Nouveau-né

Jusqu'à l'âge de 6 mois environ[16], le nouveau-né ne sait pas respirer par la bouche[17] - [18]. Le nez joue un rôle primordial dans la mécanique ventilatoire, surtout chez le très jeune enfant. Le nouveau-né a de plus basses résistances nasales, facilitant la respiration nasale[16]. Il accepte difficilement de respirer par la bouche, même dans le cas d’une obstruction nasale importante[19]. De ce fait, l'obstruction nasale néonatale peut avoir des conséquences graves, voire fatales [20] - [16].

La commande cérébrale de la respiration s'observe à l'aide de différents stimuli :

• stimuli physiques : compression thoracique dans la filière uro-génitale maternelle par des manipulations de la sage-femme, la pesanteur, la désobstruction rhino-pharyngée ;
• stimuli sensoriels : diminution de la température environnante ;
• stimuli chimiques : diminution de la Pa_O2 (pression de dioxygène), diminution du pH, augmentation de la Pa_CO2 à la fin de l'accouchement (attention : une anoxie intra-utérine peut entraîner une inhalation méconiale intra-utérine).

Les causes d'échec de la commande cérébrale de la respiration peuvent notamment être dues à des lésions cérébrales, à la dépression des centres respiratoires causées par des drogues, à une altération de l'état général due à une infection et à la paralysie des muscles respiratoires.

La commande pulmonaire de la respiration est caractérisée par

• l'évacuation du liquide alvéolaire : par compression et par résorption lymphatique, grâce aux catécholamines ;
• la création et maintien d'une Capacité Résiduelle Fonctionnelle : par une bonne désobstruction, un Pa_O2 double par rapport au fœtus ;
• la création de cycles respiratoires : par contact mécanique avec les mains de la sage-femme, différence de température

Les causes d'échec peuvent être un défaut de résorption du liquide alvéolaire, un encombrement des voies respiratoires par inhalation de liquide amniotique, une infection pulmonaire, une absence de surfactant, une malformation (compression des voies aériennes, du poumon).

La disparition de la circulation placentaire survient lorsque le cordon ombilical est sectionné (augmentation des résistances systémiques).

La circulation pulmonaire est créée par la levée de la vasoconstriction au niveau de l'artère pulmonaire. Les pressions entre le cœur droit et le cœur gauche s'égalisent, puis s'inversent à l'aide des pressions à gauche supérieures aux pressions à droite.

La fermeture des shunts est réalisée par une pression de l'oreillette gauche supérieure à la pression de l'oreillette droite (fermeture du trou de Botal par la valvule de Vieussens), ainsi que par l'augmentation de la Pa_O2 et chute du taux de prostaglandines (vasoconstriction du canal artériel).

Les causes d'une mauvaise circulation peuvent être l'anoxie et acidose, qui maintiennent la vasoconstriction de l'artère pulmonaire, ainsi que le canal artériel et les shunts ouverts (communication inter-auriculaire).

Une bonne filtration des reins s'observe par l'émission des premières urines avant la douzième heure après la naissance, puis par l'éjection des quantités d'urine suivante : 20 ml par jour jusqu'au jour 2, 100 ml par jour au jour 6, de 200-250ml par jour au jour 10.

Le pouvoir de concentration des urines d'un prématuré est de 400 mOsm/l (c’est-à-dire que pour éliminer 400 mOsm, il doit uriner 1 l d'eau), tandis que celui d'un enfant à terme est de 600 mOsm/L.

attention : lait de femme : 79 mOsm/L alors que le lait de vache : 221 mOsm/L (diurèse X3!)

Enfin, concernant l'équilibre acide-base, il existe une acidose métabolique physiologique du nouveau-né : son pH est supérieur ou égal à 7,35.

Puis, il y a une maturation progressive par l'élimination pulmonaire des acides et du CO₂ et par la réabsorption rénale des bicarbonates (HCO₃⁻).

La réabsorption du sodium (Na⁺) est immature chez le nouveau-né.

La régulation glycémique se fait par de faibles stocks de glycogène ; une alimentation précoce dès la salle de naissance est nécessaire pour lutter contre l'hypoglycémie.

La régulation thermique se met en place quant à elle dans les premières heures de la vie.

Le système immunitaire du nouveau-né est compétent, mais prend du temps pour réagir.

Pendant le 3^e trimestre de grossesse, un transfert trans-placentaire d'immunoglobulines G (IgG) s'effectue.

