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Occlusion intestinale

Une occlusion intestinale est un arrêt du déplacement des matières et des gaz dans une partie de l'intestin, par une cause mécanique (obstruction, strangulation), fonctionnelle ou mixte[1].

On distingue les occlusions de l'intestin grĂŞle et les occlusions du cĂ´lon[2].

Ce sont des affections fréquentes relevant de causes très nombreuses et dont le diagnostic se fait avant tout par l'observation clinique, et de plus en plus par la radiographie « abdomen sans préparation » et la tomodensitométrie.

MĂ©canismes

Occlusions mécaniques

Trois causes possibles[3] :

  • obstruction par un obstacle pouvant ĂŞtre :
    • intra-luminal, par exemple un calcul, un aliment ou, au niveau rectal, une impaction fĂ©cale,
    • intra-mural, comme une tumeur bĂ©nigne ou maligne[4],
    • extra-luminal, la plus frĂ©quente est la bride : cicatrice pĂ©ritonĂ©ale tendue dans l'abdomen[5] ;
  • strangulation par :

Lors d'une strangulation, la vascularisation est compromise, ce qui peut provoquer la nécrose puis la perforation de la paroi intestinale.

  • invagination : un segment d'intestin s'invagine dans un segment plus en aval le plus souvent Ă  la jonction intestin grĂŞle/cĂ´lon. Il y a obstruction puisque le boudin d'invagination bouche la lumière intestinale, ainsi qu'un certain degrĂ© de strangulation, car les vaisseaux sont comprimĂ©s. C'est le cas le plus rare chez l'adulte (voir l'article sur l'invagination intestinale)[6].

Occlusions fonctionnelles

Il y a deux mécanismes possibles[3] :

  • occlusion inflammatoire, qui survient lors des Ă©panchements inflammatoires de la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale (pus ou sang) comme une pĂ©ritonite. La paralysie de l'intestin rĂ©pond Ă  la loi de Stockes (tout muscle sous-jacent Ă  une sĂ©reuse enflammĂ©e se paralyse) ;
  • occlusion rĂ©flexe dont la cause peut ĂŞtre :

Clinique

Signes fonctionnels

Les symptômes de l’occlusion intestinale sont entre autres ceux-ci[7] :

  • douleur : signe majeur, dont le siège varie avec le niveau de l'occlusion mais qui est pĂ©ri-ombilicale le plus souvent et n'entraĂ®ne pas d'irradiation. Son installation est progressive et Ă©volue vers l'aggravation. Elle est de type paroxystique, entraĂ®nant des vagues douloureuses et dĂ©crite comme une torsion. Mais parfois elle peut ne pas ĂŞtre Ă©vocatrice, juste ressentie comme une gĂŞne intestinale assez vague.
  • vomissements, d'autant plus prĂ©coces que l'occlusion est haute. Ils soulagent temporairement le sujet mais peuvent complètement manquer. Ils varient en fonction de l'anciennetĂ© :
    • alimentaires,
    • biliaires,
    • fĂ©caloĂŻdes ;
  • arrĂŞt du transit, signe le plus spĂ©cifique de l'occlusion et le plus difficile Ă  faire prĂ©ciser. Il est d'autant plus prĂ©coce que l'occlusion est basse. Il peut parfois ĂŞtre prĂ©cĂ©dĂ© d'une diarrhĂ©e, trompeuse ;
  • mĂ©tĂ©orisme.

Signes cliniques

Les signes Ă  rechercher sont[8] :

  • pouls, tension, tempĂ©rature, recherche de signes de choc ;
  • recherche d'une dĂ©fense abdominale signant la souffrance pĂ©ritonĂ©ale ;
  • Ă©valuation du ballonnement abdominal, recherche d'un pĂ©ristaltisme intestinal visible sous la peau ;
  • auscultation Ă  la recherche des bruits hydro-aĂ©riques ;
  • recherche de cicatrices abdominales ;
  • vĂ©rification des orifices herniaires ;
  • toucher rectal Ă  la recherche d'un fĂ©calome ;
  • examen pulmonaire, urinaire, etc., selon les signes fonctionnels associĂ©s.

