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Trouble de stress post-traumatique

Le trouble de stress post-traumatique (ou TSPT) désigne un type de trouble anxieux sévÚre qui se manifeste à la suite d'une expérience vécue comme traumatisante avec une confrontation à des idées de mort[1] - [2] - [3]. Cette affection est aussi connue sous le nom de syndrome de stress post-traumatique (SSPT) ou état de stress post-traumatique (ESPT)[4] dans la classification CIM10 (F43.1). L'abréviation anglaise PTSD (pour post-traumatic stress disorder) est parfois également utilisée.

Le trouble de stress post-traumatique est une réaction bio-neuro-physiologique consécutive à une situation durant laquelle l'intégrité physique ou psychologique du patient, ou celle de son entourage, a été menacée ou effectivement atteinte (notamment en cas de torture, viol, accident grave, mort violente, maltraitance, négligence de soins de la petite enfance, manipulation, agression, maladie grave, naissance, guerre, attentat, accouchement). Les capacités d'adaptation (comment faire face) du sujet sont débordées. La réaction immédiate à l'événement aura été traduite par une peur intense (effroi), par un sentiment d'impuissance ou par un sentiment d'horreur.

Le TSPT est moins fréquent que la réponse aiguë au stress[5].

Historique

Des symptÎmes de pathologies traumatiques, au niveau militaire, ont été décrits depuis trÚs longtemps, avant que les médecins psychologues ne les étudient : on en trouve traces dans l'Epopée de Gilgamesh, chez HomÚre et Hérodote, jusqu'à Dominique Larrey[6] - [7].

Création du concept de « névrose traumatique »

Le neurologue allemand Hermann Oppenheim (1889) aurait le premier utilisé le terme de « névrose traumatique » pour décrire la symptomatologie présentée par des accidentés de la construction du chemin de fer[8]. L'expression « Trouble de stress post-traumatique » (TSPT) a ensuite été attribuée à toute une gamme de symptÎmes et désordres résultant d'accidents industriels ou technologiques. Avec les deux guerres mondiales qui ont marqué le siÚcle dernier, la psychiatrie militaire s'est à son tour emparée de l'expression, puis, les pacifistes et les féministes des années 1960-1970 en ont élargi la signification pour y inclure les problÚmes engendrés par la violence familiale et sociale.

Herman Oppenheim a proposĂ© le terme de « nĂ©vrose traumatique » pour dĂ©signer les problĂšmes fonctionnels occasionnĂ©s par de subtils changements molĂ©culaires dans le systĂšme nerveux central. L'apparition frĂ©quente de symptĂŽmes cardiovasculaires chez les personnes traumatisĂ©es Ă  la suite d'accidents de travail puis chez des soldats sur la ligne de feu a amorcĂ© une longue tradition d'association des troubles du stress post-traumatique avec la « nĂ©vrose cardiaque » (cardiac neurosis). La liste des dĂ©nominations peut se lire comme ceci : « cƓur irritable » (irritable heart) et « cƓur de soldat » (soldiers heart) chez Myers (1870) et Da Costa (1871) selon l'antique reprĂ©sentation symbolique des Ă©motions et des sentiments par le cƓur oĂč se confondent le cƓur-symbole et le cƓur-organe. Les appellations diffĂ©rentes se poursuivent avec une « action dĂ©sordonnĂ©e du cƓur » (disorderly action of the heart) et une « asthĂ©nie neurocirculatoire » (neurocirculatory asthenia), selon Merskey (1991, citĂ© par Van der Kolk[8]).

À l’époque de la construction des chemins de fer, Charcot avait remarquĂ© de semblables symptĂŽmes chez ses patients et patientes Ă  l'hĂŽpital la SalpĂȘtriĂšre de Paris. Il se consacra, ainsi que Pierre Janet et Sigmund Freud, Ă  l'Ă©tude de la « nĂ©vrose hystĂ©rique ». Charcot fut le premier Ă  dĂ©crire les problĂšmes de suggestibilitĂ© et les crises mĂ©morables de dissociation rĂ©sultant des expĂ©riences insoutenables subies par ses patients. Pendant que Charcot poussait Janet Ă  Ă©tudier la nature de la dissociation et les souvenirs traumatiques, deux autres de ses disciples, Gilles de la Tourette et Joseph Babinski, se sont concentrĂ©s sur la suggestibilitĂ© hystĂ©rique. Lorsque Babinski prit la direction de l'HĂŽpital de la SalpĂȘtriĂšre Ă  la suite de Charcot, un revirement se produisit avec le rejet de la thĂšse dĂ©fendue par Charcot de l'origine organique de l'hystĂ©rie. Babinski insista plutĂŽt sur le rĂŽle de la simulation et de la suggestibilitĂ© dans l'Ă©tiologie de l'hystĂ©rie. L'intĂ©rĂȘt portĂ© Ă  la notion de trauma va s'accroĂźtre au cours de la PremiĂšre Guerre mondiale qui fit des millions de victimes civiles et militaires. La psychiatrie militaire s'intĂ©ressa d'abord au « choc des tranchĂ©es » (Shellshock) (Myers, 1940 ; Southard, 1919) causĂ© par la terreur des bombardements d'artillerie et l'horreur de la boucherie des corps disloquĂ©s ou de la « nĂ©vrose de guerre » (Grinker et Spiegel, 1943, 1945 ; Mott, 1919) ou Ă  la « traumatophobie » (littĂ©ralement « peur des blessures », Hado, 1942) que l'on invoque pour justifier des condamnations et des exĂ©cutions pour « couardise en face de l'ennemi »[8]. Dans son roman Mrs Dalloway, publiĂ© en 1925, Virginia Woolf traite des troubles de stress post-traumatique dont est victime Septimus Smith aprĂšs son retour de la PremiĂšre Guerre mondiale[9].

Expansion avec les victimes de guerre

Durant la PremiĂšre Guerre mondiale, les Anglais et les Français font simplement passer au peloton d'exĂ©cution les terrorisĂ©s en tant que « lĂąches » et « mutins », comme dans l'Affaire des caporaux de Souain. Pendant la Seconde Guerre mondiale, le gĂ©nĂ©ral George Patton a giflĂ© un soldat terrorisĂ© en le traitant de lĂąche avant d'ĂȘtre obligĂ© de lui prĂ©senter des excuses au cours d'une cĂ©rĂ©monie publique.