À la naissance, l'allaitement maternel transmet au nouveau-né des IgA maternelles, dirigées spécifiquement contre les antigènes des bactéries vaginales maternelles.

Un enfant « normal » à terme présente à la naissance un poids d'environ 3 250 g ± 500 g, une taille de 50 cm ± 2 cm et un périmètre crânien de 35 cm ±1 cm.

Il existe plusieurs courbes de croissance de l'enfant permettant d’évaluer les mensurations du nouveau-né en fonction de son âge gestationnel. Les courbes de Leroy-Lefort[21] sont ainsi utilisées en France.

Un enfant « normal » se situe entre le 3^e et le 97^e centile (ou 10^e et 90^e selon les sources), c’est-à-dire que ses mensurations sont celles de 94 % (80 %) de la population.

Si l'enfant se situe au-delà du 97^e centile, c’est un macrosome. S'il se situe en dessous du 3^e centile, on parle de bébé hypotrophe. C’est le signe d’un retard de croissance intra-utérin. Il s'agit alors de déterminer si ce retard est « harmonieux » ou "dysharmonieux" : s'il est « harmonieux », cela signifie que le poids, la taille et le périmètre crânien se situent dans des valeurs inférieures à la normale, laissant supposer un mauvais pronostic par rapport à la maturation cérébrale. Si le retard est "dysharmonieux", le poids et/ou la taille observés sont inférieurs aux normes, mais pas le périmètre crânien qui est quant à lui « normal ». C'est alors la preuve d'un bon développement cérébral.

Les signes cutanés « normaux » chez le nouveau-né sont les grains de milium, l'acné du nourrisson, due à l'imprégnation hormonale pendant la grossesse, ainsi que le lanugo, sorte de duvet que l'on retrouve sur le dos et les épaules, fréquent chez le prématuré.

Par ailleurs, certaines ethnies présentent des taches mongoloïdes : taches bleutées au niveau du sacrum ou sur les membres inférieurs, qui s'estompent en grandissant (enfants méditerranéens, enfants noirs) et les angiomes plans peuvent être présents plus spécifiquement chez les enfants blancs.

Les signes cutanés pathologiques sont :

• l'acrocyanose : cyanose (coloration bleue) des extrémités ; toutefois, si l'acrocyanose est isolée et si l'enfant a un aspect rosé, ce n'est pas pathologique ;
• l'érythème toxique : érythème diffus, avec parfois apparition de pustules et d'évolution toujours bénigne ;
• l'ictère,
• la bosse séro-sanguine, le céphalhématome, hématome du siège, de la face, marque de forceps,
• l'hémangiome tubéreux,
• le nævus expansif.

Un examen clinique cardiaque « normal » du nouveau-né observe une coloration rose de sa peau, un temps de recoloration cutanée (TRC) inférieur à 3 secondes, une fréquence cardiaque située de 120 à 160 pulsations par minute, une pression artérielle de 55 en moyenne (⁷⁵⁄₄₅ mmHg), une auscultation normale, des pouls huméraux et fémoraux présents et symétriques.

Les anomalies peuvent être un obstacle au cœur droit (cyanose), une insuffisance cardiaque gauche (hypotension), une anomalie des shunts (insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire, légère cyanose secondaire), la transposition des gros vaisseaux (bébé « bleu » qui « va bien »), une absence des pouls huméraux et fémoraux (coarctation aortique), une auscultation anormale (hernie diaphragmatique, situs inversus).

Un système respiratoire sain à la naissance se caractérise par une fréquence respiratoire de 30 à 40 par minute, une coloration rose de la peau, une auscultation pulmonaire libre, une absence de pauses respiratoires (< 10 s) et d'apnées (> 10 s).

Les anomalies sont observées au niveau de la coloration (acrocyanose ou cyanose), de l'existence de pauses respiratoires ou d'apnées, ou de signes de lutte respiratoire (score de Silverman).

Un examen normal à la palpation est un abdomen souple et gargouillant, même si un léger ballonnement post-prandial peut être observé fréquemment. Le foie et la pointe de la rate peuvent également être palpés.

Concernant l'ombilic, une hernie ombilicale peut être constatée assez fréquemment (bénin). Sauf cas particuliers, une intervention chirurgicale n'est pas envisagée avant l'âge de 2 ans, car cela peut s'arranger avec l'acquisition de la marche et le renfort de la musculature abdominale.

L'ombilic peut aussi faire l'objet d'une inflammation (ex. : omphalite) ou être sujet à des malformations telles que l'omphalocèle (les anses intestinales sont contenues dans la gelée de Wharton ; associé à un syndrome polymalformatif), ou la laparoschisis, dont le pronostic est bon.

