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Cachexie cancéreuse

La cachexie cancĂ©reuse dĂ©signe un trouble du mĂ©tabolisme provoquĂ© par un cancer, qui provoque chez le patient une consomption (cachexie) et un amaigrissement. La cachexie cancĂ©reuse est une complication frĂ©quente des maladies cancĂ©reuses, en particulier dans le cas de tumeurs malignes de l'appareil digestif, et qui a des consĂ©quences dĂ©favorables sur l'Ă©volution de la maladie, sur la qualitĂ© de vie et le pronostic, et qui peut parfois devenir par elle-mĂȘme immĂ©diatement une menace vitale. La cachexie cancĂ©reuse est un facteur important de la haute mortalitĂ© des maladies cancĂ©reuses[1] - [2].

Cachexie cancéreuse
Classification et ressources externes
CIM-10 C80
DiseasesDB 28890

Wikipédia ne donne pas de conseils médicaux Mise en garde médicale

Les causes molĂ©culaires et biochimiques qui conduisent Ă  une cachexie cancĂ©reuse sont hautement complexes et pas encore complĂštement Ă©lucidĂ©es, voire comprises. Un rĂŽle important dans la formation de ce syndrome est jouĂ© par des produits mĂ©taboliques de la tumeur elle-mĂȘme, et par des messagers chimiques, qui sont formĂ©s dans le corps du patient comme consĂ©quence de la maladie cancĂ©reuse. À ceci s'ajoutent des facteurs psychologiques ainsi que des effets secondaires des traitements anticancĂ©reux, qui peuvent conduire Ă  une perte d'appĂ©tit du patient. Contrairement Ă  la perte de poids par sous-alimentation, la perte de substance dans la cachexie cancĂ©reuse ne se limite pas aux rĂ©serves de graisse, mais fait aussi diminuer la musculature squelettique.

Il n'y a pour l'instant pas de traitement curatif efficace. Toutes les approches thérapeutiques essayées jusqu'à présent ne sont que palliatives, c'est-à-dire uniquement aux fins d'atténuer la maladie.

Classement et définition

Le développement d'un cancer jusqu'au décÚs[3]

La plupart des auteurs prĂ©fĂšrent pour la cachexie cancĂ©reuse le concept de syndrome. Cette dĂ©signation rend mieux compte de la situation que le classement comme maladie proprement dite[4]. Dans la littĂ©rature anglo-saxonne, on parle presque toujours de cancer cachexia syndrome (CCS) ou encore de cancer anorexia-cachexia syndrome (CACS). La cachexie est un mot-valise formĂ© du grec ÎșαÎș᜞ς (kakos) = mauvais et de ጕΟiς (hexis) = Ă©tat[5] - [6].

En gĂ©nĂ©ral, on dĂ©crit la cachexie comme un syndrome multifactoriel, qui s'attaque Ă  toutes les parties du corps et qui peut ĂȘtre trĂšs simplement Ă©tabli dans sa forme avancĂ©e par une perte massive de graisse subcutanĂ©e ainsi que de musculature squelettique[7]. Actuellement, il n'y a pas de dĂ©finition stricte ou standardisĂ©e pour la cachexie ni pour la cachexie cancĂ©reuse[8] - [9], ce qui a Ă©tĂ© rĂ©clamĂ© bien souvent, la situation Ă©tant inadĂ©quate en raison de la haute prĂ©valence et de la gravitĂ© de ce syndrome[10]. La mĂȘme chose est valable en ce qui concerne un classement de la gravitĂ©. Une des raisons pour cela est le manque de biomarqueurs fiables, avec lesquels on pourrait caractĂ©riser le diagnostic de cachexie cancĂ©reuse avec des valeurs mesurables, et par lĂ  la classer. Par manque de classement, il n'y a pas pour l'instant aucun schĂ©ma de traitement adaptĂ© Ă  la gravitĂ© du syndrome[7].

Pour les études cliniques, on a utilisé jusqu'à maintenant des définitions trÚs différentes pour la cachexie cancéreuse, orientées par exemple vers la perte de masse corporelle en pourcentage, ou le passage sous une valeur donnée de l'indice de masse corporelle. Le manque d'une définition stricte rend beaucoup plus difficile la comparaison entre diverses études cliniques[7].

Selon la dĂ©finition choisie, on trouve des pourcentages diffĂ©rents de patients cancĂ©reux qui souffrent aussi de cachexie. Par exemple, on a analysĂ© un groupe de 8 541 patients du cancer atteints de tumeurs solides, selon quatre critĂšres diffĂ©rents. En prenant pour critĂšre le diagnostic liĂ© Ă  la CIM-9, 2,4 % des patients auraient une cachexie cancĂ©reuse. En Ă©largissant aux classes CIM-9 de cachexie, d'anorexie, de perte de poids anormale ou de problĂšmes alimentaires, on aurait eu 5,5 %. Si l'on prend comme critĂšre la prescription de mĂ©dicaments comme le mĂ©gestrol, l'oxandrolone, la somatotropine ou le dronabinol, qui indiquent une mĂ©dication contre la cachexie cancĂ©reuse, on trouve 6,4 % des patients. Si le critĂšre pour la cachexie cancĂ©reuse est une perte de masse corporelle supĂ©rieure Ă  5 %, alors 14,7 % de ces patients du cancer auraient rempli le critĂšre[11].

L'absence de dĂ©finition de la cachexie a des effets nĂ©gatifs sur le diagnostic et le traitement des patients atteints. De mĂȘme, le dĂ©veloppement et l'autorisation de mĂ©dicaments potentiels en sont rendus plus difficiles. Les 13 et , on a proposĂ© une nouvelle dĂ©finition de la cachexie dans le cadre de la Cachexia Consensus Conference Ă  Washington, D.C.. Selon cette dĂ©finition la cachexie est « un syndrome mĂ©tabolique complexe, causĂ© par une maladie chronique et caractĂ©risĂ© par la perte de masse musculaire, avec ou sans perte de graisse. L'anorexie (perte de l'appĂ©tit), les inflammations, la rĂ©sistance Ă  l'insuline et une augmentation du catabolisme des protĂ©ines musculaires sont des symptĂŽmes secondaires d'une cachexie. Il faut distinguer de la cachexie, qui est reliĂ©e Ă  une augmentation du taux de morbiditĂ© : la sous-alimentation, la perte de masse musculaire liĂ©e Ă  l'Ăąge, les dĂ©pressions primaires, la malabsorption (utilisation diminuĂ©e des nutriments) et l'hyperthyroĂŻdie (fonctionnement exagĂ©rĂ© de la glande thyroĂŻde)[12]. »

Une recommandation récente définit une cachexie quand :

  • la masse corporelle diminue de plus de 5 % en moins d'un an ;
  • et simultanĂ©ment au moins trois des cinq critĂšres suivants sont rĂ©unis :

Cependant, cette proposition de définition n'a pas encore été utilisée dans des études ni épidémiologiques ni cliniques[12].

