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Clonazépam

Le clonazépam, commercialisé notamment sous la marque Rivotril, est une molécule médicamenteuse de la classe des benzodiazépines, qui a une action myorelaxante, anxiolytique, sédative, hypnotique, anticonvulsivante et amnésiante[2], et dont l'utilisation à long terme présente un risque de dépendance très élevé.

Clonazépam
Image illustrative de l’article Clonazépam
Image illustrative de l’article Clonazépam
Identification
DCI clonazépam
Nom UICPA 7-nitro-5-(2-chlorophényl)-2,3-dihydro-1H-benzo[f]-1,4-diazépin-2-one
No CAS 1622-61-3
No ECHA 100.015.088
No CE 216-596-2
Code ATC N03AE01
PubChem 2802
SMILES
InChI
Apparence poudre jaune clair
Propriétés chimiques
Formule C15H10ClN3O3 [Isomères]
Masse molaire[1] 315,711 ± 0,016 g/mol
C 57,07 %, H 3,19 %, Cl 11,23 %, N 13,31 %, O 15,2 %,
Précautions
Directive 67/548/EEC
Données pharmacocinétiques
Biodisponibilité 90 %
Métabolisme hépatique
Demi-vie d’élim. 30-40 heures
Excrétion

rénale
Considérations thérapeutiques
Classe thérapeutique anticonvulsivant de la famille des benzodiazépines
Voie d’administration orale, intraveineuse,
tablettes 0,5 mg, 1 mg, et 2 mg
Conduite automobile déconseillée
Antidote flumazénil
Caractère psychotrope
Catégorie dépresseur du SNC • sédatif puissant
Risque de dépendance Très élevé
Unités du SI et CNTP, sauf indication contraire.
clonazépam
Informations générales
Princeps
  • Klonopin (États-Unis)
  • Rivotril (Belgique, France, Suisse, Canada)
Classe Médicaments du système nerveux, antiépileptiques dérivés des benzodiazépines, ATC code N03AE01
Laboratoire Apotex, Cobalt, Dominion, Mylan, Pharmel, Pharmasciences, Roche, Valeant
Identification
No CAS 1622-61-3
No ECHA 100.015.088
Code ATC N03AE01
DrugBank 01068

En France, l'utilisation du clonazépam est restreinte au traitement des crises d'épilepsie. Il n'est plus utilisé dans un autre cadre en raison du risque élevé de dépendance et de mésusage. Dans certains pays et notamment aux États-Unis, il continue d'être utilisé comme anxiolytique[3] - [4].

Indication

Le clonazĂ©pam est utilisĂ© dans le cadre de la prise en charge de l'Ă©pilepsie et du syndrome de Lennox-Gastaut[2]. Les posologies dans le traitement de l’épilepsie vont de 0,5 Ă  20 mg par jour.

Il est Ă©galement utilisĂ© hors AMM pour traiter certaines douleurs neuropathiques, l’anxiĂ©tĂ© et les troubles du sommeil. Aux États-Unis et au Canada, il est l’un des mĂ©dicaments les plus prescrits avec le lorazĂ©pam et l’alprazolam pour traiter l’anxiĂ©tĂ© et les troubles paniques. Les posologies dans le traitement de l’anxiĂ©tĂ© vont de 0,5 mg Ă  4 mg par jour, cependant elles peuvent aller jusqu’à 8 Ă  10 mg en psychiatrie.

Ce produit n'a pas vocation à être utilisé en PSE (pousse-seringue électrique) en raison de son importante demi-vie et du risque de surdosage associé.

De fortes doses ou un usage prolongé peuvent entraîner une dépendance physique et psychique et un syndrome de sevrage. Une surdose peut entraîner de façon exceptionnelle un coma, si ingéré seul[5] - [6] - [7].

Conditions de prescription en France

En France, depuis le , le Rivotril (clonazépam) doit être prescrit sur une ordonnance sécurisée pour une durée maximale de douze semaines, l'ordonnance initiale annuelle devant être faite par un spécialiste en neurologie ou en pédiatrie, avec comme seule indication l'épilepsie (ou hors AMM), les renouvellements suivants de l'année pouvant l'être par tout médecin.