Les premiers psychanalystes sont porteurs d’un apport fĂ©cond Ă  la connaissance des nĂ©vroses traumatiques. Freud mesure les effets de cette affection chez un membre de sa famille[10]. Il apprĂ©hende cette pathologie dans ses Ă©crits de guerre et d’aprĂšs guerre. Plusieurs de ses disciples vont occuper des postes de mĂ©decin militaire. Karl Abraham, parent d’Oppenheim[11], peut par son activitĂ© auprĂšs de soldats souffrant de traumatismes physiques enrichir sa comprĂ©hension des traumatismes psychiques[12]. Devenu psychiatre, il utilise dans sa pratique une sorte de « psychanalyse simplifiĂ©e ». À la fin de la guerre, il a la direction Ă  Allenstein d’un service psychiatrique d’orientation psychanalytique[13]. Ernst Simmel utilise une thĂ©rapeutique Ă  l’origine de la psychanalyse, la technique cathartique et obtient avec elle des succĂšs. Sandor Ferenczi montre que la psychiatrie qui s’opposa Ă  la psychanalyse, va durant la guerre, en utilisant sa terminologie, s’en rapprocher. Ernest Jones qui, lui, n’est pas mobilisĂ© donc n’est pas soumis Ă  des obligations hiĂ©rarchiques peut poursuivre des psychanalyses avec des soldats choquĂ©s en demandant des dĂ©lais aux autoritĂ©s[14]. Il insiste sur le conflit psychique et se rapproche des formulations d’Abraham. Il faut noter par ailleurs que Victor Tausk comme psychiatre s'intĂ©resse aux psychoses de guerre[15], Ă  la diffĂ©rence des autres psychanalystes tournĂ©s vers les nĂ©vroses de guerre[16]. Enfin Helene Deutsch Ă©tudie l’incidence symptomatologique de la guerre sur les femmes Ă  partir d’un service dont elle a la charge Ă  la clinique de Julius Wagner-Jauregg[17]. À ce titre elle va s'occuper d'une lĂ©gionnaire polonaise (TrĂ©hel, 2013a), Magnus Hirschfeld rencontre lui aussi en consultation une femme soldat (TrĂ©hel, 2013c). À la mĂȘme Ă©poque, Sigmund Freud s’appuie sur un cas semblable de femme (TrĂ©hel, G. 2015). Georg Groddeck rĂ©alise des traitements psychanalytiques avec des soldats souffrant d'affections organiques de guerre[18], l'un de ses cas souffrant d'une maladie chronique peut ĂȘtre identifiĂ©[19]. Notons aussi que Theodor Reik qui est mobilisĂ© pendant la guerre s'intĂ©resse Ă  l'effroi et articule cette notion Ă  la nĂ©vrose traumatique[20]. Dans leurs publications, Alfred Maury, Sigmund Freud puis Theodor Reik dĂ©crivent des facettes diffĂ©rentes du rĂȘve de la guillotine, Reik le rapporte Ă  un rĂȘve de nĂ©vrose traumatique[21]. TrĂšs tĂŽt les pratiques de soins de la nĂ©vrose traumatique font dĂ©bat entre soignants (Sigmund Freud / Julius Wagner-Jauregg) et politiques (Julius Tandler / Arnold Durig)[22]. En Allemagne, Ă  la guerre succĂšde le chaos de la rĂ©volution. Ernst Simmel s'intĂ©resse Ă  ces mouvements de masses, composĂ©es en partie par des soldats dĂ©sƓuvrĂ©s, dans un texte remarquĂ© si bien que le ministĂšre envisage de crĂ©er une chaire de psychanalyse Ă  l’UniversitĂ© (TrĂ©hel, G., 2016). Simmel, Paul Federn et Sigmund Freud, trois mĂ©decins psychanalystes publient dans une mĂȘme pĂ©riode, entre 1919 et 1921, des contributions sur les mouvements rĂ©volutionnaires d'aprĂšs guerre en montrant les phĂ©nomĂšnes psychiques en jeu[23]. Fin 1919, Simmel fait une communication devant les professionnels de caisses d’assurance maladie pour les sensibiliser aux pathologies des nĂ©vroses dues Ă  la guerre, les consĂ©quences peuvent en ĂȘtre lourdes et aller jusqu’à invalider les capacitĂ©s de travail de ces hommes (TrĂ©hel, G., 2018).

L'Ă©tude des « nĂ©vroses traumatiques » s'est poursuivie sous des noms divers et peut-ĂȘtre plus rĂ©alistes « d'usure au combat » (battle fatigue) et de « secousse de combat » (battle shock) qui mettent l'accent sur les rĂ©actions de stress Ă©tudiĂ©es en physiologie par Hans Selye. Les sĂ©quelles psychologiques graves prĂ©sentĂ©es par les anciens combattants des États-Unis revenus massivement du ViĂȘt Nam en 1973 ont entrainĂ© un regain d'intĂ©rĂȘt pour la pathologie traumatique qui devint de plus en plus connue sous le nom de « trouble de stress post-traumatique » oĂč les symptĂŽmes apparaissent bien aprĂšs la survenue de l'Ă©vĂ©nement traumatisant. Burgess et Holstrom, avec Rape trauma syndrom (1974), ont mis en Ă©vidence les sĂ©quelles psychologiques et somatiques d'une autre sorte de traumatisme passĂ©e sous silence depuis l'abandon par Sigmund Freud lui-mĂȘme de sa propre thĂ©orie de la sĂ©duction. Il s'agit du traumatisme Ă  la suite d'un viol ou d'une agression sexuelle, tandis qu'inversement, les traumatismes liĂ©s aux fausses accusations de viol ou d'agression sexuelles ne semblent pas avoir suscitĂ© le mĂȘme intĂ©rĂȘts.