ÉpidĂ©miologie et importance en politique de santĂ©

Organe cancéreux Incidence de la
perte de poids
Pancréas 83 %
Estomac 83 %
ƒsophage 79 %
TĂȘte-cou 72 %
CĂŽlon-rectum 55 - 60 %
Bronches 50 - 66 %
Prostate 56 %
Sein 10 - 35 %
Tous moyenne 63 %
Données de[13]

Environ 50 % de tous les malades du cancer sont atteints au cours de leur maladie de cachexie cancéreuse[14]. La probabilité d'une cachexie cancéreuse y dépend trÚs fortement du type de cancer[15]. AprÚs le sepsis (infection générale), la cachexie cancéreuse est la cause la plus courante de décÚs en cas de maladie cancéreuse. Selon les auteurs, la proportion des cachexies cancéreuses dans les causes de décÚs de cancer oscille de 20 à 50 %[1] - [15] - [16] - [17] - [18] - [19] - [20]. La largeur de l'incertitude d'estimation des données de prévalence (nombre de cas dans une population) est causée par le manque déjà signalé de définition de la cachexie cancéreuse.

Le type de cancer joue un grand rĂŽle dans la probabilitĂ© de survenue d'une cachexie cancĂ©reuse. C'est ainsi que par exemple, environ 80 % des patients atteints d'un cancer du pancrĂ©as en meurent, et environ 30 Ă  50 % des patients avec un cancer dans le domaine du systĂšme digestif[15]. Dans le cas des tumeurs du pancrĂ©as, l'incidence d'une cachexie cancĂ©reuse, avec 80 % au moment du diagnostic du cancer, est la plus Ă©levĂ©e[21]. Dans le cas d'un cancer du systĂšme digestif (estomac-intestin), jusqu'Ă  85 % des malades peuvent subir une cachexie cancĂ©reuse au cours de leur maladie[22]. Les cas de tumeurs solides donnent une probabilitĂ© nettement supĂ©rieure de cachexie cancĂ©reuse que les maladies cancĂ©reuses du systĂšme hĂ©matopoĂŻĂ©tique (leucĂ©mies, syndromes myĂ©lodysplasiques et autres nĂ©oplasies hĂ©matologiques malignes)[23]. Une exception parmi les tumeurs solides est reprĂ©sentĂ©e par le cancer du sein. Dans ce cas, la probabilitĂ© de cachexie cancĂ©reuse est significativement plus basse[23] - [24] - [25]. Le dĂ©veloppement de la cachexie cancĂ©reuse se dĂ©roule aussi, pour le mĂȘme type de tumeur, trĂšs individuellement selon le patient. La cachexie cancĂ©reuse peut ĂȘtre observĂ©e chez un malade donnĂ© dans tous les stades du dĂ©veloppement du cancer, mais se trouve particuliĂšrement frĂ©quente au stade terminal de la maladie[1].

Les enfants et les personnes ùgées sont particuliÚrement fréquemment touchés par la cachexie cancéreuse[23].

En valeur absolue, la cachexie cancĂ©reuse est l'une des causes de dĂ©cĂšs les plus frĂ©quentes. En Allemagne, une estimation grossiĂšre conduit Ă  50 000 dĂ©cĂšs par an par cachexie cancĂ©reuse[26]. En raison du manque de dĂ©finition de la cachexie cancĂ©reuse et des pratiques usuelles d'Ă©tablissement du certificat de dĂ©cĂšs, il n'y a pas de donnĂ©es statistiques disponibles.

Tableau clinique

Distribution des masses corporelles de malades cachexiques de cancer bronchique (dr.), comparé à un groupe de contrÎle sain (g.)[27].

Une cachexie cancéreuse est essentiellement caractérisée par une perte de poids du patient, souvent liée avec une anorexie (perte d'appétit), des signes d'inflammation, une résistance à l'insuline et une destruction de la musculature squelettique[28] - [29]. Dans bien des cas, l'anorexie est un symptÎme de la cachexie cancéreuse, cependant cette derniÚre peut se développer aussi en l'absence d'anorexie[11] - [30] - [31]. La survenue de l'anorexie accélÚre la progression de la cachexie cancéreuse[18].

Alors que chez les personnes en bonne santĂ©, une perte de poids est compensĂ©e par une augmentation de l'appĂ©tit, et par suite par une prise de nourriture augmentĂ©e, ceci n'est pas le cas chez les malades cachexiques[23] - [25]. La cachexie cancĂ©reuse provoque chez les malades atteints une faiblesse gĂ©nĂ©rale, une perte de force et une immobilitĂ©, ainsi qu'une fatigue, une perte de motivation et des dĂ©pressions[32] - [33] - [34], ce qui, Ă  nouveau, conduit Ă  une dĂ©gradation de la qualitĂ© de vie[35] - [36]. La qualitĂ© de vie estimĂ©e par les concernĂ©s eux-mĂȘmes est compromise substantiellement par la cachexie cancĂ©reuse[13] - [37]. Certains effets secondaires de la cachexie cancĂ©reuse conduisent Ă  une aggravation de ce syndrome par un effet de rĂ©troaction (processus auto-amplificateur). Par exemple, la destruction des protĂ©ines musculaires conduit Ă  une augmentation de la consommation d'Ă©nergie, ce qui Ă  son tour conduit Ă  une aggravation de la maladie[24]. La perte d'appĂ©tit et la nausĂ©e conduisent Ă  une diminution de la prise de nourriture et renforcent par lĂ  aussi l'Ă©tat catabolique[25]. La destruction des protĂ©ines est en fait limitĂ©e Ă  la musculature squelettique. Les organes internes sont par contre Ă  peine concernĂ©s. Ce trait distingue aussi le tableau de la cachexie cancĂ©reuse et celui de la malnutrition, dans laquelle - aprĂšs Ă©puisement des rĂ©serves de graisse - les protĂ©ines sont dĂ©composĂ©es, aussi bien les squelettiques que les viscĂ©rales. La masse du foie peut mĂȘme chez les patients cachexiques augmenter notablement en raison des activitĂ©s mĂ©taboliques accrues et de la production de protĂ©ines de phase aigĂŒe[1] - [25].

Diagnostic

La premiĂšre condition pour le diagnostic d'une cachexie cancĂ©reuse est l'existence d'une maladie cancĂ©reuse diagnostiquĂ©e avec sĂ»retĂ©[25]. Le diagnostic de la cachexie cancĂ©reuse elle-mĂȘme est trĂšs difficile dans la plupart des cas. Une perte de poids chez un patient du cancer n'est pas forcĂ©ment une cachexie. Une sĂ©rie de facteurs psychologiques y jouent Ă©galement un rĂŽle, comme une atrĂ©sie ou une stĂ©nose du tractus digestif, qui peut ĂȘtre une consĂ©quence de la croissance d'une tumeur. Des inflammations des muqueuses de la bouche (stomatite), de la sĂ©cheresse buccale ou des mycoses de la bouche (muguet buccal) sont des manifestations secondaires possibles d'un cancer, qui influencent nĂ©gativement la prise d'aliments. Également, des mesures diagnostiques, ou avant tout thĂ©rapeutiques, en particulier la chimiothĂ©rapie ou la radiothĂ©rapie peuvent conduire Ă  des pertes de poids par diminution de l'appĂ©tit. MĂȘme quand ces influences peuvent ĂȘtre exclues, il reste difficile de pratiquer un diagnostic certain[25] - [34]. Actuellement, les critĂšres les plus importants pour l'Ă©tablissement du diagnostic sont l'anamnĂšse et l'examen corporel du patient. Le poids corporel avant le dĂ©but de la maladie y sert de rĂ©fĂ©rence[23]. Des recherches anthropomĂ©triques peuvent ĂȘtre entreprises pour le diagnostic de la cachexie cancĂ©reuse. Celles-ci sont - outre la perte de poids dĂ©jĂ  mentionnĂ©e - par exemple la mesure de la circonfĂ©rence du bras ou l'Ă©paisseur d'un pli de peau[25]. La bio-impĂ©dance permet de mesurer la masse hors graisse du patient[23]. Mais cette mĂ©thode n'est pas disponible dans bien des cliniques, et n'est pas encore Ă©tablie comme standard diagnostique de la cachexie cancĂ©reuse[25].