Prescriptions pendant la pandémie de Covid-19 en France

Depuis le début de la pandémie de Covid-19 en 2020, l'utilisation du Rivotril est explicitée dans le décret 2020-360 du [8]. Ce décret, suscitant les vives inquiétudes de proches de résidents en EHPAD[9], autorise, jusqu'au , « la dispensation du Rivotril par les pharmacies d'officines uniquement pour les patients atteints ou susceptibles d’être atteints par le virus SARS-CoV-2 dont l’état clinique le justifie sur présentation d’une ordonnance médicale portant la mention Prescription Hors AMM dans le cadre du Covid-19. »

Certains dénoncent ce recours au Rivotril comme l'application d'une euthanasie devenue légale, tel le député UDI Meyer Habib[10] sur les réseaux sociaux. Le syndicat Jeunes Médecins a demandé au Conseil d'État de publier une circulaire pour interpréter ces dispositions ou, à défaut, de suspendre ce dispositif[11], soulignant que cette molécule est contre-indiquée en cas d'insuffisance respiratoire[12], précisant que « son administration à un patient souffrant du COVID-19 aura pour effet d’atteindre une sédation terminale à domicile entraînant le décès »[13]. En avril, cette requête est rejetée[14]. Le psychologue-clinicien Guillaume Lelong demande si ce décret tente d'assurer une dignité de fin de vie aux personnes âgées, ou bien est-il uniquement logistique, afin de désengorger les hôpitaux[15] ? L'association Alliance VITA souligne la grande efficacité de ce produit, proportionnelle à la dose administrée, exigeant pour le corps médical, une formation spécifique aux soins palliatifs, et une utilisation dans une intention anxiolytique[16] - [17]. Le , l'émission Pièces à conviction recueille des témoignages de soignants révoltés par cette décision[18] - [19].

En automne 2020, cette utilisation est soulignée dans l'article 53 du décret no 2020-1262 du « prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire » :

« Par dérogation à l'article L. 5121-12-1 du code de la santé publique[20], la spécialité pharmaceutique Rivotril sous forme injectable peut faire l'objet d'une dispensation, par les pharmacies d'officine en vue de la prise en charge des patients atteints ou susceptibles d'être atteints par le virus SARS-CoV-2 dont l'état clinique le justifie sur présentation d'une ordonnance médicale portant la mention « Prescription Hors AMM dans le cadre du covid-19 »[21]. »

Contre-indications

Pharmacologie

Le pic plasmatique du clonazĂ©pam est atteint plutĂ´t lentement (entre 1 et 4 heures[4] - [23]). Sa demi-vie d'Ă©limination se situe entre 30 et 40 heures[4] - [24] - [25]. On estime que 0,5 mg de clonazĂ©pam Ă©quivalent Ă  10 mg de diazĂ©pam[26].

Tout comme les nombreux produits apparentés, le clonazépam influence l'action du GABA en renforçant l'activité des récepteurs GABA-A-alpha[27], activés de manière naturelle par le corps. On parle alors d'un modulateur allostérique positif. Contrairement au barbital, ce produit n'est pas un agoniste de ces récepteurs et ne fait que renforcer leur activité lors de leur activation naturelle[28] (ou bien par le fait d'un autre agoniste, comme l'alcool[29]) ce qui limite quelque peu les risques de surdosage.

Son action longue et progressive lui donne un profil adapté à la nécessité d'une sédation constante. Dans les pays où il est utilisé comme anxiolytique, il est jugé moins propice à l'usage détourné et plus pauvre en effets secondaires que certains produits alternatifs[30]. Sa lente élimination ouvre cependant la voie à une accumulation excessive, lorsque cela n'est pas souhaité dans le cadre du traitement.

Sa commercialisation en France Ă  des doses adaptĂ©es Ă  la gestion de l'Ă©pilepsie pouvait facilement mener Ă  une consommation excessive[31], le comprimĂ© sĂ©cable de 2 mg Ă©tant la benzodiazĂ©pine la plus puissante du marchĂ©[32] - [15]. Le produit Ă©tait donc en inadĂ©quation avec un usage anxiolytique, qui implique plutĂ´t des doses voisines d'1 mg par jour[33] - [34].

Effets secondaires

Très fréquents (affectant plus de 10 % des patients[4])

  • somnolence

Fréquents (affectant de 1 à 10 % des patients[4])
  • sensation d'ivresse, maux de tĂŞte, fatigue, ralentissement des idĂ©es, sensation de faiblesse musculaire, baisse de la libido[22]
  • Ă©tat dĂ©pressif, notamment en cas d'antĂ©cĂ©dent de dĂ©pression[22]
  • Ă©ruption cutanĂ©e avec ou sans dĂ©mangeaisons, troubles digestifs, vision double[22]

Plus rares

Une étude récente a mis en exergue le rôle possible de certaines benzodiazépines dans le développement de la maladie d'Alzheimer[35]. Toutefois, leur rôle dans l'apparition de ces symptômes (ou dans le développement de cancers) est infirmé par des études et analyses contradictoires[36] - [37]. Davantage de recherche est nécessaire pour s'exprimer avec aplomb sur le rôle de ces médicaments vis-à-vis des cas de démence ou de certains cancers[38].

