Hernie inguinale

Vue schématique d'une hernie inguinale indirecte (et pénis circoncis) : une partie de l'intestin grêle est passée dans le canal inguinal pour arriver dans le scrotum.

C’est une hernie congénitale chez le patient jeune, ou acquise chez le sujet plus âgé, qui s’est développée au stade embryonnaire, quand le testicule, formé près du rein, est allé se placer dans le scrotum, en passant par le canal inguinal avec formation d'un canal péritonéo-vaginal. Celui-ci doit se fermer avant la naissance, ou jusqu’à l’âge de 2 ans. En cas de persistance, il peut y avoir hernie, kyste du cordon, ou hydrocèle.

On la reconnaît par son trajet, qui suit le cordon spermatique, de l’orifice inguinal profond (en dehors des vaisseaux épigastriques) vers le scrotum. Quand on examine le patient, on suit la hernie, qui présente donc un trajet oblique externe.

C'est une hernie acquise, liée à une faiblesse musculaire. Elle se développe en dedans des vaisseaux épigastriques, et a un trajet « direct », perpendiculaire à la peau.

Lorsque les viscères engagés dans l’orifice herniaire ne peuvent plus rentrer dans l’abdomen, les circulations sanguine et digestive sont comprimées par le collet et peuvent cesser, pouvant conduire à une ischémie (manque d’oxygénation) puis à une nécrose (destruction) du contenu du sac herniaire. La hernie est dite étranglée. Une intervention chirurgicale est alors indispensable en urgence. Cette complication est cependant rare, survenant à une fréquence de moins de 1 % par an [9].

La hernie est douloureuse et difficilement réductible par le patient lui-même. Le médecin réduit la hernie par pulsion douce. Une intervention doit être envisagée dans des délais courts.

L’augmentation rapide du volume d’une hernie ou son aggravation doivent faire rechercher des facteurs favorisants selon la « règle des 4 P », pour « poids, poumon, péritoine, et prostate » :

• Le port de charges lourdes ou la modification du poids corporel (en plus ou en moins) peuvent favoriser l’apparition ou le grossissement de la hernie. Les activités de certains travailleurs de force occasionnent des migrations dans le trou inguinal. Celles-ci sont souvent produites lorsque le poids de la charge transportée est appuyée sur l'abdomen avec une inclinaison du tronc en arrière[10].
• Une pathologie pulmonaire chronique, ou une bronchite aiguë, qui entrainent une toux importante vont également aggraver les choses.
• Une ascite, ou des problèmes intrapéritonéaux qui entraînent des poussées abdominales, sont à rechercher.
• Une maladie de la prostate peut également être révélée par une hernie, car la première nécessite parfois des poussées abdominales importantes pour pouvoir uriner : on recherche une pollakiurie nocturne (le patient se lève plusieurs fois par nuit pour uriner à chaque fois un petit volume).
• La constipation passagère ou chronique avec poussées abdominales importantes peuvent contribuer également à accentuer le volume de la hernie.

De façon plus générale, toute pathologie à l'origine d'une augmentation de la pression intraabdominale peut causer une hernie inguinale.

La voie inguinale permet les raphies (suture simple des muscles) ou les poses de prothèse. Elle autorise une anesthésie locale, une rachi-anesthésie, ou une anesthésie générale.

La voie médiane (Stoppa) permet la pose d'une grande prothèse pré-péritonéale, pour une cure souvent bilatérale. Elle nécessite une rachi-anesthésie ou une anesthésie générale.

La cœlioscopie (mini incisions permettant l'introduction des différents instruments avec visualisation de l'intervention par une petite caméra) oblige à la pose d'une prothèse. L'anesthésie générale est obligatoire. Cette technique a un coût supérieur aux précédentes mais permet un retour à une activité normale plus rapide, avec moins de douleurs post-opératoires[21].

