État de choc circulatoire

Le choc peut être défini comme une insuffisance circulatoire aiguë avec inadéquation de l'utilisation de l'oxygène par les cellules du fait d'un apport insuffisant[1].

Le principal signe clinique est l'hypotension artérielle, généralement présente[1]. Elle peut être définie par une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou diminuée de 30 % par rapport à la valeur habituelle chez les patients hypertendus.

Les autres signes classiques sont les signes d'hypoperfusion[1] :

• cutanés : marbrures, cyanose des extrémités ;
• rénaux : oligoanurie ;
• neurologiques : agitation, angoisse, confusion, délire.

D'autres signes peuvent être présents :

• tachycardie compensatrice ;
• hidrorrhée[2], polypnée.

On distingue parfois quatre degrés d'état de choc[3].

Biologie :

• Gaz du sang : acidose mixte par hypercapnie et hyperlactatémie. Une lactatémie supérieure à 10 mmol/L est un signe de mauvais pronostic
• Défaillance d'organe : insuffisance rénale aiguë…

Les causes de choc sont diverses. On distingue quatre grandes familles :

• choc hypovolémique (hémorragique ou non) : le volume de sang diminue :
  • choc hémorragique sévère (traumatisme),
  • déshydratation sévère,
    • Vomissements
    • Diarrhées
  • brûlures massives,
• choc cardiogénique : le cœur fonctionne mal, donc le sang circule mal :
  • infarctus du myocarde massif,
  • Trouble du rythme cardiaque
• choc circulatoire (hypovolémie relative) : les vaisseaux sanguins se dilatent (vasodilatation), le sang a du mal à remplir tout le circuit sanguin ; l'émission de vasodilatateurs peut avoir plusieurs causes,
  • choc neurogénique, par atténuation du système sympathique,
  • choc anaphylactique,
  • choc septique,
    • toxines bactériennes (choc endotoxinique)
• Choc obstructif : Le cœur fonctionne bien mais est obstrué, donc dans l'incapacité de faire circuler le sang normalement
  • Pneumothorax sous tension
  • Tamponnade

Une hospitalisation urgente en unité de soins intensifs ou en réanimation s'impose.

Un traitement de la cause est indispensable chaque fois qu'elle est identifiée.

Dans tous les cas, il faut assurer une oxygénation suffisante, par apport d'oxygène par sonde nasale, par masque ou par intubation trachéale. La surveillance de cette oxygénation peut être difficile par saturomètre devant la vasoconstriction.

Un remplissage vasculaire correct doit être assuré, imposant la mise en place d'une perfusion intraveineuse. Si le choc est de type cardiogénique, un remplissage trop rapide peut néanmoins se compliquer d'un œdème pulmonaire.

L'utilisation de médicaments vasopresseurs (c'est-à-dire provoquant une vasoconstriction artérielle et artériolaire) peut être nécessaire. La noradrénaline en perfusion continue est le médicament de choix[4], avec un effet alpha mimétique prédominant (vasoconstriction) associé à un effet bêta-mimétique (augmentation de la contractilité cardiaque). La dopamine était utilisée également dans ce but mais s'est avérée être inférieure à la noradrénaline en termes de mortalité, tant dans les chocs septiques[5] que cardiogéniques[6]. L'adrénaline est plus puissante que la noradrénaline mais avec plus d'effets secondaires ; elle est réservée aux chocs réfractaires à cette dernière[4].

Si le choc est cardiogénique, la mise sous dobutamine permet de jouer essentiellement sur le muscle cardiaque et sa contraction (inotrope positif).