Usages récréatifs et délits

Le Rivotril est parfois utilisé pour un usage récréatif, où il est connu sous le nom de Madame Courage ou Karkoubi[39].

Cet usage du Rivotril comme drogue entraĂ®ne des trafics d'ordonnances et cambriolages de pharmacies. En France, le , la chambre de discipline du Conseil national de l'ordre des pharmaciens a prononcĂ©, Ă  l'encontre d'un pharmacien titulaire, une interdiction dĂ©finitive d'exercer la pharmacie, notamment pour vente massive de Rivotril[40] - [41]. Aussi, depuis la fin de l'annĂ©e 2019, des mineurs non accompagnĂ©s cambriolent des pharmacies sur le territoire français[42]. Dans les dĂ©partements des Yvelines (Ă  Coignières)[43], du Val-d'Oise[44] et dans l'HĂ©rault, notamment Ă  Montpellier oĂą seize vols ont Ă©tĂ© recensĂ©es en [45]. Y compris dans la rĂ©gion parisienne oĂą les prescriptions de complaisances avec les mĂ©decins et de dĂ©livrance avec les pharmacies par ces jeunes crĂ©e un mince trafic car surtout utilisĂ© par eux-mĂŞmes pour son puissant effet anxiolytique et ses divers mĂ©susages, mĂ©langĂ© Ă  l'alcool et Ă  la pregabaline, surtout dans le quartier Barbès-Rochechouart depuis une dizaine d'annĂ©es, lĂ  oĂą les prix ont flambĂ© jusqu'Ă  quinze euros la plaquette de sept comprimĂ©s de 2 mg, de la raretĂ© et donc des arnaques que cela crĂ©e ; les usagers de crack ont prĂ©fĂ©rĂ© fuir ces revendeurs et ces comprimĂ©s sont dorĂ©navant consommĂ©s par ces mĂŞmes jeunes, surnommĂ©s madame courage.