Certains paramĂštres de laboratoire peuvent ĂȘtre invoquĂ©s pour Ă©tayer le diagnostic. Leur pouvoir prĂ©dictif est cependant trĂšs limitĂ© par des modifications physiologiques - conditionnĂ©es par la maladie maligne de fond et certaines mesures thĂ©rapeutiques. Ce type de paramĂštre de laboratoire appuyant le diagnostic peut ĂȘtre le contenu en albumine sĂ©rique, souvent diminuĂ© dans le cas de la cachexie cancĂ©reuse, mais qui peut ĂȘtre falsifiĂ© par des perturbations fonctionnelles du foie ou du rein, Ă©ventuellement provoquĂ©es par la maladie[23]. La concentration en protĂ©ine C rĂ©active (CRP) peut souvent, Ă  la suite d'une cachexie cancĂ©reuse, ĂȘtre observĂ©e comme protĂ©ine de phase aigĂŒe (PPA)[34]. D'autres PPA, biomarqueurs typiques d'inflammation, sont la transferrine, la transthyrĂ©tine et la ferroxidase[22]. Par ailleurs, des PPA peuvent ĂȘtre observĂ©es pendant la maladie cancĂ©reuse en l'absence de cachexie, si bien que ces marqueurs ne sont pas une mesure sĂ»re pour la pose d'un diagnostic de cachexie[22] - [25]. On peut aussi montrer dans le sang des patients des valeurs Ă©levĂ©es de la concentration en glycĂ©rine et en catĂ©cholamines. La valeur Ă©levĂ©e de la concentration en glycĂ©rine est due au catabolisme renforcĂ© des graisses corporelles[1]. Un symptĂŽme secondaire de la cachexie cancĂ©reuse est souvent une anĂ©mie[29].

Au moment du diagnostic de cancer, dans environ 80 % des cas de cancers du systĂšme digestif supĂ©rieur, et 60 % des patients avec un cancer du poumon, on note une perte de poids importante (plus de 10 % en six mois)[14] - [18]. Dans bien des cas, c'est la perte de poids remarquĂ©e par le patient lui-mĂȘme qui est le premier symptĂŽme du cancer, qui est alors - sur la base de l'examen mĂ©dical - diagnostiquĂ© comme cause de la perte de poids[31] - [38] - [39].

Au moment du diagnostic du cancer, jusqu'à 50 % se plaignent d'anorexie, une forme de perte d'appétit et de sensation prématurée de satiété[1] - [40].

PathogenĂšse (mode d'apparition)

Le nouveau modÚle pour la pathogenÚse de la cachexie cancéreuse

Une cachexie cancéreuse apparaßt par un échange complexe, pas encore complÚtement éclairci dans ses détails, de produits métaboliques de la tumeur et de messagers chimiques, formés dans le corps du patient à la suite de la maladie cancéreuse. Ces corps provoquent un catabolisme, une mobilisation accélérée des graisses dans les tissus adipeux, un renforcement du catabolisme et un ralentissement de l'anabolisme des protéines dans la musculature squelettique, ainsi qu'une consommation d'énergie augmentée des cellules du corps (hypermétabolisme).

La cachexie cancĂ©reuse implique un Ă©tat inflammatoire chronique — semblable Ă  celui d'une infection, d'une inflammation ou d'une blessure dans un tissu. Ce sont diverses cytokines inflammatoires, des prostaglandines, et de facteurs surexprimĂ©s par les cellules cancĂ©reuses elles-mĂȘmes. Toutes ces substances interviennent directement dans les circuits rĂ©gulateurs pĂ©riphĂ©riques et centraux de la prise de nourriture et du mĂ©tabolisme, et sont donc capables de dĂ©clencher une atrophie musculaire[41] - [42]. En outre, d'autres facteurs interviennent, comme une prise de nourriture diminuĂ©e, une mauvaise digestion, une malabsorption, notamment Ă  cause des sentiments dĂ©pressifs du patient. Aussi les perturbations du sens du goĂ»t ou du centre de la faim peuvent contribuer Ă  la cachexie cancĂ©reuse. Des saignements rĂ©pĂ©titifs, comme des ulcĂšres ou des polypes dans le cas de cancers du systĂšme digestif, peuvent aussi amener Ă  un surcroĂźt de perte d'albumine dans le corps[43].

Cytokines

À partir d'une certaine taille de la tumeur, il s'installe une nĂ©crose tumorale. Ceci signifie que le centre de la tumeur - sous-irriguĂ© par le sang - voit mourir les cellules de la tumeur. Dans la dĂ©composition de ces cellules tumorales, parmi d'autres, le facteur de nĂ©crose tumorale TNFα (prĂ©cĂ©demment nommĂ© cachexine, par rĂ©fĂ©rence Ă  la cachexie)[44] - [45], et une sĂ©rie d'autres cytokines sont dĂ©versĂ©es. Ces substances perturbent avant tout les fonctions des hĂ©patocytes (cellules du foie), et conduisent Ă  un bilan nĂ©gatif de l'azote. Le mĂ©tabolisme devient dĂ©sĂ©quilibrĂ© dans le sens du catabolisme[46]. Les cytokines TNFα, interleukine 1, interleukine 6 et interfĂ©ron-Îł ont Ă©tĂ© dans diverses expĂ©riences identifiĂ©es comme mĂ©diateurs pour la perte de masse musculaire dans la cachexie cancĂ©reuse. En fait, ces corps sont en principe capables de dĂ©clencher une cachexie. Par exemple, dans un modĂšle animal, un Ă©tat de cachexie peut ĂȘtre provoquĂ© par l'injection de TNFα. Le TNFα y provoque une dĂ©gradation de la graisse corporelle, et aussi celle de la musculature squelettique. Le TNFα y influence directement le systĂšme ubiquitine - protĂ©asome, le systĂšme de dĂ©composition des protĂ©ines le plus important Ă  l'intĂ©rieur des cellules[47]. La formation de dĂ©rivĂ©s rĂ©actifs de l'oxygĂšne (DRO) conduit Ă  une expression renforcĂ©e du facteur de transcription NF-ÎșB (Cf. schĂ©ma). Le TNFα diminue la synthĂšse des protĂ©ines en diminuant la phosphorylation du facteur d'initiation eIF4A, qui peut se lier plus fort Ă  la EIF4EBP1 (protĂ©ine 1 de liaison du facteur d'initiation de traduction 4E) et rĂ©duit par lĂ  la proportion de l'eIF4A actif[48]. C'est pourquoi on a longtemps supposĂ© que les cytokines citĂ©es, et particuliĂšrement le TNFα Ă©taient la cause principale du dĂ©clenchement d'une cachexie cancĂ©reuse[49] - [50].