Avec la psychiatrie militaire, les Ă©tudes sur le traumatisme psychologique Ă©taient d'abord centrĂ©es sur les hommes. Burgess et Holstrom, de l'hĂŽpital Boston City View, ont dĂ©crit le « syndrome du traumatisme de viol » (Rape trauma syndrom) faisant remarquer la similaritĂ© des cauchemars et du surgissement inopinĂ© d'images terrifiantes chez les femmes victimes de viol et les anciens combattants qui souffrent de nĂ©vroses traumatiques de guerre. À la mĂȘme Ă©poque, Kempes (1978) entreprenait ses travaux sur les enfants battus et ses recherches systĂ©matiques sur les effets de la violence familiale[8]. Aux États-Unis Ă  la mĂȘme Ă©poque, Horowitz (1978) proposait un modĂšle du syndrome de la rĂ©ponse au stress (en anglais : Stress Response Syndrom) fondĂ© sur des expĂ©riences de psychothĂ©rapie avec des victimes d’évĂ©nements ayant mis leur vie en danger. Horowitz s'est inspirĂ© du traumatisme Ă  deux temps de Freud, dans sa thĂ©orie de la sĂ©duction proposĂ©e et abandonnĂ©e par lui-mĂȘme, pour dĂ©finir les rĂ©ponses en deux phases (biphasic responses). Terr (1979, 1983) a mis l'accent sur le dĂ©veloppement des effets du trauma dans le fonctionnement psychologique chez les enfants enlevĂ©s dans un autobus scolaire Ă  Chowchilla en Californie. Kristal (1978) a mis en Ă©vidence les effets du trauma dans la capacitĂ© Ă  verbaliser les expĂ©riences intimes, dans la somatisation et dans la fonction symbolique. L'influence, aux États-Unis, des pacifistes et des fĂ©ministes a poussĂ© Ă  faire reconnaĂźtre les traumatismes rĂ©sultant des violences civiles, familiales et sexuelles et a contribuĂ© Ă  faire progresser les recherches dans ce domaine pour aboutir Ă  une description rigoureuse et prĂ©cise du TSPT (trouble de stress post-traumatique) et Ă  son inscription en 1980 dans le DSM ((ang), 3e Ă©dition de l'American Psychiatric Association) et en 1992 Ă  la Classification internationale des maladies (CIM), 10e Ă©dition de l'Organisation mondiale de la santĂ©).

[réf. souhaitée]

Prévalence

Dans le monde plus de 70 % des adultes vivent ou ont vécu un événement traumatisant au cours de leur vie. Un certain nombre (jusqu'à 12 % de la population de certains pays en difficulté) souffrent de stress post-traumatique[24].

Diagnostic

Classification

Le trouble de stress post-traumatique est catĂ©gorisĂ© en tant que trouble anxieux dans le DSM-5. Les symptĂŽmes caractĂ©ristiques apparaissent aprĂšs un Ă©vĂ©nement traumatique. Dans ce cas, l'individu souffrant de TSPT Ă©vite systĂ©matiquement tout Ă©vĂ©nement ou discussions menant Ă  ses Ă©motions. MalgrĂ© ces stratĂ©gies, l'Ă©vĂ©nement revient sans cesse dans les pensĂ©es de l'individu en flashback ou en rĂȘve (cauchemar)[1]. Les symptĂŽmes caractĂ©ristiques sont considĂ©rĂ©s sĂ©vĂšres moins de trois mois aprĂšs l'Ă©vĂ©nement dĂ©clencheur et chroniques si persistants au bout de trois mois et plus.

Le TSPT est différent de la réaction aiguë au stress. Il peut entraßner une altération clinique dans des domaines importants de fonctionnement[5] - [25] - [26].

Selon une étude récente, une intelligence artificielle peut limiter les biais d'interprétation des entretiens, et aider à diagnostiquer un état de SPT chez des soldats vétérans rien que par l'analyse de leur voix (89 % de taux de succÚs)[24].

SymptĂŽmes persistants

Le patient souffrant d'un TSPT se plaint d'un sentiment de désespoir ou d'horreur associés à une triade de symptÎmes persistants :

  • intrusion : l'individu revit l’évĂ©nement traumatisant. Il ne s’agit pas seulement de vagues rĂ©miniscences, mais d’incapacitĂ© Ă  empĂȘcher ces souvenirs de revenir le hanter. Certains parlent mĂȘme de reviviscence pour dire Ă  quel point il s’agit davantage de vĂ©ritables flashbacks envahissants que de simples souvenirs. En effet, l'angoisse ressentie lors de l'expĂ©rience traumatisante peut ĂȘtre de nouveau Ă©prouvĂ©e au moment du souvenir. Les cauchemars sont une autre manifestation de ce type de symptĂŽme ;
  • Ă©vitement : l’individu tente d’éviter les situations et les facteurs dĂ©clencheurs qui pourraient lui rappeler l’évĂ©nement traumatisant. Il aura aussi tendance Ă  Ă©viter d’en parler pour Ă©viter d’y ĂȘtre confrontĂ© directement. Cela peut conduire jusqu'Ă  une amnĂ©sie partielle ou totale de l'Ă©vĂ©nement. Un autre aspect de l’évitement est l’émoussement des Ă©motions qui peut aller jusqu’à une insensibilitĂ© Ă©motive. L'individu perd intĂ©rĂȘt dans des activitĂ©s qui autrefois le passionnaient, se replie sur lui-mĂȘme et fuit ses proches. Il peut Ă©galement avoir des difficultĂ©s de communication, qui se manifestent notamment par une difficultĂ© Ă  s'exprimer correctement, le fait d'utiliser des mots inexacts et imprĂ©cis lorsqu'il parle (notamment lorsqu'il s'agit d'Ă©voquer l'Ă©vĂ©nement traumatisant), et avoir de graves difficultĂ©s relationnelles et ĂȘtre incompris par son entourage Ă  cause de cela. Lorsque les facultĂ©s mentales, relationnelles ou verbales sont fortement entravĂ©es par ces rĂ©flexes d'Ă©vitement, on parle d'Ă©tat dissociatif. Ces comportements d'Ă©vitement sont des rĂ©flexes qui sont indĂ©pendants de la volontĂ© du patient, ils prĂ©sentent de nombreux points communs avec les symptĂŽmes nĂ©gatifs observĂ©s dans la schizophrĂ©nie ;
  • hyperstimulation : le patient souffre de plusieurs symptĂŽmes d’hypervigilance et a par consĂ©quent de la difficultĂ© Ă  se concentrer et Ă  mener Ă  terme ses activitĂ©s. Il peut avoir notamment de l’insomnie, de la nervositĂ©, une tendance Ă  s'effrayer facilement, une impression constante de danger ou de dĂ©sastre imminent, une grande irritabilitĂ© ou mĂȘme un comportement violent. Chez les enfants, un comportement dĂ©sorganisĂ© ou agitĂ© peut ĂȘtre perçu. Un sentiment intense de dĂ©tresse psychique peut survenir lorsque l'individu est exposĂ© Ă  des Ă©lĂ©ments qui Ă©voquent l'Ă©vĂ©nement traumatisant.