Notes et références
  1. Masse molaire calculée d’après « Atomic weights of the elements 2007 », sur www.chem.qmul.ac.uk.
  2. « Clonazépam », sur Vidal (consulté le ).
  3. (en) « Klonopin (clonazepam) dosing, indications, interactions, adverse effects, and more », sur reference.medscape.com (consulté le ).
  4. (en) « Klonopin (Clonazepam): Uses, Dosage, Side Effects, Interactions, Warning », sur RxList (en) (consultĂ© le ).
  5. (en-US) « Signs Of A Clonazepam (Klonopin) Overdose », sur Addiction Campuses (consulté le ).
  6. (en) Editorial StaffLast Updated: February 3 et 2020, « Long-term Side Effects of Klonopin | Klonopin Abuse », sur American Addiction Centers (consulté le ).
  7. « Clonazepam », sur pharmacomedicale.org (consulté le ).
  8. « Décret no 2020-360 du complétant le décret no 2020-293 du prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire », sur Légifrance (consulté le ).
  9. « Coronavirus : l'euthanasie est-elle facilitée dans les EHPAD ? », sur rtl.fr, .
  10. « Un décret tente de légaliser l’euthanasie sur les personnes âgées en détresse respiratoire. Des médecins piquent les patients avec un soluté de Clonazepam (Rivotril) et de Paracetamol, le cocktail de la mort assurée » « Coronavirus : le décret sur le Rivotril légaliste-t-il l'euthanasie ? », sur fr.news.yahoo.com, .
  11. Conseil d'État, , 15/04/2020, 439948, Inédit au recueil Lebon.
  12. Coline Garré, « Soins palliatifs et Covid-19 : polémique autour de la dispensation du Rivotril en ville, les professionnels rassurent », sur lequotidiendumedecin.fr, .
  13. « Sédation terminale à domicile : Une nouvelle fois, Jeunes Médecins saisit le Conseil d’État », sur jeunesmedecins.fr, .
  14. Killian Tribouillard, « Polémique sur le Rivotril : le conseil d’État rejette la requête du syndicat Jeunes médecins », sur letelegramme.fr, .
  15. Guillaume Lelong, « Les questions éthiques que soulève la prescription du Rivotril », sur Le Figaro.fr, (consulté le ).
  16. « Coronavirus, Rivotril® et éthique biomédicale », sur alliancevita.org, .
  17. Jean-Marie Dumont, « Coronavirus : l’utilisation du Rivotril peut-elle donner lieu à des euthanasies ? », sur famillechretienne.fr, .
  18. « Covid-19 : "On ne donnait aucune chance aux personnes âgées de s'en sortir", s'indigne une médecin d'Ehpad public », sur francetvinfo.fr, .
  19. Alexis Patri, « "Pièces à conviction" : soirée spéciale crise du Covid-19 dans les EHPAD sur France 3 », sur Europe 1, .
  20. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000041721223/.
  21. « Lorsqu'il prescrit la spécialité pharmaceutique mentionnée au premier alinéa en dehors du cadre de leur autorisation de mise sur le marché, le médecin se conforme aux protocoles exceptionnels et transitoires relatifs, d'une part, à la prise en charge de la dyspnée et, d'autre part, à la prise en charge palliative de la détresse respiratoire, établis par la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs et mis en ligne sur son site. La spécialité mentionnée au premier alinéa est prise en charge par les organismes d'assurance maladie dans les conditions du droit commun avec suppression de la participation de l'assuré prévue à l'article R. 160-8 du code de la sécurité sociale. » .
  22. « Rivotril », sur Vidal (consulté le ).
  23. (en) « KLONOPIN®TABLETS » [PDF], sur fda.gov, .
  24. (en) C. L. DeVane, M. R. Ware et R. B. Lydiard, « Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and treatment issues of benzodiazepines: alprazolam, adinazolam, and clonazepam », Psychopharmacology Bulletin (de), vol. 27, no 4,‎ , p. 463–473 (ISSN 0048-5764, PMID 1687613, lire en ligne, consultĂ© le ).
  25. (en) A. Berlin et H. Dahlström, « Pharmacokinetics of the anticonvulsant drug clonazepam evaluated from single oral and intravenous doses and by repeated oral administration », European Journal of Clinical Pharmacology (en), vol. 9, nos 2-3,‎ , p. 155–159 (ISSN 0031-6970, PMID 1233263, DOI 10.1007/BF00614012, lire en ligne, consultĂ© le ).
  26. (en) Government of South Australia, « Benzodiazepine Equivalents », sur www.sahealth.sa.gov.au (consulté le ).
  27. (en) Tianze Cheng, Dominique Marie Wallace, Benjamin Ponteri et Mahir Tuli, « Valium without dependence? Individual GABAA receptor subtype contribution toward benzodiazepine addiction, tolerance, and therapeutic effects », Neuropsychiatric Disease and Treatment (en), vol. 14,‎ , p. 1351–1361 (ISSN 1176-6328, PMID 29872302, PMCID 5973310, DOI 10.2147/NDT.S164307, lire en ligne, consultĂ© le ).
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  30. (en) Sheng-Min Wang, Jung-Bum Kim, Jeong Kyu Sakong, Ho-Suk Suh et al., « The Efficacy and Safety of Clonazepam in Patients with Anxiety Disorder Taking Newer Antidepressants: A Multicenter Naturalistic Study », Clinical Psychopharmacology and Neuroscience, vol. 14, no 2,‎ , p. 177–183 (ISSN 1738-1088, PMID 27121429, PMCID 4857865, DOI 10.9758/cpn.2016.14.2.177, lire en ligne, consulté le ).
  31. Vidal, « Fiche produit Rivotril », sur eurekasante.vidal.fr (consulté le ).
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  34. (en) « Klonopin Dosage Guide », sur Drugs.com (en), (consultĂ© le ).
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  39. « Médicament Rivotril : « Madame Courage » présente dans les rues de la ville », sur La Voix du Nord, (consulté le ).
  40. Jugement du tribunal correctionnel de Caen[PDF] Journal de l'ordre national des pharmaciens no 5, juillet-, p. 11.
  41. « Interdiction définitive d'exercer pour dysfonctionnements graves au sein d'une officine »[PDF] Journal de l'ordre national des pharmaciens no 6, , p. 15.
  42. Cambriolages de pharmacies : le Rivotril visé, publié le par Pascal Marie, sur le site du Quotidien du pharmacien (consulté le ).
  43. Yvelines : les adolescents avaient cambriolé une pharmacie et trois restaurants, publié le par Julien Constant, sur le site Le Parisien (consulté le ).
  44. AFP, « Moins de violence mais plus de vols : le casse-tête des mineurs délinquants venus du Maghreb », sur LePoint.fr), (consulté le ).
  45. Pauline Gros, « Dans le Clapas, pharmacide en série », sur lagglorieuse.info, (consulté le ).

Voir aussi

Articles connexes

Liens externes
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