Radiologie

De manière standard, seront réalisés trois clichés radiologiques, qui permettront de déterminer le siège et le type de l'occlusion :

Un scanner abdominal est effectué en urgence : il détermine le siège et le type de l'occlusion de façon la plus précise[3] - [9].

Biologie

Les tests suivants sont effectués pour l'identification des causes possibles[8] :

  • numĂ©ration sanguine :
    • pour une hyperleucocytose, signe de strangulation ou de souffrance digestive,
    • pour une anĂ©mie microcytaire, orientant vers une tumeur associĂ©e ;
  • ionogramme sanguin, urĂ©e et crĂ©atinine, calcĂ©mie, Ă  la recherche :
    • pour des signes de dĂ©shydratation liĂ©s Ă  l'occlusion, Ă  corriger avant toute intervention,
    • pour des troubles ioniques responsables du syndrome occlusif ;
  • coagulation sanguine, CRP, groupe sanguin, rhĂ©sus, recherche d'agglutinines irrĂ©gulières (RAI) :
    • en vue d'une Ă©ventuelle intervention.

Traitement

Principes

Un syndrome occlusif est une urgence thérapeutique qui nécessite une hospitalisation dans un service de chirurgie digestive. Une prise en charge retardée aggrave le pronostic avec la survenue de lésions irréversibles.

Le degré de l'urgence est évaluée selon le mécanisme de l'occlusion (une occlusion fonctionnelle est moins grave qu'une strangulation) et en fonction des signes de gravité cliniques, biologiques et d'imagerie.

Dans le cas d'occlusion fonctionnelle, la priorité est au traitement médical de la cause avec prise en charge des symptômes. Dans le cas d'occlusion mécanique avec signes de gravité, une intervention chirurgicale urgente s'impose pour lever l'obstacle, après une courte phase de réanimation.

Dans tous les cas, le patient doit recevoir une information claire, objective et adaptée à son niveau de compréhension. Il doit être informé de la nécessité d'une opération, des différentes modalités thérapeutiques proposées, et des risques relatifs à l'anesthésie générale et à la chirurgie[10].

Traitement médical

Un traitement conservateur (non chirurgical) est indiqué chez les patients en état stable, sans signes de gravité. Il comporte[11] - [12] :

  • correction des troubles hydro-Ă©lectrolytiques sur la base de l'ionogramme sanguin ;
  • mise en place d'une sonde nasogastrique pour aspiration digestive douce, Ă  visĂ©e antalgique et thĂ©rapeutique (elle peut permettre une levĂ©e d'obstacle dans des cas non graves) ;
  • antibiothĂ©rapie pour prĂ©venir les risques d'infection.
  • prise en charge de la douleur (antalgiques et antispasmodiques).

La surveillance est pluriquotidienne par examen de l'abdomen, du liquide d'aspiration gastrique, des constantes vitales, de la reprise du transit, et de l'évolution des douleurs. Cette phase de surveillance dure de deux à trois jours, sinon, en l'absence d'amélioration, l'intervention devient nécessaire[12] - [13].

Traitement chirurgical

Il s'impose en présence de signes de gravité indiquant une instabilité clinique ou biologique, une péritonite, un sepsis abdominal, une ischémie ou une perforation intestinale[11].

Après bilan préropératoire, l'intervention d'urgence est aussi de règle en cas :

  • d'Ă©tranglement de hernie ou d'Ă©ventration (rĂ©paration pariĂ©tale) ;
  • de volvulus du grĂŞle et de volvulus de cæcum (levĂ©e de l'occlusion, rĂ©section d'un segment de tube digestif selon la vitalitĂ© en cours d'opĂ©ration).