Évitements et retrait

L'évitement de tout ce qui rappelle l'événement traumatique est la principale réponse à un traumatisme psychologique. Alors, éviter d'y penser devient un impératif chez des sujets traumatisés (Newman et al. 1996). Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) dresse une liste de différents types d'évitement, comme les activités, les conversations, les personnes, les endroits et les réminiscences reliées à l'événement traumatique. Tous ces types d'évitement servent à protéger le sujet du contact avec tout ce qui peut lui rappeler le drame[27]. Ce qui signifie qu'aprÚs avoir vécu l'événement traumatique, le sujet devient trÚs sensible à tout ce qui peut lui rappeler cette expérience dramatique. Les indices de cette expérience dramatique peuvent avoir une double signification : le rappel de la souffrance lors de l'événement traumatique et le danger imminent d'un recommencement du drame. Pour Carlson, l'évitement post-traumatique peut se manifester sur les plans affectif, cognitif, comportemental et physiologique[27].

  • Évitement affectif : Ă  la suite d'un traumatisme psychologique, habituellement, le sujet prĂ©sente une indiffĂ©rence Ă©motionnelle qui se manifeste sous la forme d’un dĂ©tachement vis-Ă -vis d'autrui et de tentatives d’évacuer les Ă©motions et sentiments[27]. L'Ă©vitement des Ă©motions fortes protĂšge le sujet d'une poussĂ©e Ă©motive associĂ©e au drame. Un sujet peut Ă©viter une situation oĂč peuvent se prĂ©senter de fortes Ă©motions, comme les disputes, les films d'horreur. L'Ă©vitement affectif peut prendre la forme d'isolement des affects et d'isolement social[27].
  • Évitement comportemental : comme toutes les autres formes d'Ă©vitement, l'Ă©vitement comportemental consiste Ă  s'Ă©loigner de tout ce qui peut rappeler le drame, comme les conduites, les personnes, les endroits et les situations associĂ©es au drame. Cet Ă©vitement comportemental peut ĂȘtre intentionnel, mais le plus souvent il est involontaire.
  • Évitement physiologique : l’évitement physiologique est une sorte d'anesthĂ©sie des sensations ou indiffĂ©rence sensorielle. Les traumatisĂ©s rapportent avoir une attĂ©nuation des sensations de plaisir ou de douleur. L'Ă©vitement physiologique s'observe Ă©galement dans l’annulation ou l’attĂ©nuation des sensations liĂ©es Ă  l'expĂ©rience du traumatisme chronique (Herman, 1992). Les recherches cliniques menĂ©es auprĂšs des sujets ont relevĂ©, Ă  la fois, la reviviscence et l'Ă©vitement des symptĂŽmes aprĂšs des Ă©vĂ©nements traumatiques singuliers (Fletcher, 1996 ; Nader, 1996 ; Putnam, 1996). Pynoos et al. (1996) font remarquer l'extrĂȘme complexitĂ© des rĂ©ponses post-traumatiques chez les sujets. Ils soulignent aussi la nĂ©cessitĂ© d’une approche dĂ©veloppementale pour comprendre ces rĂ©ponses post-traumatiques. Tandis que le TSPT s'observe chez des personnes Ă  la suite de toutes sortes d'Ă©vĂ©nements traumatiques, la recherche clinique a montrĂ© qu'un TSPT complet et caractĂ©risĂ© se rencontre moins souvent chez des enfants que chez des adultes aprĂšs un dĂ©sastre (McNally, 1993 ; Ribbe, Lipovski et Freedy, 1995, citĂ©s par Carlson 1997)[27]. Par contre, les enfants sont plus sensibles que les adultes aux violences interpersonnelles. Ces rĂ©miniscences vĂ©hiculent un vĂ©cu renouvelĂ© de terreur d'une façon tellement rĂ©aliste que naĂźt le sentiment de la rĂ©pĂ©tition imminente du drame.
  • La peur d'avoir peur : elle peut conduire un sujet Ă  Ă©viter un nombre de plus en plus grand d’activitĂ©s de façon Ă  Ă©viter des Ă©motions, des sentiments et des souvenirs. PlutĂŽt que d'aller de l'avant dans son dĂ©veloppement, le sujet semble rester immobile sur place, Ă©vitant les risques normaux de l'aventure du dĂ©veloppement et de la croissance (Pynoos et al. 1996). En mettant de tels efforts pour se protĂ©ger, il n’en reste plus beaucoup pour le travail, le jeu et tout ce qui fait la vie d'une personne. Les sujets Ă©vitent tout ce qui remet en mĂ©moire ce qu'ils veulent oublier. L'Ă©vitement peut Ă©galement, parfois, prendre la forme d’une agressivitĂ© nĂ©cessaire ou d’un attrait pour des activitĂ©s risquĂ©es et dangereuses ou le retrait extrĂȘme.