Dans les Ă©tudes sur les patients avec des cancers avancĂ©s et des cancers en phase terminale, il a Ă©tĂ© constatĂ© cependant que chez les personnes concernĂ©es, il n'y a aucune sorte de corrĂ©lation entre la concentration de ces cytokines et la perte de poids ou l'anorexie[51]. Également, on n'a pas pu mettre en Ă©vidence des concentrations plus Ă©levĂ©es de TNFα dans le sĂ©rum des malades du cancer - par rapport Ă  celle des individus sains[52]. Chez les patients affectĂ©s par une cachexie provoquĂ©e par le SIDA[53] ou par une septicĂ©mie[54], le niveau plasmatique de ces cytokines est nettement Ă©levĂ©. Pour le rĂŽle des cytokines comme dĂ©clencheurs de cachexie cancĂ©reuse, on peut citer le fait que les cytokines peuvent inhiber l'enzyme lipoprotĂ©ine lipase. Cette inhibition fait que les adipocytes ne peuvent pas fabriquer de triglycĂ©rides (graisses), et donc pas les accumuler. De façon intĂ©ressante, on remarque que l'activitĂ© globale de la lipoprotĂ©ine lipase, et Ă©galement la concentration de l'ARNm correspondant dans les tissus adipeux est identique chez les patients du cancer et chez les individus sains, tandis que celle de la lipase hormonosensible est environ deux fois plus Ă©levĂ©e[52]. L'inhibition de la production de TNFα - comme approche thĂ©rapeutique - ne conduit Ă  aucune amĂ©lioration de l'Ă©tat de santĂ©[48]. Sur la base de ces donnĂ©es, on part maintenant du fait que le TNFα, l'interleukine 1, l'interleukine 6 et l'interfĂ©ron Îł seraient en principe en position de dĂ©clencher une cachexie, comme dans le cas du SIDA ou de la septicĂ©mie, mais qu'ils ne sont pas le facteur principal dans le cas de la cachexie cancĂ©reuse[55] - [56].

MĂ©tabolisme de la tumeur

Représentation schématique des interactions entre la tumeur et le reste du corps en cas de cachexie cancéreuse.

Les tumeurs produisent des messagers chimiques cataboliques. Parmi ces messagers chimiques identifiés jusqu'à présent, les facteurs les plus importants dans la pathogenÚse de la cachexie cancéreuse sont le facteur inducteur de protéolyse, et le facteur mobilisateur de lipides (FML)[41] - [57] - [58] - [59]. Ces facteurs effectuent des modifications neurohormonales et métaboliques complexes, pas encore complÚtement clarifiées, qui peuvent conduire à un échange catabolique et à un manque de nutriments[60].

Facteur mobilisateur de lipides (FML)

De l'urine de patients souffrant de cachexie cancéreuse, on a isolé pour la premiÚre fois au milieu des années 1990 un peptide que l'on ne trouve pas chez les patients cancéreux ne souffrant pas de perte de poids, et qui est capable de provoquer une lipolyse chez un modÚle animal[58]. Ce peptide, nommé facteur mobilisateur de lipides agit directement sur les adipocytes et y stimule la lipolyse par un processus impliquant l'AMPc, qui se déroule par son mécanisme de façon semblable à celle des hormones lipolytiques[61]. Le FML est un homologue pesant 43 kDa de la protéine plasmatique liant le zinc, la glycoprotéine α-2 (ZAG)[57]. Si l'on injecte du FML à des souris, ces animaux perdent de la graisse corporelle, sans que la prise de nourriture en soit modifiée[62]. Le ZAG est surexprimé par les adipocytes univacuolaires du tissu gras blanc chez les souris cachexiques. Sur la base de la situation des données, on part actuellement du fait que le FML apporte une contribution importante au catabolisme des graisses corporelles[63] (Cf. schéma).

Facteur inducteur de protéolyse

Au milieu des annĂ©es 1990, on a isolĂ© chez des souris atteintes d'adĂ©nocarcinome MAC16 une glycoprotĂ©ine sulfatĂ©e de masse molĂ©culaire de 24 kDa, qui conduit Ă  une cachexie cancĂ©reuse, en induisant un catabolisme de la musculature squelettique. Ce peptide, ultĂ©rieurement nommĂ© Facteur inducteur de protĂ©olyse (FIP) a aussi Ă©tĂ© trouvĂ© dans l'urine de patients souffrant de cachexie cancĂ©reuse. Par contre, on ne le trouvait pas chez les patients cancĂ©reux sans perte de poids, ou chez des patients souffrant d'une perte de poids non provoquĂ©e par un cancer[64] - [65] - [66]. Ces rĂ©sultats ont Ă©tĂ© confirmĂ©s dans une sĂ©rie d'autres expĂ©riences et Ă©tudes[67] - [68] - [69]. La prĂ©sence de FIP indique la perte de poids par cachexie cancĂ©reuse. NF-ÎșB est l'intermĂ©diaire pour une synthĂšse de protĂ©ine induite par FIP dans la musculature squelettique par une augmentation de eIF2 sur la sous-unitĂ© α de ce dernier[70]. Le blocage du rĂ©cepteur de FIP ou de la cascade de signaux dans la musculature squelettique est considĂ©rĂ© comme un point d'approche potentiel pour le traitement mĂ©dicinal de la cachexie cancĂ©reuse[48] (cf. schĂ©ma).

Dans des expĂ©riences sur animaux, on a pu montrer, Ă  cĂŽtĂ© du catabolisme de la musculature squelettique[71] - [72] une production augmentĂ©e de Prostaglandine E2[73]. In vitro, le FIP se lie avec une trĂšs haute affinitĂ© dans le domaine nanomolaire au sarcolemme des cellules musculaires squelettiques de souris, de porc et d'homme, et aux myoblastes de la souris[74]. Le FIP est un marqueur potentiel pour le diagnostic de la cachexie cancĂ©reuse[75] - [76]. La fonction du FIP dans la cachexie cancĂ©reuse de l'homme n'est pas jugĂ©e de la mĂȘme maniĂšre par tous les groupes de travail, et fait l'objet de discussions trĂšs controversĂ©es. Dans certaines Ă©tudes, on a obtenu des rĂ©sultats contraires aux donnĂ©es prĂ©cĂ©dentes. Et Ă©galement, on n'a pas pu trouver de corrĂ©lation entre prĂ©sence ou absence de FIP et pronostic d'un patient[77].

Anorexie

Pendant longtemps, on est parti de l'hypothĂšse que la sous-alimentation et la perte de poids chez beaucoup de patients du cancer Ă©taient les consĂ©quences de la seule perte de l'appĂ©tit (anorexie)[78]. La perte de l'appĂ©tit peut ĂȘtre due Ă  des obstructions (resserrements, occlusions) du tube digestif dues Ă  la tumeur, des douleurs, des effets secondaires de la thĂ©rapie du cancer, des nausĂ©es ou des modifications du sens du goĂ»t. Comme l'anorexie peut survenir chez les patients cancĂ©reux aussi en l'absence de ces symptĂŽmes, ou aprĂšs leur traitement, on suppose que des modifications provoquĂ©es par la tumeur peuvent provoquer la perte d'appĂ©tit[79]. L'indice de masse corporelle (IMC) des malades cancĂ©reux est corrĂ©lĂ© comme chez les individus sains avec la concentration de leptine. C'est-Ă -dire que pour une grande valeur de l'IMC, on mesure une grande concentration de leptine dans le sĂ©rum. La leptine est une substance sĂ©miochimique importante, produite par les adipocytes, qui limite la survenance de la sensation de faim. Certaines cytokines peuvent influencer la production de leptine dans les adipocytes. Chez les patients cancĂ©reux dans un stade avancĂ©, la concentration dans le sĂ©rum de la cytokine interleukine 6 (IL6) est significativement augmentĂ©e, ce qui conduit chez les patients concernĂ©s Ă  une diminution du niveau de leptine dans le sang. Le taux de lĂ©talitĂ© chez les patients avec de hautes concentrations en IL6 et par suite des taux de leptine particuliĂšrement bas, est significativement augmentĂ©[80] - [81]. À cĂŽtĂ© de la modification de la production de leptine, l'activitĂ© de l'enzyme Acide gras synthase (FAS, acronyme anglais)[82] et de celle l'hormone mĂ©lanotrope (MSH)[83] jouent apparemment un rĂŽle important dans l'anorexie[79].

