 and 1999--2002 », Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 53, no 45,‎ , p. 1066–8 (PMID 15549021)
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