Formes particuliĂšres

Le trouble de stress post-traumatique complexe est une forme particuliÚre de TPST qui survient lorsque l'individu a été exposé à des violences physiques, verbales ou psychologiques répétées au cours desquelles il n'a pas eu la possibilité de se défendre. Il se manifeste par les symptÎmes suivants :

  • une altĂ©ration de la rĂ©gulation des Ă©motions, avec une impulsivitĂ© marquĂ©e et des comportements s'avĂ©rant nuisibles pour la personne elle-mĂȘme ;
  • des perturbations de l’attention ou de la conscience, pouvant entraĂźner des Ă©pisodes dissociatifs au cours desquels l'esprit est dĂ©connectĂ© : le patient a l'impression de ne plus exister, d'ĂȘtre comme mort (dĂ©personnalisation) ou ne parvient plus Ă  s'intĂ©resser au monde qui l'entoure (dĂ©rĂ©alisation) ;
  • une altĂ©ration de la perception de soi, avec des sentiments permanents de honte ou de culpabilitĂ©, et un sentiment de vide ;
  • une altĂ©ration de la perception de l’agresseur, qui peut ĂȘtre par exemple idĂ©alisĂ©. Par exemple, le patient se plie Ă  contre-cƓur au systĂšme de croyances et aux rationalisations de son ou de ses agresseur(s) et n'ose pas s'y opposer, sous peine de ressentir de la culpabilitĂ© ou de la honte. Il peut Ă©galement Ă©prouver une gratitude paradoxale envers son agresseur ; (voir Syndrome de Stockholm) ;
  • des relations interpersonnelles perturbĂ©es, avec une incapacitĂ© Ă  faire confiance ou Ă  avoir une relation intime avec autrui ;
  • des altĂ©rations cognitives avec une perte d’espoir.

(Voir la page Wikipedia pour le Trouble de Stress Post-Traumatique Complexe : Trouble de stress post-traumatique complexe)

Comorbidités

Ces troubles s’accompagnent parfois de :

Échelle diagnostic et de surveillance

Le CAPS, pour Clinician-Administered PTSD Scale (échelle clinique du SSPT), est une échelle clinique permettant le diagnostic et l'évaluation de la sévérité du syndrome de stress post-traumatique (SSPT). Depuis sa mise au point en 1990, cette échelle est devenue un critÚre de mesure couramment utilisée dans le domaine du stress post-traumatique et a été utilisé dans plus de 200 études. Cette échelle aurait une excellente fiabilité, utile au diagnostic, et une bonne sensibilité au changement clinique[29].

Facteurs de risque

Exposition à un facteur traumatique (élément nécessaire)

Le trouble de stress post-traumatique semblerait ĂȘtre causĂ© par l'expĂ©rience d'un ou de plusieurs types d'Ă©vĂ©nements traumatisants. Il peut survenir chez des individus sans antĂ©cĂ©dents[30] - [31].

Les individus considérés à risque incluent les militaires, les victimes de catastrophes naturelles, les survivants aux camps de concentration et les victimes de crimes violents. Certains individus font l'expérience de la « culpabilité du survivant » lorsqu'ils réussissent à survivre tandis que d'autres autour d'eux sont morts. Les causes d'un tel traumatisme peuvent survenir lorsqu'un individu subit ou se retrouve témoin d'un événement stressant impliquant la mort, un trÚs sérieux danger ou des menaces similaires contre soi ou les autres dans une situation durant laquelle il fait l'expérience d'une importante crainte ou impuissance[32]. Des individus employés dans des métiers avec violence (comme les soldats) ou les situations d'urgence (comme les services d'urgences médicales) sont également à risque[32].

Les enfants et adultes peuvent développer des symptÎmes de TSPT aprÚs avoir été victimes de bizutage ou d'agression[33] - [34].

15 à 75 %, selon les études, des personnes prostituées au sein de trafics humains présentent un état de stress post-traumatique[35].

Selon le professeur Jean-Michel Constantin, anesthĂ©siste-rĂ©animateur Ă  l'hĂŽpital de la PitiĂ©-SalpĂȘtriĂšre, Ă  Paris, aprĂšs la fin de leur traitement, les malades ayant Ă©tĂ© intubĂ©s lors de l'Ă©pidĂ©mie de COVID 19 subissent un stress post-traumatique[36].

Violence familiale

Un traumatisme vĂ©cu Ă  la suite de violences familiales peut prĂ©disposer un individu Ă  dĂ©velopper des symptĂŽmes du TSPT. Approximativement 25 % des enfants exposĂ©s Ă  ces violences dĂ©veloppent un TSPT, selon une Ă©tude portant sur 337 Ă©lĂšves d'Ă©coles[37]. Une recherche prĂ©liminaire suggĂšre qu'un abus sur mineur peut interagir avec le stress et augmenter le risque de dĂ©velopper un TSPT Ă  l'Ăąge adulte, selon une Ă©tude menĂ©e avec 900 Ă©lĂšves d'Ă©cole[38] - [39] - [40]. Cependant, ĂȘtre exposĂ© Ă  un Ă©vĂ©nement traumatisant n'indique pas forcĂ©ment un Ă©ventuel dĂ©veloppement d'un TSPT[5]. Des intrusions de mĂ©moire comme les flashbacks et les souvenirs, contribuent autant aux dimensions psychologiques et biologiques du TSPT que l'Ă©vĂ©nement en lui-mĂȘme[41]. Les individus souffrant de TSPT font l'expĂ©rience de pensĂ©es intrusives liĂ©es Ă  l'Ă©vĂ©nement traumatisant. Ces Ă©pisodes aggravent et maintiennent les symptĂŽmes du TSPT, car les patients revivent en boucle leur traumatisme[42].

TSPT aprĂšs un viol

Article principal : Trouble de stress post-traumatique aprĂšs un viol

Dans le cas de cette maladie, s’il existe des symptĂŽmes communs pour tous les traumas, la maladie se manifeste de façon diffĂ©rente en fonction de l’évĂšnement. En France, une femme est victime de viol toutes les sept minutes. Et comme le rappelle Emmanuelle Piet du Collectif FĂ©ministe Contre le Viol dans une interview rĂ©cente, 70 % des victimes de viols sont atteintes du syndrome de stress post-traumatique[43].

