Syndrome de détresse respiratoire aiguë

L'ARDS Definition task force a proposé, en 2012, un ensemble de critères dits « de Berlin »[2] - [3] afin de pallier les imprécisions des précédents critères diagnostiques (imprécision sur la définition du caractère aigu, absence de niveau de PEEP (positive end-expiratory pressure), chevauchements des notions d'acute lung injury (ALI) et acute respiratory distress syndrome, etc.). Un SDRA est présent lorsque les quatre critères suivants sont présents :

• détresse respiratoire apparue depuis moins d'une semaine ;
• opacités pulmonaires bilatérales floconneuses sur la radiographie thoracique ou la TDM, non expliquées par un épanchement, une atélectasie, ou des nodules ;
• pas d'autre cause d'œdème pulmonaire, cardiaque, rénale ou hépatique, ni de surcharge volémique (échocardiographie nécessaire) ;
• hypoxémie avec un rapport PaO2/FiO2 < 300 mmHg.

La gravité est évaluée selon le rapport P/F :

• SDRA léger : PaO₂/FiO₂ entre 200 et 300 mmHg avec PEEP ou CPAP ≥ 5 cm H₂O ;
• SDRA modéré : PaO₂/FiO₂ entre 100 et 200 mmHg avec PEEP ≥ 5 cm H₂O ;
• SDRA sévère : PaO₂/FiO₂ ≤ 100 mmHg avec PEEP ≥ 5 cm H₂O.

La notion d'ALI a, par ailleurs, été supprimée aux dépens de celle de SDRA léger.

De nombreuses autres définitions existent :

• celle de la conférence de consensus américano-européenne sur le SDRA (AECC)[4] :
  • état clinique du patient : détresse respiratoire d'installation aigüe,
  • gaz du sang perturbés : rapport PaO₂/FiO₂ < 200 [en cas de rapport PaO₂/fiO₂ < 300, on parle d'ALI (en anglais : acute lung injury)],
  • radiographie de poumon : infiltrat bilatéral,
  • absence d'étiologie cardiaque à l'œdème pulmonaire : PAPO ${\displaystyle \leqslant }$ 18 mmHg, bonne fonction cardiaque à l'échographie ou absence de signes cliniques d'insuffisance cardiaque ;
• définition d'Ashbaugh[5] :
  • tachypnée,
  • hypoxémie,
  • cyanose réfractaire à l'oxygénothérapie,
  • perte de compliance pulmonaire,
  • infiltrat alvéolaire diffus sur la radiographie du thorax ;
• définition de Murray[6], le Lung Injury Score :

Score	0	1	2	3	4
radiographique du thorax : nombre de quadrants avec un syndrome alvéolaire	0	1	2	3	4
Hypoxémie (PaO2/fiO2)	${\displaystyle >}$300	225–299	175–224	100–174	${\displaystyle <}$100
Niveau de PEEP (Positive End-Expiration Pressure)	${\displaystyle <}$5 cm H2O	6-8 cm H2O	9-11 cm H2O	12-14 cm H2O	${\displaystyle >}$15 cm H2O
Compliance pumonaire (mL/cm H2O)	${\displaystyle >}$80	60-79	40-59	20-39	${\displaystyle <}$20

Faire la somme des items utilisés puis à diviser pas le nombre d'items utilisés. Un Lung Injury Score ${\displaystyle >}$ 2,5 définit alors le SDRA.

Définition Delphi du SDRA[7] :

1. Hypoxémie : PaO₂/FiO₂ ${\displaystyle \leqslant }$ 200 avec une PEEP ${\displaystyle \geqslant }$ 10 cm H₂O ;
2. Radiographie de thorax : atteinte bilatérale ;
3. Début : en moins de 72 heures ;
4. Pas de signes cliniques d'insuffisance cardiaque :
   • PAPO ${\displaystyle \leqslant }$ 18 mmHg ou FEVG ${\displaystyle \geqslant }$ 40 %,
   • présence d'un facteur de risque de SDRA.

Proposition de la SRLF (recommandations d'experts 2005) :

• présence des critères de l'AECCA ;
• persistance d'une PaO₂/FiO₂ ${\displaystyle \leqslant }$ 200 ;
• après 24 h ;
• avec une PEEP ${\displaystyle \geqslant }$ 5 cm H₂O.

Les modalités de la ventilation mécanique au cours du SDRA a fait l'objet de la publication de recommandation par différentes sociétés savantes américaines et européennes[15].

Elle peut aggraver les dommages aux tissus pulmonaires déjà induits par cette affection. On vise donc à minimiser les risques de volo/barotrauma, quitte à permettre un niveau relativement élevé d'hypercapnie (hypercapnie permissive) et d'hypoxémie. On se basera, pour cela, sur la mesure de la pression alvéolaire (pression de plateau inspiratoire) qui doit être ≤ 30 cm H₂O. On cherchera par ailleurs à surveiller l'apparition d'une hyperinflation dynamique (appelée autrement auto-PEEP) potentiellement responsable de tamponnade gazeuse. En gros, le volume courant est réglé à un bas niveau (6 ml/kg) par rapport à d'habitude[16].

Selon la théorie de l'open lung ventilation certaines alvéoles affaissées peuvent être maintenues ouvertes par un niveau de PEEP plus élevé[17] (selon le niveau de FiO₂) après avoir été recrutées par de hautes pressions de ventilation (40-50 cm H₂O) : c'est le concept du recrutement alvéolaire. La méthode de recrutement alvéolaire (méthode apnéique, non-apnéique et décubitus ventral) ne fait pas encore l'objet de consensus mis à part l'intérêt démontré récemment pour le décubitus (ou position) ventral à la phase aigüe des SDRA les plus sévères[18].

Les niveaux de PEEP sont probablement différents selon que le SDRA soit d'allure focale (PEEP probablement non élevée) ou d'allure diffuse (PEEP probablement élevée).

L'objectif de PaO₂ est probablement entre 55 et 80 mmHg.

• Vasodilatateur inhalé (oxyde nitrique…) ;
• Drainage des épanchements pleuraux[19]
• La sédation est très souvent pratiquée, en revanche, la curarisation des patients fait l'objet de débats, à cause d'importants effets indésirables [19] - [20] ;
• ECMO (Extra-corporeal membrane Oxygenation) ;
• Épurateur de CO₂ (intérêt discuté) ;
• Corticothérapie à la phase fibroproliférative.

La ventilation oscillatoire à haute fréquence ne fait plus partie des modalités de ventilation utilisées (certains sous-groupes de patients pourraient peut-être encore en bénéficier mais des études complémentaires sont nécessaires)[21] - [22].

La ventilation liquidienne aux perfluorocarbones reste du domaine de la recherche.