Si l'on traite la perte d'appétit pendant un cancer par médicaments, ou par des substances qui stimulent l'appétit, ou par nourriture artificielle (par voie entérale ou parentérale), il n'y a aucune amélioration du métabolisme par augmentation de l'anabolisme (augmentation de la masse corporelle) ou par diminution du catabolisme (perte de masse)[79] - [84] - [85] - [86]. Les prises de poids mesurables obtenues par l'administration de substances stimulant l'appétit se limitent à l'augmentation du tissu gras et à l'incorporation d'eau dans le mésenchyme des patients cachexiques traités. La masse musculaire n'est qu'à peine renforcée[87] - [88].

Au contraire de l'anorexie, oĂč la masse corporelle hors graisse (masse maigre) reste largement conservĂ©e, dans la cachexie cancĂ©reuse, la musculature squelettique est aussi diminuĂ©e. Jusqu'Ă  80 % du tissu gras et de la musculature squelettique peuvent disparaĂźtre. Par exemple, chez les patients atteints de cancer du poumon, qui ont perdu 30 % de la masse initiale de leur corps Ă  cause de la maladie, la perte de poids provient d'une rĂ©duction de 85 % de la graisse et de 75 % des protĂ©ines des muscles squelettiques[27].

L'anorexie est un symptÎme supplémentaire - qui accompagne trÚs souvent la cachexie cancéreuse - résultant d'une perturbation du signal de l'appétit, mais elle n'est pas responsable de la perte massive de protéine musculaire pendant le cancer[18] - [21] - [42]. Dans l'espace linguistique anglo-saxon le concept de Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome (CACS) s'est établi à la place du concept de Cancer Cachexia[89].

Effets directs de la tumeur

Le vieux modÚle de pathogenÚse de la cachexie cancéreuse

Selon le modÚle dépassé de survenue de la cachexie cancéreuse, on partait du fait que le besoin d'énergie augmenté par la tumeur était pour l'essentiel responsable de ce syndrome. Cette thÚse a été généralement reconnue jusque dans les années 1980[90] - [91] - [92], et est encore maintenant largement répandue dans la population - mais on ne peut plus la soutenir sous cette forme. Des tumeurs trÚs grosses peuvent provoquer un besoin de nourriture augmenté chez les patients concernés. Mais ce besoin augmenté n'est pas la cause de la cachexie cancéreuse.

Une cachexie cancĂ©reuse peut survenir indĂ©pendamment de la dimension et de l'extension de la tumeur, et indĂ©pendamment du fait qu'il y ait des mĂ©tastases[11]. Le risque de survenue d'une cachexie cancĂ©reuse est clairement plus dĂ©pendant du type de maladie cancĂ©reuse que par exemple de la dimension de la tumeur, de sa localisation ou du degrĂ© de mĂ©tastases. La cachexie peut ĂȘtre observĂ©e pour certains types de tumeurs dĂšs un volume de cm3, tandis que pour d'autre carcinomes, de grandes tumeurs ne dĂ©clenchent pas de cachexie. Ceci est une indication de ce que les tumeurs cachexiques prĂ©sentent un expression gĂ©nĂ©tique modifiĂ©e, qui permet aux cellules cancĂ©reuses de produire des protĂ©ines lipolytiques (dĂ©gradant les graisses) et protĂ©olytiques (dĂ©gradant les protĂ©ines), qui permettent la cachexie[88].

Dans une série d'études diverses, on a cherché si le métabolisme de base (resting energy expenditure, REE) des patients cachexiques est augmenté. Les données sont en partie contradictoires, voire sans causalité significative (voir effet placebo)[93]. Les recherches montrent pour certaines un métabolisme de base augmenté[94] - [95], pour d'autres l'exact contraire[90], voire un métabolisme de base inchangé[96], si bien que pour l'instant on ne dispose d'aucun résultat assuré à ce sujet[14].

Pour des tumeurs assez grandes, une consommation supplĂ©mentaire en Ă©nergie jusqu'Ă  300 kcal/j peut survenir. Les tumeurs consomment de grandes quantitĂ©s de glucose, qui, compte tenu des conditions anaĂ©robies au sein de la tumeur, est dĂ©gradĂ© en lactate. Le lactate est retransformĂ© dans le foie en glucose par le cycle de Cori (Cf. schĂ©ma). Ce processus est trĂšs consommateur d'Ă©nergie. Chez les individus sains, la fraction du glucose rĂ©cupĂ©rĂ© par le cycle de Cori est environ de 20 %, tandis que chez les patients cachexiques, il s'Ă©lĂšve Ă  50 % environ. Ceci correspond alors Ă  une fraction de 60 % de la production totale de lactate[97]. Ce besoin supplĂ©mentaire en Ă©nergie n'est certes pas la cause de la cachexie cancĂ©reuse, mais un aspect important pour l'alimentation du patient[88].

Thérapeutique et approches thérapeutiques futures

Pour l'instant, il n'existe aucun médicament autorisé par la FDA ou par l'EMA pour la thérapeutique de la cachexie cancéreuse[98]. Quelques compléments alimentaires, ainsi que des médicaments autorisés pour d'autres indications (Off-label use) sont parfois utilisés pour le traitement. Leur utilisation est purement palliative. On ne connaßt pas actuellement de traitement directement curatif. La guérison n'est possible que quand le cancer provoquant la cachexie cancéreuse est éliminé (traitement indirect). Ceci serait la thérapeutique la plus efficace de la cachexie cancéreuse[99]. Comme la cachexie cancéreuse ne survient généralement qu'à un stade avancé de l'évolution du cancer, les chances d'une guérison du cancer, et par là, de la cachexie, sont généralement trÚs faibles. Dans bien des cas, la guérison de la maladie de fond « cancer » par des mesures thérapeutiques n'est plus possible. Les patients concernés sont résistants à la thérapeutique, ils ont dépassé la thérapeutique. Le but réel de la thérapeutique dans le cas de la cachexie cancéreuse est d'améliorer significativement la qualité de vie du patient en cause. En outre, on peut allonger le temps de vie global, et renforcer le corps pour des mesures thérapeutiques contre le cancer (opération, chimiothérapie, radiothérapie).

Les mesures actuellement Ă©tablies pour le traitement de la cachexie cancĂ©reuse sont insuffisamment efficaces, si bien que leurs succĂšs sont trĂšs modestes. Les causes en sont d'une part une connaissance insuffisante sur la pathogenĂšse de la cachexie cancĂ©reuse[100] et d'autre part la multiplicitĂ© des facteurs qui influencent cette pathogenĂšse. À cause de ce second aspect, on part du fait qu'il n'y aura pas - mĂȘme Ă  l'avenir - d'approche thĂ©rapeutique universelle pour rĂ©soudre le problĂšme. Bien plus, il s'avĂšre nĂ©cessaire de combiner ensemble plusieurs types de traitements[101] - [102]. Certains oncologues envisagent les thĂ©rapeutiques cancĂ©rologiques futures combinĂ©es avec une thĂ©rapeutique contre l'anorexie et la cachexie cancĂ©reuse dĂšs le dĂ©but du diagnostic de cancer. On se promet par lĂ  des effets de synergie qui se manifestent tant par un meilleur taux d'action de la thĂ©rapeutique anticancĂ©reuse que par une qualitĂ© de vie bien amĂ©liorĂ©e[1].