TSPT périnatal

Article principal : Trouble de stress post-traumatique périnatal

La grossesse et la naissance sont gĂ©nĂ©ralement connotĂ©es positivement et pourvoyeuses de bonheur dans l’imaginaire collectif. L’accouchement est l’un des Ă©vĂšnements marquants de la vie, auquel chaque sociĂ©tĂ© accorde une attention mĂ©dicale, sociale et culturelle particuliĂšre. En pĂ©rinatalitĂ©, le psychisme maternel est modifiĂ© par ce que les cliniciens nomment la transparence psychique, Ă©tat de sensibilitĂ© particulier, qui prĂ©pare la future mĂšre Ă  la rencontre de son enfant et Ă  la comprĂ©hension de ses besoins. AssociĂ© Ă  des modifications hormonales et physiques, il peut aussi rendre l’accouchĂ©e plus vulnĂ©rable aux complications psychiques. Ces derniĂšres, sont de nature diverse : anxiĂ©tĂ©, dĂ©pression, Ă©tat de stress post-traumatique, troubles relationnels mĂšre-enfant, difficultĂ©s conjugales, etc. Dans un certain nombre de cas, dont la prĂ©valence est difficilement estimable (selon certains auteurs jusqu’à 20 Ă  30 %), les femmes Ă©voquent leur accouchement comme une expĂ©rience traumatique. L’état de stress posttraumatique (ESPT) est un trouble psychiatrique qui peut faire suite Ă  un stress d’une particuliĂšre intensitĂ©. Il concernerait 3 % des femmes en pĂ©rinatalitĂ©. Il peut apparaitre Ă  tout moment de la grossesse, de la naissance, dans le postpartum ou ĂȘtre prĂ©existant[44].

Toxicomanie

L'alcoolodĂ©pendance et d'autres addictions peuvent ĂȘtre des facteurs aggravants du TSPT[45]. NĂ©anmoins les addictions semblent plutĂŽt ĂȘtre une consĂ©quence du TSPT (comorbiditĂ© frĂ©quente), la personne cherchant ainsi Ă  s'anesthĂ©sier et Ă  apaiser ses symptĂŽmes trĂšs invalidants et sources de grande souffrance. La guĂ©rison d'un trouble de stress post-traumatique ou d'autres troubles anxieux peut ĂȘtre limitĂ©e ou la condition peut empirer, Ă  cause d'abus ou d'une prise excessive de mĂ©dicaments. RĂ©soudre ces problĂšmes d'addiction permet une nette amĂ©lioration de la santĂ© mentale du patient et de son degrĂ© d'anxiĂ©tĂ©[46] - [47].

Traumatisme crĂąnien

Des personnes ayant subi un traumatisme crùnien léger sont plus susceptibles de développer un TSPT[48].

Une difficulté existe par ailleurs pour les traumatisés crùniens car un traumatisme crùnien reste un handicap invisible et est alors difficilement expertisé.

Circoncision rituelle

Une Ă©tude effectuĂ©e en 2000 sur plus de 1 000 garçons philippins ayant fait l'objet d'une circoncision rituelle (hors d'un environnement mĂ©dical) a montrĂ© que plus de la moitiĂ© d'entre eux ont souffert de TSPT aprĂšs leur circoncision[49].

Traitements

Prévention

ConfrontĂ©es aux victimes de catastrophes naturelles (Ă©ruptions volcaniques, incendies, inondations, tremblements de terre), de catastrophes socio-politiques (guerre ou terrorisme), d’accidents comportant des dizaines, des centaines, des milliers de victimes ou encore d’actes criminels, les institutions sociales ont mis en place des services d’aide mĂ©dicale et psychologique aux « victimes directes », ainsi qu’aux amis et proches parents de ces victimes directes et aux tĂ©moins de premiĂšre main. Par leur relation affective avec les victimes directes et leur position dans l’évĂ©nement dramatique, les amis, parents et tĂ©moins sont dans la catĂ©gorie des « victimes indirectes », parce qu’ils sont secouĂ©s ou choquĂ©s par le mĂȘme Ă©vĂ©nement que les victimes directes, mais diffĂ©remment et indirectement.

Au Canada et aux États-Unis, les victimes directes et indirectes sont immĂ©diatement traitĂ©es en urgence par des institutions sociales appropriĂ©es, des « grandes » fusillades de la violence urbaine aux « petits » faits divers de la violence familiale. Il suffit d'un appel tĂ©lĂ©phonique au « 911 » des urgences et la police arrive, fait son constat et dirige vers les services appropriĂ©s Ă  la situation. Pour des situations plus singuliĂšres, le TSPT est toujours pris au sĂ©rieux.

Des protocoles d'intervention post évÚnements critiques ont été développées pour action de groupe ou en individuel à la suite d'un accident ou d'une catastrophe. Ces protocoles ont pour objectif de réduire significativement le risque de développer des troubles chroniques, comme le defusing, le débriefing, ou encore des protocoles EMDR spécifiquement adaptés comme l'IGTP enfants ou adultes[50], le R-TEP[51] ou l'EGU (Protocole EMDR de Groupe d'Urgence)[52]. Les protocoles de groupe permettent de traiter rapidement et efficacement un grand nombre de personnes.

Traitement par psychothérapie

Les traitements par psychothĂ©rapie sont proposĂ©s en premiĂšre intention et ce quel que soit le dĂ©lai Ă©coulĂ© depuis le ou les Ă©vĂšnements traumatiques. Ils ont pour objectif de faire disparaitre toute la symptomatologie post-traumatique et de permettre ainsi Ă  la victime de retrouver le statut antĂ©rieur. En cas d'absence d'amĂ©lioration ou d'amĂ©lioration limitĂ©e, il convient de faire une rĂ©Ă©valuation du diagnostic, ou de changer de thĂ©rapie, ou de changer de praticien, ou encore d'intensifier la thĂ©rapie (des mĂ©dicaments pourront alors ĂȘtre proposĂ©s en complĂ©ment)[53].

Thérapie Cognitivo-Comportementale

Plusieurs formes de TCC semblent utiles pour traiter le TSPT. Par exemple, l’entraĂźnement Ă  la prĂ©vention du stress impliquant des exercices de respiration, de l’entraĂźnement Ă  la relaxation, l’interruption des pensĂ©es nĂ©gatives, le jeu de rĂŽles et la restructuration cognitive sont aussi des techniques de TCC dont l’efficacitĂ© a Ă©tĂ© prouvĂ©e pour rĂ©duire les symptĂŽmes du TSPT. La thĂ©rapie par « imagerie mentale » (c’est-Ă -dire l’imagerie impliquant de revivre le traumatisme), ou thĂ©rapie d'exposition rĂ©pĂ©tĂ©e, permet Ă©galement une rĂ©duction significative des symptĂŽmes. Enfin, une thĂ©rapie de groupe par TCC, conçue pour corriger des perceptions distortionnĂ©es du traumatisme initial Ă  travers la narration Ă©crite par le patient de son expĂ©rience traumatique semble prometteuse. Cependant, dans certains cas l’exposition peut augmenter au lieu de diminuer les symptĂŽmes, alors le patient et le thĂ©rapeute doivent travailler de trĂšs prĂšs et surveiller les progrĂšs.