• La raphie est une suture simple des muscles de la paroi abdominale sur les structures tendineuses du bassin. Elle est indiquée chez les enfants et les adultes jeunes en l'absence de faiblesse musculaire. C'est la seule technique praticable en cas de hernie étranglée, du fait du risque d'infection. (Shouldice; Mc Vay; Bassini)

Les raphies se caractérisent par un taux de récidive un peu plus important (sauf pour Shouldice qui donne environ 5 % de récidives en 3 ans) et par des douleurs post-opératoires temporaires plus fréquentes, du fait de la traction musculaire engendrée.

La pose d'une prothèse pré-musculaire (Lichtenstein) ou rétro-musculaire (Rives, Stoppa, méthodes cœlioscopiques) limite les risques de récidive chez les adultes plus âgés (où une part de faiblesse musculaire peut aider à la révélation de la hernie), et les douleurs de traction musculaire[22].

Actuellement la réparation avec mise en place d’un filet de renforcement prothétique est recommandée chez l’adulte, parce qu’elle donne moins de récidives et moins de douleur postopératoire, ce qui permet une reprise plus rapide d’activité [27, 28]. Elle peut se faire par une incision directe (technique de Lichtenstein) ou par laparoscopie.

Les hématomes et ecchymoses sont plus fréquents en cas de grosse hernie, et de traitement anti-coagulant. Ils justifient exceptionnellement des ponctions évacuatrices.

L'infection est exceptionnelle et justifie une prise en charge rapide.

Exceptionnellement, on décrit une phlébite du cordon spermatique, obturation des vaisseaux qui vont au testicule, pouvant entrainer une atrophie testiculaire[23].

La douleur chronique permanente est plus fréquente si la hernie était douloureuse ou le patient plus jeune[24]. Elle est présente dans près d'un tiers des cas[25]. C'est pourquoi il convient de ne pas opérer si la hernie reste faiblement douloureuse ou gênante, le risque d'étranglement demeurant faible. Les douleurs chroniques sont souvent liés à un traumatisme nerveux. Le traitement consiste en des infiltrations nerveuses, un traitement antalgique, exceptionnellement une nouvelle intervention chirurgicale. L'utilisation de prothèses a diminué la traction sur les structures musculaires par rapport à certaines méthodes de suture avec tension (Shouldice), mais pas par rapport à d'autres (Desarda, Lipton-Estrin…) et rend les douleurs post-opératoires plus rares, mais ne réduit pas le risque de douleurs chroniques permanentes.

Les techniques modernes de réparation avec prothèse ont permis de réduire le risque de récidive à 1-2 %. En revanche, la survenue de douleurs chroniques constitue à l’heure actuelle la principale préoccupation des chirurgiens spécialisés. Son incidence est de l’ordre de 10-12 % et elle peut être invalidante dans 0,5 à 6 % des cas [29]. Certains facteurs favorisants sont connus : l’âge (le risque est plus élevé chez les sujets jeunes), le sexe féminin, le fait que la hernie soit douloureuse, la présence d’un syndrome douloureux en d’autres parties du corps, la méthode chirurgicale par abord direct [29].

Le facteur principal de douleur chronique est la lésion des filets nerveux qui cheminent dans le canal inguinal. Elle peut être due à une blessure pendant la dissection, ou à l’englobement par une suture de fixation de la prothèse ou une agrafe, ou au simple contact avec la prothèse qui provoque une réaction inflammatoire chronique.

Pour toutes ces raisons, le risque de douleur chronique est plus faible avec les techniques cœlioscopiques qu’avec la technique de Lichtenstein [30-32].

• Syndrome de douleur post-herniorraphie
• Hernie abdominale

• Ressources relatives à la santé :
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Vidéos d'interventions chirurgicales

• Michel Cymes et Marina Carrère d'Encausse, « Hernie inguinale : la plus fréquente des hernies », sur allodocteurs.fr, 22 octobre 2008 (consulté le 13 mai 2016)
• Michel Cymes et Marina Carrère d'Encausse, « La hernie digestive : chez les enfants comme chez les adultes », sur allodocteurs.fr, 10 mars 2010 (consulté le 13 mai 2016)