Augmentation de la prise de nourriture et stimulation de l'appétit

La mesure thĂ©rapeutique la plus immĂ©diate est l'augmentation de la prise de nourriture par le patient. MĂȘme si l'on peut surmonter le manque d'appĂ©tit du patient et si l'on peut remplir mieux que nĂ©cessaire le besoin en aliments - Ă©ventuellement par une alimentation artificielle avec des aliments Ă  haut contenu Ă©nergĂ©tique - ces mesures seules ne conduisent pas Ă  une augmentation de la masse corporelle hors graisse et eau. La destruction catabolique des protĂ©ines dans la musculature squelettique ne peut pas ĂȘtre arrĂȘtĂ©e par ces mesures, et encore moins ĂȘtre inversĂ©e[21] - [24] - [25] - [103] - [104]. L'administration de substances uniquement apĂ©ritives ne peut pas non plus empĂȘcher la dĂ©gradation catabolique.

Ghréline

ModÚle en bande de la préproghréline.

La ghréline ((en) Growth Hormone Release Inducing, avec une référence à la racine indo-européenne ghre = grow, croßtre) est une hormone peptidique apéritive composée de 28 acides aminés. Elle est formée dans la muqueuse stomacale à partir du précurseur protéique composé de 117 acides aminés par modification post-traductionnelle. Elle est actuellement la seule hormone identifiée circulant dans le corps humain et stimulant l'appétit[103]. La ghréline stimule la sécrétion du neuropeptide Y (NPY), qui influence notamment la faim et la motilité du systÚme digestif.

Dans des expĂ©riences prĂ©cliniques avec des organismes modĂšles, on a eu des rĂ©sultats trĂšs prometteurs avec le traitement de souris cachectiques par la ghrĂ©line. La stimulation de l'appĂ©tit et une augmentation de la prise de nourriture ont pu ĂȘtre dĂ©montrĂ©s[105] - [106]; et aussi l'augmentation de la masse musculaire[107] - [108]. En outre, des effets positifs surprenants ont Ă©tĂ© notĂ©s contre les perturbations digestives[109] et les vomissements[110] pendant des chimiothĂ©rapies simultanĂ©es[111].

La ghrĂ©line peut ĂȘtre administrĂ©e par voie sous-cutanĂ©e ou intraveineuse. En gĂ©nĂ©ral, elle est bien supportĂ©e. On ne connaĂźt pratiquement pas d'effets secondaires. La croissance de la tumeur n'est pas stimulĂ©e par la prise de ghrĂ©line[111]. Cependant, chez un modĂšle animal, ainsi que dans les premiers tests chez l'ĂȘtre humain, on a constatĂ© une rĂ©sistance Ă  la ghrĂ©line aprĂšs des prises rĂ©pĂ©tĂ©es[106], que l'on a pu compenser en augmentant les doses. Le mĂ©canisme de la rĂ©sistance est voisin de celui de la rĂ©sistance Ă  l'insuline[112]. Les dangers d'un diabĂšte sucrĂ© Ă  la suite de la prise de ghrĂ©line pendant une longue pĂ©riode sont aussi discutĂ©s[113].

La ghréline se trouve encore en essais cliniques. La démonstration de l'efficacité chez l'homme avec l'indication de cachexie cancéreuse (phase III réussie) n'est pas encore faite. Ce n'est qu'aprÚs que pourront avoir lieu l'autorisation, puis l'introduction sur le marché.

MĂ©gestrol

Formule structurale du mégestrol.

Le mégestrol est une hormone sexuelle du groupe des progestérones. Cette substance a un effet orexigÚne (apéritif) démontré. En 1993 la FDA a autorisé le mégestrol pour le traitement de l'anorexie, de la cachexie ou de perte de poids inexplicable chez les patients atteints de SIDA. Il n'y a pas d'autorisation pour les malades du cancer souffrant de cachexie. Ce médicament est bien supporté et ne présente que peu d'effets secondaires. Le mécanisme de la stimulation de l'appétit n'est pas encore clair. Il est prouvé que le mégestrol augmente l'appétit de patients souffrant de cachexie cancéreuse et qu'une prise de poids s'ensuit[114] - [115]. Cependant, on n'a pas pu démontrer d'amélioration significative de la qualité de vie pendant les recherches faites jusqu'à présent[36] - [103]. Le temps de survie n'a pas été augmenté par rapport à des patients qui recevaient un placebo[116].

En présence d'anorexie sans cachexie, le mégestrol est efficace. Par contre, dans le cas de patients cachectiques, la prise de poids est due à l'augmentation du tissu gras et au stockage d'eau dans le mésenchyme. L'effet souhaité d'augmentation de la masse musculaire squelettique n'a cependant pas lieu[87] - [103] - [117].

CannabinoĂŻdes

Les cannabinoïdes contenus dans le chanvre ont certes une action de stimulation de l'appétit, mais n'ont pas apporté d'effets démontrés dans des études de traitement de la cachexie cancéreuse.

Les cannabinoĂŻdes endogĂšnes ont chez l'homme une action stimulante pour l'appĂ©tit. On connaĂźt depuis l'AntiquitĂ© le mĂȘme effet de la part des cannabinoĂŻdes vĂ©gĂ©taux, par exemple celui du chanvre (cannabis sativa)[118]. L'effet apĂ©ritif du Δ9-tĂ©trahydrocannabinol (THC), le principal principe actif du cannabis sativa, et le THC partiellement synthĂ©tique dronabinol, ont dĂ©montrĂ© leur effet stimulant de l'appĂ©tit[119] - [120]. Ces substances utilisĂ©es comme mĂ©dicaments pour la thĂ©rapeutique de l'anorexie et de la cachexie des malades du SIDA, sont autorisĂ©es aux États-Unis comme antiĂ©mĂ©tiques pour les cancers[121].

Cependant, dans une vaste étude de phase III randomisée, multicentrique et contrÎlée par placebos sur 289 patients, on n'a pas pu montrer dans une période de six semaines de différence entre le lot avec THC et le lot avec placebo concernant l'appétit, la nausée, l'humeur ou la qualité de vie[122]. D'autres études comparatives aboutissent à des résultats semblables[103] - [123].

D'autres stimulants de l'appétit ou antagonistes de la sérotonine ont aussi montré dans des essais cliniques qu'ils ne peuvent pas enrayer la perte de poids progressive relative à une cachexie cancéreuse[124].