EMDR

L'EMDR est une thérapie qui a été découverte par Francine Shapiro en 1987 et qui dÚs le départ a fait l'objet d'études contrÎlées. Ses résultats semblent actuellement suffisamment probants puisque son efficacité est reconnue notamment par l'OMS (2013)[54] et en France par l'INSERM (2004 ; 2015)[55] - [56], la Haute Autorité de Santé (2007)[53], l'American Psychiatric Association (2004)[57], et le National Institute for Clinical Excellence du Royaume-Uni (2005). Elle apparaßt donc actuellement comme une thérapie de choix pour tout ce qui relÚve de la psychotraumatologie[58].

Par bien des aspects, l’EMDR apparaĂźt comme une thĂ©rapie intĂ©grative. En effet, elle semble mettre en action d’une maniĂšre originale et simultanĂ©ment Ă  la fois des aspects psychodynamiques, cognitifs, comportementaux, Ă©motionnels, corporels et sensoriels. Son originalitĂ© tient pourtant principalement dans ce dernier point. Il semblerait que la stimulation sensorielle oculaire, tactile ou sonore, de l’information dysfonctionnelle d’origine traumatique permette de remettre en route son traitement et son classement dans une mĂ©moire explicite/narrative plutĂŽt que dans une mĂ©moire implicite/motrice (Francine Shapiro). Les travaux de Jacques Roques, et d'autres[59], complĂštent par ailleurs ces explications en faisant intervenir des mĂ©canismes cĂ©rĂ©braux propres aux systĂšmes limbiques et corticaux, ainsi qu’au systĂšme nerveux autonome.

Hypnose

Les traitements par l'hypnose ont Ă©galement Ă©tĂ© Ă©valuĂ©s et prĂ©conisĂ©s par l'INSERM[56]. L'utilisation des submodalitĂ©s (technique PNL) ou le traitement hypnotique des phobies sont particuliĂšrement indiquĂ©s. L'objet de ce dernier, sous hypnose, est basĂ© sur une double dissociation, mettant entre parenthĂšses l’évĂ©nement traumatique, voir les travaux de Richard Bandler.

MĂ©ditation transcendantale

La conclusion d'un article de 2015 du Journal of the American Medical Association appelle à de nouvelles approches et souligne le fait que les deux tiers des anciens combattants atteints du SSPT sont incapables de se libérer des symptÎmes du SSPT en dépit des traitements conventionnels. La recherche a montre que la pratique de la méditation transcendantale (MT) entraßne une réduction significative des symptÎmes du SSPT dans un court laps de temps[60].

La mĂ©ditation transcendantale pourrait ĂȘtre utile pour soulager les symptĂŽmes du TSPT chez les anciens combattants. Mais de nombreux vĂ©tĂ©rans qui souffrent de TSPT ne cherchent pas de traitement, probablement en raison de la stigmatisation de la maladie mentale et de son impact potentiel sur l'avancement de carriĂšre, comme le dit Norman E. Rosenthal. La mĂ©ditation fait se sentir plus responsable de son bien-ĂȘtre que les autres traitements : « Je voulais remĂ©dier Ă  cela, mais je sentais que je devais le faire moi-mĂȘme », « c'est une attitude qui nous est familiĂšre dans l'infanterie »[61].

La mĂ©ditation transcendantale dĂ©montre son efficacitĂ© au cours des Ă©tats anxieux ainsi que dans le traitement du trouble de stress post-traumatique avec une efficacitĂ© plus marquĂ© dans les anxiĂ©tĂ©s plus importantes, permettant la rĂ©duction et parfois l'arrĂȘt des psychotropes[62] - [63] - [64].

Ludothérapie

Le jeu, si naturel chez l’enfant et l’adulte, peut ĂȘtre un puissant instrument thĂ©rapeutique. La ludothĂ©rapie Ă©merge du cadre psychodynamique et de la croyance en la valeur cathartique du jeu associĂ©e au rĂŽle actif du thĂ©rapeute dans la dĂ©termination de l'orientation et des sources de la thĂ©rapie (Schaffer et O'Connor, 1983). EncouragĂ© par les trouvailles d'Anna Freud et par l'idĂ©e de compulsion de rĂ©pĂ©tition de Sigmund Freud et David Levy (1939, citĂ© par Gil, 1991) ont introduit le concept de « thĂ©rapie de relĂąchement » pour des sujets qui ont vĂ©cu un drame. Levy (1939) serait l’un des premiers Ă  avoir eu recours au jeu dans un but thĂ©rapeutique. Il a aidĂ© les patients Ă  recrĂ©er l'Ă©vĂ©nement traumatique en jouant la scĂšne leur permettant de mieux assimiler les mauvaises pensĂ©es et les sentiments nĂ©fastes associĂ©s au drame. Levy Ă©tait toutefois opposĂ© Ă  l'usage de cette technique en dĂ©but de thĂ©rapie, avant l'Ă©tablissement d'un solide lien de confiance et de complicitĂ©. De plus, il prenait soin de ne pas inonder le patient d'un flux important d'Ă©motions qui l'empĂȘcherait de les assimiler.

Selon Gil (1991), le but fondamental de cette thĂ©rapie est de fournir Ă  l'enfant une expĂ©rience correctrice et rĂ©paratrice, en particulier, une expĂ©rience d'interactions sĂ©curitaires et appropriĂ©es qui conduisent Ă  un sentiment de confiance, de sĂ©curitĂ© et de bien-ĂȘtre. Pour Sours (1980, citĂ© par Gil, 1991), la psychothĂ©rapie chez un enfant est une relation entre un enfant et un thĂ©rapeute dont le but premier est la rĂ©solution des symptĂŽmes pour arriver finalement Ă  une stabilitĂ© adaptative.

Traitements médicamenteux

Les traitements mĂ©dicamenteux peuvent ĂȘtre indiquĂ©s dans les cas de trouble chronique durant plus de un an, et pour lesquels une comorbiditĂ© est associĂ©e (la dĂ©pression est trĂšs souvent prĂ©sente dans les troubles de stress post-traumatiques chroniques)[53].

