Acidose métabolique

L'élévation du trou anionique témoigne de la présence dans le sang d'un acide qui peut être endogène ou exogène (par intoxication)

• Surproduction d'acides organiques :
  • Les acidoses lactiques (> 2 mmol/L) :
    • Hypoxie tissulaire (état de choc) ;
    • Intoxication au CO ;
    • Médicaments et toxiques (éthanol, méthanol, biguanide, salicylés, isoniazide…) ;
    • Diabète sucré, insuffisance hépatocellulaire, cancers ;
    • Héréditaires ;
  • Les cétoacidoses :
    • Diabétique, éthylique, de jeûne ;
    • Anomalies du métabolisme du glycogène ;
  • Les intoxications :
    • Salicylés, éthylène - glycol, méthanol, paraldéhyde ;
  • Les rhabdomyolyses massives, le syndrome de lyse ;
• Les insuffisances rénales :
  • aiguë ;
  • chronique au stade terminal.

• Acidose lactique : elle est le plus souvent due à une hypoxie tissulaire sévère (états de choc, intoxication au monoxyde de carbone) mais peut aussi être due à certaines intoxications (biguanides, en particulier chez l'insuffisant rénal, hépatique ou cardiaque), cancers, etc.
• Acidocétose : dans le diabète sucré insulinopénique très déséquilibré, par accumulation de corps cétoniques.

Les plus fréquentes sont l'intoxication à l'aspirine, le méthanol, l'éthylène glycol.

Elles sont dues à une perte excessive de bases : pertes digestives (diarrhées aiguës) ou pertes rénales (acidose tubulaire rénale).

C'est la mesure du trou anionique urinaire qui permettra d'orienter le diagnostic.

Celui ci se calcule par la formule TAu = [Na+]u + [K+]u - [Cl-]u.

Ce taux est légèrement positif en conditions physiologiques.

Si le TAu est négatif, ceci implique une grande quantité d'ions NH4+, la forme d'élimination des ions H+, dans l'urine, et donc que le rein fonctionne bien en éliminant l'excès d'acide, orientant vers une origine extrarénale de la perte de bicarbonate, par une diarrhée le plus souvent.

Si le TAu est franchement positif, c'est qu'il n'y a que peu d'ions NH4+ dans l'urine, et que le problème de base vient des reins eux-mêmes, orientant vers une acidose tubulaire rénale.

Elle est indiquée en cas d'acidose due à un toxique dialysable (par exemple une intoxication aux biguanides), en cas d'hyperkaliémie sévère associée (l'acidose entraîne une hyperkaliémie), ou en cas d'oligoanurie (moins de 500 ml d'urine produite par jour, ce qui empêche une élimination naturelle des acides accumulés). Si l'épuration extrarénale n'est pas rapidement disponible, un apport de bicarbonates intraveineux doit être envisagé.

Ce traitement doit être réservé aux acidoses métaboliques minérales, c’est-à-dire celles qui traduisent un défaut de l'excrétion acide métabolique normale. En cas d'acidose métabolique organique (acidose lactique, acidocétose), le traitement doit reposer sur le traitement de la cause. En effet, la métabolisation des sels d'acide organique en excès induite par le traitement de la cause est à l'origine d'une génération équimolaire de bicarbonate qui corrige donc spontanément le trouble.

Lorsque le bicarbonate de sodium est utilisé, il doit l'être avec une grande prudence : on risque en effet de nombreux effets secondaires lorsque le pH est corrigé trop vite ou que les bicarbonates sont ramenés à leur état normal : il faut viser une concentration en HCO₃⁻ sub-normale, de l'ordre de 16 mmol/L après 6 heures de traitement. Les risques sont principalement dus au délai qui existe entre la correction de l'acidose et la prise en compte de cette correction par le cerveau : en effet, les récepteurs chimiques cérébraux responsables de l'hyperventilation sont stimulés par le pH du liquide cérébrospinal, dont le pH met plus longtemps à se corriger que le pH sanguin. En cas de normalisation trop rapide, on risque donc une alcalose respiratoire (les autres risques sont l'hypokaliémie, et la surcharge hydrosodée). De plus, l'apport de bicarbonate de sodium peut aggraver paradoxalement l'acidose intracellulaire en générant du CO₂ qui diffuse librement dans l'espace cellulaire.

Les deux causes majeures d'acidose métabolique chronique sont l'insuffisance rénale (le rein ne parvient plus à débarrasser l'organisme de ses déchets azotés) et l'acidose tubulaire rénale. Le traitement repose sur l'apport de bicarbonate de sodium per os au long cours, par eau de Vichy ou par préparation magistrale, d'environ 2 à 8 grammes par jour d'HCO₃⁻, avec une surveillance régulière du ionogramme sanguin, du ionogramme urinaire, et des gaz du sang.

• Gaz du sang
• pH
• Acidose
• Hypoxie