Inhibition des protĂ©ines de phase aigĂŒe ou de leurs marqueurs sĂ©miochimiques

Les protĂ©ines de phase aigĂŒe (PPA) sont produites avant tout dans le foie pendant des rĂ©actions d'inflammation aigĂŒe ou chronique, et dĂ©versĂ©es dans la circulation sanguine. La production de PPA est stimulĂ©e pour l'essentiel par des marqueurs sĂ©miochimiques comme le facteur de nĂ©crose tumorale α (TNFα) et l'interleukine 6 (IL6). Les protĂ©ines de phase aigĂŒe sont notamment la protĂ©ine C rĂ©active (CRP) ainsi que diverses protĂ©ines de transport et de complĂ©ment. Les PPA agissent notamment sur le systĂšme nerveux central et y agissent sur l'appĂ©tit, les habitudes alimentaires et le mĂ©tabolisme (cf. schĂ©ma). On ne sait pas encore prĂ©cisĂ©ment quelle PPA agit, comment et oĂč, et cela fait l'objet de recherches Ă  l'heure actuelle[125]. La production de PPA est spĂ©cialement augmentĂ©e dans le cas de cancers du pancrĂ©as, du poumon, de l'Ɠsophage ou des reins[24]. Une approche thĂ©rapeutique pour le traitement de la cachexie cancĂ©reuse consiste Ă  inhiber les PPA ou les sĂ©miochimiques dĂ©clenchant la production de PPA dans le foie.

Anti-inflammatoire non stéroïdien

Les combinaisons Ă  action anti-inflammatoire, comme les anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens (AINS), ibuprofĂšne ou indomĂ©tacine, bloquent de façon non spĂ©cifique les protĂ©ines de phase aigĂŒe. Tant sur modĂšle animal[126] que chez les patients atteints d'un cancer du pancrĂ©as ou un cancer du cĂŽlon, le mĂ©tabolisme des protĂ©ines peut ĂȘtre influencĂ© de façon positive. Avec l'indomĂ©tacine, le temps de survie a Ă©tĂ© augmentĂ© significativement[24] - [25]. Outre ces approches non spĂ©cifiques pour l'inhibition des protĂ©ines de phase aigĂŒe, on recherche l'inhibition de PPA dĂ©finies - ou des sĂ©miochimiques qui suscitent la production de la PPA. Un exemple pour cela est l'inhibition de l'IL6[127]. Les essais faits jusqu'Ă  prĂ©sent n'ont cependant pas eu de succĂšs[25].

Inhibiteurs stéroïdiens de l'inflammation

Les inhibiteurs stéroïdiens de l'inflammation, comme le glucocorticoïde prednisolone, présentent des résultats positifs dans les études cliniques[128]. Les glucocorticoïdes ont souvent été administrés pour le traitement de la cachexie cancéreuse. L'effet secondaire de prise de poids, souvent indésirable, des glucocorticoïdes sont justement souhaitables dans le cas de cette application. La prednisolone et la dexaméthasone élÚvent significativement l'appétit des patients et améliorent donc leur qualité de vie. En outre, l'effet d'inhibition de l'inflammation inhibe les cytokines[129]. Mais l'effet des glucocorticoïdes n'est que de courte durée, et l'état de la musculature squelettique n'est pas amélioré par l'administration de glucocorticoïdes. Le temps de vie global est significativement élevé par rapport à l'administration de placebos[128]. Les effets secondaires des glucocorticoïdes, comme les nausées, les douleurs, la rétention d'eau, la faiblesse et la résistance à l'insuline, voire l'ostéoporose et l'immunosuppression sont cependant si importants que l'avantage thérapeutique est trÚs discutable[24] et sujet à controverses. Pour le traitement de la cachexie cancéreuse, les glucocorticoïdes ne sont pas établis[25] - [129].

Inhibiteurs du TNFα (thalidomide)

Formule structurale de la thalidomide.

Les essais d'approche par inhibition du TNFα paraissent plus prometteurs[130] - [131]. La thalidomide est un antagoniste du TNFα[132] et du TGF-ÎČ[133]. Dans un modĂšle animal[133] ainsi que dans les premiers essais cliniques, on a obtenu des rĂ©sultats positifs[134]. Par exemple, l'administration de thalidomide a conduit chez 8 patients sur 10 atteints d'un cancer de l'Ɠsophage inopĂ©rable Ă  une augmentation de la masse grasse et de la masse corporelle hors eau[25] - [104]. Chez les patients atteints de cancer du pancrĂ©as, la perte de masse de la musculature squelettique a Ă©tĂ© ralentie de maniĂšre significative[135]. Cependant, le temps de survie des patients traitĂ©s Ă  la thalidomide n'a pas pu ĂȘtre allongĂ©, par rapport Ă  celui d'un groupe placebo, bien que chez de nombreux patients atteints de cancer du pancrĂ©as, la cachexie cancĂ©reuse soit la cause immĂ©diate de dĂ©cĂšs[49]. La thalidomide et d'autres inhibiteurs ont Ă©tĂ© testĂ©s dans une sĂ©rie d'Ă©tudes cliniques contrĂŽlĂ©es pour la thĂ©rapeutique de la cachexie cancĂ©reuse, mais leur efficacitĂ© thĂ©rapeutique laisse encore Ă  dĂ©sirer.

Inhibition de l'activité des protéasomes

La destruction des protĂ©ines dans la musculature squelettiques rĂ©sulte — indĂ©pendamment des sĂ©miochimiques dĂ©clencheurs — du systĂšme ubiquitine-protĂ©asome. Un point d'approche thĂ©rapeutique est donc de rĂ©duire l'activitĂ© du protĂ©asome[136]. Plusieurs inhibiteurs de protĂ©asome sont en cours d'essais cliniques. Le premier autorisĂ© aux États-Unis et dans la CommunautĂ© EuropĂ©enne, le bortĂ©zomib, est efficace contre le myĂ©lome multiple.

Acide ÎČ-hydroxy ÎČ-mĂ©thylbutyrique

Formule structurale de l'acide ÎČ-hydroxy ÎČ-mĂ©thylbutyrique

L'acide ÎČ-hydroxy ÎČ-mĂ©thylbutyrique (HMB) est un produit du mĂ©tabolisme de l'acide aminĂ© essentiel leucine. Environ 5 % de la leucine digĂ©rĂ©e est mĂ©tabolisĂ©e en HMB[137]. Le HMB est proposĂ© comme complĂ©ment alimentaire et prĂ©sente dans le corps humain notamment pour une activitĂ© anabolique[138], anti-catabolique[139], et lipolytique[140]. Le HMB est pour cela pris par de nombreux culturistes, ou athlĂštes de force ou d'endurance, pour augmenter lĂ©galement la masse musculaire ou la capacitĂ© de performance[137]. Chez des athlĂštes entraĂźnĂ©s, cependant, on ne peut mesurer d'augmentation des performances ni pour des efforts aĂ©robies, ni pour des efforts anaĂ©robies par ingestion de HMB[141] - [142].

Dans le cas du modĂšle animal de la souris cachectique, il a Ă©tĂ© montrĂ© que la destruction des protĂ©ines est rĂ©duite, ainsi que l'augmentation de la masse musculaire est stimulĂ©e[143] - [144]. Si l'on administre aux animaux-tests du HMB en mĂȘme temps que du PIF, qui stimule le systĂšme ubiquitine-protĂ©asome, l'action du PIF est complĂštement compensĂ©e par le HMB[145] - [146]. Apparemment, le HMB y agit sur la rĂ©gulation de l'expression de NF-ÎșB, qui est produit moins abondamment par les cellules[147]. Le mĂ©canisme d'augmentation de la masse protĂ©ique rĂ©sulte du rĂ©cepteur mTOR, dont la phosphorylation est apparemment stimulĂ©e par le HMB[148].