Un examen des organes génitaux externes des garçons peut permettre de déceler d'éventuelles malformations telles que l'hypospadias, vérifier si les testicules sont descendus, si leur volume est normal pour un nouveau-né, voire déceler la présence d'une hernie inguinale.

Chez les filles, un tel examen permet de déceler une crise génitale (augmentation du volume des seins), une hypertrophie des petites lèvres, etc.

• Membre supérieur : lésion traumatique ? (fracture de clavicule, humérus, paralysie du plexus brachial) symétrie, tonus.
• Membre inférieur : symétrie, tonus, pieds (metatarsus varus), hanches (LCH = luxation congénitale de la hanche).
• Rachis : spina bifida aperta (donne paraplégie, hydrocéphalie), spina bifida occulta ; au niveau sacro-coccygien : vérifier qu'il n'y a pas de fistule méningée (fossette avec suintement).
• Crâne : modelage par la filière génitale ; bosse séro-sanguine, céphalhématome; craniosténose ; vérifier les fontanelles.
• Face : choanes perméables ; vérifier le palais : fente palatine, bec de lièvre ; dysmorphie.

• Tonus de base : quadriflexion, signe du foulard, angle poplité < 90°, angle pied-jambe = 0°, retour en flexion de l'avant-bras quand on tire dessus.
• Tonus de l'axe : essai de redressement de la tête dans l'axe du corps ; frein de la chute de la tête en tiré-assis.

Marche automatique du nouveau-né.

Le médecin soulève le bébé en le tenant par les aisselles et en le penchant légèrement en avant. Lors d'un examen normal, dès que les pieds du nouveau-né sont posés sur une surface plane, il effectue un ou deux pas sur la pointe du pied s'il est prématuré, ou sur la plante s'il est à terme. Si un objet est placé près de sa jambe, il l'enjambe comme si c'était un obstacle[23] - [22].

Le réflexe de Moro chez le nourrisson.

Le médecin tire vers le haut les membres inférieurs, en laissant retomber doucement la tête du nouveau-né, ce qui déclenche une rapide abduction des membres supérieurs suivie d'un cri[23] - [22].

Agrippement ou grasping du nouveau-né.

Le pédiatre place son doigt dans la paume du bébé, ce qui provoque une fermeture des doigts puis un agrippement tellement fort que l'on peut parfois soulever le bébé avec les deux mains[22].

Le réflexe de succion du nouveau-né.

Quand on introduit un objet ou un doigt dans la bouche du nouveau-né, il déclenche automatiquement le mouvement de succion[23] - [22].

Les points cardinaux du nouveau-né.

Quand le médecin stimule le pourtour de la bouche, le bébé se tourne vers ce stimulus et fait un mouvement de la bouche en direction du point qui vient d'être stimulé[23] - [22].

Le maintien de la tête chez le nouveau-né.

Quand on attire le bébé vers soi par les mains et les avant-bras, la tête du nouveau-né se maintient quelques secondes en position verticale avant tomber en arrière[23].

Quand on pince le pied droit, le pied gauche vient pousser la main[24].

Jusqu'au milieu du XX^e siècle, les parents s'entendaient dire que « les bébés ne voient rien à la naissance » ou qu'ils sont « aveugles pendant 40 jours », assertions aussi bien colportées par les familles que par les tests cliniques de « préférence visuels » pratiqués à l'époque. En effet, les nourrissons fixant peu un objet, cette légende était renforcée par le milieu médical alors que le test révélait plutôt une acuité visuelle limitée.

Le nourrisson ne voit pas les couleurs[25]. Il perçoit bien les contrastes et suit une cible de haut en bas et de droite à gauche à 50 cm. À partir de 4 mois, il suit les visages. Il a une acuité visuelle d'1/20 et un champ visuel de 10° vers le haut et vers le bas (contre 60° pour l'adulte), de 40 à 60° de chaque côté (contre 90° pour l'adulte)[26].

Dès la naissance, le nouveau-né est capable de tourner la tête vers la direction d'où provient le bruit, sauf problème médical particulier. Par exemple, à la naissance, un bébé sur mille cinq cents environ est atteint d'une surdité plus ou moins importante[27]. Pour la dépister, la seule solution est d'effectuer un test de l'ouïe. Ce test peut être effectué quand le bébé dort ou dans une pièce calme, en 15 minutes maximum[28].