Historiquement (jusqu'aux années 1970), l'exploration chirurgicale des occlusions intestinales aigües du grêle se faisait obligatoirement par laparotomie (grande incision de l'abdomen). Avec les progrès de la chirurgie mini-invasive, l'exploration et le traitement par cœlioscopie devient plus fréquente, à partir de patients sélectionnés (occlusion intestinale aigüe non compliquée)[11] - [12].

Morts notoires

George Sand[14], l'auteur Christophe[15], Maurice Gibb[16], l'acteur Claude Dauphin[17] sont morts Ă  la suite de complications dues Ă  une occlusion intestinale.

Notes et références

  1. (en) J. Edward F. Fitzgerald, « Small Bowel Obstruction », Emergency Surgery, Wiley-Blackwell,‎ , p. 74–79 (ISBN 978-1-4443-1517-2, DOI 10.1002/9781444315172.ch14, lire en ligne, consulté le )
  2. (en) Richard M. Gore, Robert I. Silvers, Kiran H. Thakrar et Daniel R. Wenzke, « Bowel Obstruction », Radiologic Clinics of North America, vol. 53, no 6,‎ , p. 1225–1240 (DOI 10.1016/j.rcl.2015.06.008, lire en ligne, consulté le )
  3. « Occlusion intestinale aiguë », sur www.snfge.org (consulté le )
  4. H Legendre, F Van Huyse, F.X Caroli-Bosc et J.C Pector, « Occlusions intestinales chez le patient cancéreux : résultats de la chirurgie palliative », Annales de Chirurgie, vol. 126, no 3,‎ , p. 227–231 (DOI 10.1016/S0003-3944(01)00509-0, lire en ligne, consulté le )
  5. (en) R. P. G. ten Broek, Y. Issa, E. J. P. van Santbrink et N. D. Bouvy, « Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-analysis », BMJ, vol. 347, no oct03 1,‎ , f5588–f5588 (ISSN 1756-1833, PMID 24092941, PMCID PMC3789584, DOI 10.1136/bmj.f5588, lire en ligne, consulté le )
  6. R. Lebeau, E. Koffi, B. Diané et A. Amani, « Invaginations intestinales aiguës de l'adulte : analyse d'une série de 20 cas », Annales de Chirurgie, vol. 131, no 8,‎ , p. 447–450 (DOI 10.1016/j.anchir.2006.04.007, lire en ligne, consulté le )
  7. « Occlusion intestinale - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le )
  8. M. Thoma, « Occlusion intestinale : intervention chirurgicale ou traitement médical ? », Urgences 2011,‎ , p. 541-550 (lire en ligne)
  9. (en) A J Megibow, E J Balthazar, K C Cho et S W Medwid, « Bowel obstruction: evaluation with CT. », Radiology, vol. 180, no 2,‎ , p. 313–318 (ISSN 0033-8419 et 1527-1315, DOI 10.1148/radiology.180.2.2068291, lire en ligne, consulté le )
  10. Michel Scotté, « Syndrome occlusif », La Revue du Praticien, vol. 60,‎ , p. 399-406.
  11. Patrick Jackson et Mariana Vigiola Cruz, « Intestinal Obstruction: Evaluation and Management », American Family Physician, vol. 98, no 6,‎ , p. 362–367 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne, consulté le )
  12. Fausto Catena, Belinda De Simone, Federico Coccolini et Salomone Di Saverio, « Bowel obstruction: a narrative review for all physicians », World journal of emergency surgery: WJES, vol. 14,‎ , p. 20 (ISSN 1749-7922, PMID 31168315, PMCID 6489175, DOI 10.1186/s13017-019-0240-7, lire en ligne, consulté le )
  13. Isabelle Andrieu, « Syndrome occlusif », La Revue du Praticien, vol. 53,‎ , p. 657-664.
  14. « George Sand », sur Atramenta (consulté le )
  15. « Christophe (Georges Colomb) », sur deartibussequanis.fr (consulté le )
  16. « Maurice Gibb victime d'une occlusion », sur Libération.fr, (consulté le )
  17. « CLAUDE DAUPHIN », sur cinememorial.com (consulté le )

Articles connexes

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