Une sĂ©rie d'Ă©tudes cliniques sur des sujets sains, entraĂźnĂ©s et non entraĂźnĂ©s, ont Ă©tĂ© conduits avec le HMB. Les rĂ©sultats sont partiellement contradictoires[149] - [150]. Il y a nĂ©anmoins des points d'appui conclusifs pour le fait que l'administration de HMB contre la cachexie cancĂ©reuse pourrait ĂȘtre une forme thĂ©rapeutique future efficace[137]. Dans une Ă©tude sur des patients cachectiques, on a dĂ©montrĂ© une augmentation de la masse corporelle maigre par l'administration de HMB combinĂ© avec les acides aminĂ©s arginine et glutamine[151]. Dans une Ă©tude de phase III en double aveugle contrĂŽlĂ©e par placebo sur 472 patients, la masse corporelle maigre des patients qui avaient reçu du HMB en mĂȘme temps que de l'arginine et de la glutamine, a augmentĂ©. Cependant, seuls 37 % des patients sont arrivĂ©s Ă  la fin de l'Ă©tude, si bien que les buts primaire et secondaire de l'Ă©tude n'ont pas pu ĂȘtre atteints, et par suite aucune preuve de l'efficacitĂ© du HMB pour le traitement de la cachexie cancĂ©reuse n'a pu ĂȘtre apportĂ©e[152]. D'autres Ă©tudes, Ă  support large sont nĂ©cessaires pour apporter la preuve de l'efficacitĂ©[137].

Formule structurale du bortézomib

Bortézomib

Le bortĂ©zomib est un inhibiteur du protĂ©asome autorisĂ© pour le traitement du myĂ©lome multiple. Ce composĂ© n'a montrĂ© aucune action suffisante dans des Ă©tudes cliniques destinĂ©es Ă  trouver un retard, voire un arrĂȘt, de la destruction protĂ©olytique des muscles dans la cachexie cancĂ©reuse[101] - [153].


Acide eicosapentaénoïque

Formule structurale de l'acide eicosapentaénoïque

L'acide eicosapentaĂ©noĂŻque, souvent abrĂ©gĂ© en EPA (de l'anglais EicosaPentaenoic Acid) est un acide gras plusieurs fois insaturĂ© de la classe des omĂ©ga-3. C'est un des composĂ©s essentiels de certaines huiles de poisson, particuliĂšrement de poissons gras. L'EPA a des propriĂ©tĂ©s anti-inflammatoires et est le seul complĂ©ment alimentaire susceptible d'avoir une influence sur le protĂ©asome, par divers mĂ©canismes. L'activitĂ© du protĂ©asome, qui dĂ©compose en fragments les protĂ©ines au sein des cellules du corps, est diminuĂ©e par l'EPA. La dĂ©composition des protĂ©ines musculaires devrait pouvoir ĂȘtre rĂ©duite — d'aprĂšs le modĂšle d'action[154]. Dans les premiĂšres Ă©tudes sur les patients atteints de cancer du pancrĂ©as, la perte de poids cachexiques a pu ĂȘtre diminuĂ©e[155]. Pendant ces Ă©tudes, l'EPA a Ă©tĂ© bien tolĂ©rĂ© par les patients, sans effets secondaires significatifs[156]. Ce succĂšs n'a pas pu ĂȘtre rĂ©pĂ©tĂ© dans trois Ă©tudes en double aveugle, sur un vaste Ă©chantillon, randomisĂ©es et contrĂŽlĂ©es par placebo[103] - [157] - [158] - [159] - [160]. Avec le modĂšle animal de la souris, on n'a pu mettre en Ă©vidence aucune influence de l'EPA sur la synthĂšse des protĂ©ines[161].

Insuline

L'hormone insuline est un puissant régulateur de la circulation des protéines dans le corps[162]. L'administration d'insuline peut stimuler la prise de glucides par les patients cachectiques. Dans une étude clinique, les patients atteints de divers cancers ont augmenté leur masse corporelle, cependant essentiellement par une proportion augmentée de la masse grasse. La masse hors graisse est restée inchangée. La croissance des cancers n'a pas été influencée par l'administration d'insuline, et le temps de survie a été légÚrement augmenté par rapport au groupe témoin[163].

Sulfate d'hydrazine

Le sulfate d'hydrazine était l'un des premiers médicaments employé contre la cachexie cancéreuse[164]. Ce composé est un inhibiteur de la néoglucogenÚse[165], c'est-à-dire la formation de glucose dans le corps à partir de composés non glucidiques. Le sulfate d'hydrazine y désactive l'enzyme phosphoénolpyruvate carboxykinase. Dans les premiÚres études cliniques, on a pu établir chez des patients traités à un stade tardif de la maladie une meilleure tolérance au glucose, une circulation diminuée du glucose, une prise de nourriture augmentée, et une stabilisation, voire un accroissement du poids corporel. Les effets secondaires indésirables y étaient faibles[166] - [167]. L'intention d'administration de sulfate d'hydrazine partait alors de l'hypothÚse qu'une glucogénÚse incontrÎlée était en lien étroit avec la cachexie cancéreuse[168].

Dans des études ultérieures, il a été établi que l'administration de sulfate d'hydrazine pour la thérapeutique de la cachexie cancéreuse est sans effet[101], ce qui a depuis rendu cette approche obsolÚte.

Thérapie génique

La follistatine et la myostatine sont deux protĂ©ines propres au corps, qui contrĂŽlent la croissance des muscles. Alors que la follistatine stimule la croissance des muscles, la myostatine a l'effet exactement opposĂ©. Ces deux composĂ©s forment le systĂšme de commande contrĂŽlant la croissance des muscles chez les mammifĂšres. L'administration ou la surexpression cellulaire de la follistatine, ou l'inhibition de la myostatine, ou l'arrĂȘt du gĂšne codant la myostatine, sont des approches thĂ©rapeutiques potentielles de la cachexie cancĂ©reuse. Avec ces approches il pourrait ĂȘtre possible de lutter contre la destruction de la masse musculaire lors de la cachexie cancĂ©reuse[169]. Des premiers succĂšs ont pu ĂȘtre atteints chez modĂšle animal. Cette approche thĂ©rapeutique se trouve encore en phase prĂ©clinique et sera — mĂȘme aprĂšs une dĂ©monstration de son efficacitĂ© — encore Ă©loignĂ©e de nombreuses annĂ©es de son autorisation comme mĂ©dicament.

Pronostic

Le degrĂ© de gravitĂ© d'une cachexie cancĂ©reuse est inversement corrĂ©lĂ© au temps de vie moyen d'un patient cancĂ©reux. C'est-Ă -dire que plus une cachexie cancĂ©reuse est marquĂ©e, plus le temps de vie du patient est court. Fondamentalement, une cachexie cancĂ©reuse est reliĂ©e Ă  un mauvais pronostic pour le patient[170]. Une perte de poids pendant une maladie cancĂ©reuse est un facteur pronostic autonome[84]. Une cachexie cancĂ©reuse Ă©lĂšve la probabilitĂ© de complications postopĂ©ratoires[171] et a aussi une influence nĂ©gative sur le succĂšs d'une chimiothĂ©rapie. Des patientes affectĂ©es de cancer du sein sans cachexie cancĂ©reuse rĂ©pondent en moyenne 2,5 fois mieux Ă  une chimiothĂ©rapie que les patientes affectĂ©es de cachexie cancĂ©reuse[31]. MĂȘme une perte relativement faible de masse corporelle, comme infĂ©rieure Ă  5 % peut dĂ©tĂ©riorer sensiblement le pronostic[1].

La chance de guérison ne réside que dans celle de la guérison de la maladie cancéreuse provoquant la cachexie cancéreuse[172].

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