Il existe deux tests :

• le test ABR (auditory brainstem response) consiste à poser trois autocollants : un sur le visage, un sur le cou et un sur l’épaule du nouveau-né. On place de petits écouteurs dans les oreilles et l'on diffuse de légers sons ;
• le test OAE (otoacoustic emissions) consiste à insérer de petits embouts en mousse ou en caoutchouc dans les oreilles du bébé, par lesquels il entend des sons légers. Le bébé est capable de tourner la tête dans la direction d’où provient le bruit. Dès la naissance, il reconnaît la voix de sa mère. Au 6^e mois, il fait la relation entre la parole et le mouvement des lèvres[28].

Le toucher est le premier sens qui fait son apparition chez le fœtus. Il est le premier moyen de communication chez l'enfant avec le monde extérieur[29].

Chez le nouveau-né, la sensibilité de la peau est alors développée très tôt. Le toucher est pour lui sa façon d’entrer en relation avec le monde. Autant sur le plan physiologique que psychologique, la stimulation de la peau est très importante, elle a une influence générale sur le développement de l’enfant.

Le développement du système nerveux est accéléré avec la stimulation sensorielle que procure le toucher ; il favorise la communication cerveau-corps.

Contrairement aux organes sensoriels de la vision, de l’odorat, de l'audition et du goût, les récepteurs du toucher sont répartis sur tout le corps du bébé. Certains sont sensibles à la pression (corpuscule de Pacini), d'autres à la température ou à la douleur.

Pendant la grossesse, le va-et-vient du liquide amniotique procure au bébé la sensation d'un effleurement. C'est pourquoi, après la naissance, les caresses, le contact avec les surfaces chaudes et l'eau tiède auront un effet apaisant sur lui.

Enfin, durant sa première année, le nourrisson porte tout à sa bouche, c'est ainsi qu'il apprend à distinguer le dur du mou et le rugueux du lisse[29].

Le goût du nouveau-né commence dans le ventre de sa mère, car à 9 semaines la bouche et la langue du nouveau-né sont formées[30].

Dès la naissance, le nouveau-né est compétent pour les goûts et les odeurs. Il a une préférence pour le sucré. Les sensations primaires de la dégustation (salé, sucré et amer) prennent naissance au niveau des bourgeons gustatifs. Il découvre le salé vers 4/5 mois en principe, toutefois il n'apprécie pas l'acide et l'amer. En effet, l'enfant a un goût marqué pour le sucré et un dégoût marqué pour l’amer, ce qui se manifeste par des changements de succion, de salivation et d’expression faciale. L'introduction de nouveaux aliments comme les légumes dans le régime de l'enfant participent à développer chez lui la distinction des saveurs[30].

Une équipe de recherche israélienne, allemande et japonaise explique que les bébés communiquent de façon chimique en sécrétant une substance volatile odorante émanant de leur cuir chevelu, appelée « hexadécanal » (ou HEX). Ce signal chimico-social bloque l'agressivité chez les hommes, mais déclenche celle des femmes, ce qui a un effet protecteur pour l'enfant[31] - [32].

Comme indiqué dans le livre de la Genèse (17:9-14)[33] - [34], rappelé dans le Lévitique (12:3) ou précisé dans le Talmud de Babylone (Yebamoth 64b)[35], le nouveau-né juif doit être circoncis au huitième jour de sa vie afin d'entrer dans l'Alliance avec Dieu - initiée par Abraham - lors d'une cérémonie appelée brit milah (« alliance [par la] circoncision ») où lui est aussi donné son nom hébraïque. Elle est suivie par un festin de célébration (seoudat mitzva). Ce rite obligatoire est si important dans le judaïsme que le Talmud (TB Nedarim 31b) affirme même que ce commandement vaut tous les autres[36].

Le baptême des nouveau-nés est partagé par la quasi-totalité des Églises chrétiennes, qui permet à l'enfant d'être reconnu comme un « enfant de Dieu ». En référence au moment de la cérémonie, le CEC met l’accent sur cet aspect, indiquant notamment que « naissant avec une nature humaine déchue et entachée par le péché originel, les enfants, eux aussi, ont besoin de la nouvelle naissance dans le baptême (voir DS 1514) afin d'être libérés du pouvoir des ténèbres et d'être transférés dans le domaine de la liberté des enfants de Dieu » (voir Col 1, 12-14), et que les enfants seraient privés « de la grâce inestimable de devenir enfant de Dieu » s'ils n'étaient pas baptisés « peu après la naissance » (1250 CEC)[37].

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