Antidépresseurs

Les antidépresseurs de types ISRS sont proposés en premiÚre ligne[65] - [66]. Ceux évalués sont le citalopram, l'escitalopram[67], la fluoxétine[68], la fluvoxamine[69], la paroxétine[70], et la sertraline[68] - [71]. Les antidépresseurs tétracycliques font preuve d'une relative efficacité. Il faut en revanche éviter d'administrer des molécules psychostimulantes (activant directement ou indirectement les récepteurs mono-aminergiques), telles que des antidépresseurs ISRS ou IRSNa, chez un traumatisé : cela peut aggraver ses troubles[72].

BĂȘta-bloquants et alpha-bloquants

Les bĂȘta-bloquants, tels que le propranolol ainsi que les alpha-bloquants tels que la prazosine sont eux, particuliĂšrement efficaces. Concernant le propranolol, il est Ă  l'Ă©tude pour empĂȘcher dĂšs le dĂ©but la formation d'un TSPT. Pour cela, il faudrait administrer cette molĂ©cule aussitĂŽt aprĂšs que l'Ă©vĂ©nement potentiellement traumatisant a Ă©tĂ© subi[73]. En diminuant immĂ©diatement les libĂ©rations et fixations d'adrĂ©naline, le propranolol pourrait rĂ©duire la charge anxieuse spontanĂ©e et initiale de l'Ă©vĂ©nement et ainsi, limiterait voire empĂȘcherait la constitution de souvenirs anxiogĂšnes et rĂ©currents liĂ©s Ă  cet Ă©vĂ©nement. La prescription de bĂȘta-bloquant Ă  la demande, Ă  l'issue de chaque reviviscence du stress post-traumatique, pourrait Ă©viter le recyclage mĂ©moriel de la charge Ă©motionnelle de l'Ă©vĂ©nement originel stressant[74]. Ainsi serait progressivement attĂ©nuĂ© l'effet chronique de ce stress. Certains sites Internet tels que Carrot Of Hope[72] recommandent de combiner une molĂ©cule alpha-bloquante et une molĂ©cule bĂȘta-bloquante (telle que le propranolol).

Agonistes alpha 2

Les agonistes du rĂ©cepteur alpha-2 Ă  la noradrĂ©naline, tels que la clonidine, peuvent ĂȘtre utiles car ils diminuent les taux d'adrĂ©naline et de noradrĂ©naline, aidant ainsi Ă  combattre certains symptĂŽmes de cette maladie[75].

Anti-histaminiques

Les antihistaminiques (hydroxyzine et cyproheptadine notamment), la trazodone et ses dĂ©rivĂ©s pourraient ĂȘtre utiles.

Neuroleptiques

Certains antipsychotiques comme la quetiapine s'avĂšrent relativement efficaces pour mettre Ă  l'Ă©cart la plupart des symptĂŽmes comme les comportements d'Ă©vitement, les rĂ©miniscences et les pensĂ©es intrusives. Toutefois, leur efficacitĂ© est limitĂ©e et l'effet antidopaminergique peut faire apparaĂźtre de nouvelles angoisses (akathisie). Lorsque s'ajoutent des troubles du comportement (tels que de l'agitation), un neuroleptique plus sĂ©datif comme la loxapine peut ĂȘtre consommĂ© de maniĂšre ponctuelle au moment oĂč ces troubles du comportement se dĂ©clarent.

Psychothérapie assistée par MDMA

Le MDMA est aujourd'hui Ă©tudiĂ© aux États-Unis dans le cadre d'une utilisation mĂ©dicale en tant que traitement pour le PTSD.

Le MAPS[76], Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies, qui Ă©tudie le potentiel thĂ©rapeutique des substances dites psychĂ©dĂ©liques (LSD[77], Psilocybine[78] - [79] - [80], Ibogaine[81], Ayahuasca[82]
), a menĂ© les deux premiĂšres phases d'essais avec des rĂ©sultats convaincants. En effet, aprĂšs prise unique (les participants recevant soit un placebo, soit du MDMA) 83 % des participants n'Ă©taient plus considĂ©rĂ©s comme souffrant de PTSD, et ce les deux mois suivants la prise. L’expĂ©rience Ă©tait prĂ©cĂ©dĂ©e et suivie de sĂ©ance de psychothĂ©rapie cette fois-ci sans substance, et il a Ă©tĂ© notĂ© qu'au cours du temps les rĂ©sultats restent stables : plus de trois ans et demi aprĂšs la sĂ©ance, les personnes confirmaient l'effet bĂ©nĂ©fique de l’expĂ©rience sur leur vie[83].

Cependant, il est important de noter que dans cette Ă©tude, le MDMA n'est pas de l'Ecstasy. Il s'agit ici d'un produit pur, dont l'utilisation et la synthĂšse ont Ă©tĂ© contrĂŽlĂ©es. La phase 3 de l'Ă©tude ayant Ă©tĂ© approuvĂ©e par la FDA[84], le MDMA pourrait ĂȘtre la premiĂšre substance psychĂ©dĂ©lique (bien qu'il s'agisse plus prĂ©cisĂ©ment d'un empathogĂšne) rĂ©introduite en 2021 dans le milieu mĂ©dical, administrĂ© par des psychiatres et mĂ©decin formĂ©s Ă  la thĂ©rapie psychĂ©dĂ©lique, une premiĂšre depuis la vague de prohibition des psychĂ©dĂ©liques dans les annĂ©es 1960.

Dans son livre Acid Test: LSD, Ecstasy, and the Power to Heal, Tom Shroder raconte le combat mené par le MAPS et de nombreux autres médecins pour obtenir à nouveau le droit d'utiliser cette substance prometteuse et son potentiel thérapeutique, au travers de trois personnes, Rick Doblin fondateur et actuel directeur du MAPS, Nicholas Blackstone ancien soldat victime d'un PTSD aprÚs une mission en Afghanistan, et Michael Mithoefer, psychiatre ayant participé à l'étude sur le traitement MDMA[85].

Filmographie

Notes et références

Notes

    Références

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    Annexes

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    Autres sources

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