Addiction

Le terme addiction est d'étymologie latine, ad-dicere « dire à ». Dans la civilisation romaine, les esclaves n'avaient pas de nom propre et étaient dits à leur Pater familias. Le terme d'addiction exprime une absence d'indépendance et de liberté, donc bien un esclavage.

Selon l'étymologie addictus qui, en bas latin, signifie « adonné à », ce terme était utilisé en droit romain pour désigner la situation du débiteur qui, incapable de payer ses dettes, se trouvait « adonné » à son créancier. Ce dernier avait alors le droit de disposer entièrement de sa personne comme d’un esclave. Il s’agit, en quelque sorte, de la contrainte par corps[9].

Ainsi, être addicté était au Moyen Âge une obligation d'un débiteur qui ne pouvait rembourser sa dette autrement à payer son créancier par son travail à la suite d'une ordonnance d'un tribunal.

Par la suite, dans la langue anglaise, dès le XIV^e siècle, addiction a pu désigner la relation contractuelle de soumission d'un apprenti à son maître, puis se rapprocher peu à peu du sens moderne, en désignant des passions nourries et moralement répréhensibles. Toujours en langue anglaise, le mot addiction est totalement intégré dans le langage populaire pour désigner toutes les passions dévorantes et les dépendances par exemple : c'est un sex-addict. C'est cette popularité du terme chez les anglo-saxons qui explique son ambiguïté : les psychiatres anglophones hésitent souvent à l'utiliser (il n'apparaît pas dans le DSM-IV au profit du terme de « dépendance »). William Shakespeare est considéré comme le premier auteur à avoir employé le mot addiction, dans sa pièce Henry V, où le mot est synonyme de penchant (pour la théologie, dans le cas)[10].

Ce terme est un anglicisme qui est utilisé depuis quelques années comme équivalent du mot dépendance. Il a un sens plus général que celui de pharmacodépendance qui fait référence à l'usage de substances psychoactives et s'impose lorsque les chercheurs observent l'émergence de nouvelles conduites addictives (souvent nommées addictions sans produit ou comportementales), plus particulièrement les addictions à l'écran, puis les jeux d'argent et de hasard. Le terme français correct serait assuétude[11].

C'est Sigmund Freud qui le premier a utilisé le terme en illustrant un « besoin primitif » (lettres à Wilhelm Fliess) qui fait partie de la condition de tout être humain : l'infans est dépendant de sa mère pour sa survie. C'est de cet état primordial qui aurait mal évolué que dériveraient les « addictions ».

Karl Abraham en 1908, Sándor Radó en 1933, Otto Fenichel en 1945 et Herbert Rosenfeld en 1968 sont des psychanalystes qui ont contribué à enrichir la définition du terme en l'approfondissant. Il s'agissait pour eux d'en analyser les mécanismes inconscients, pulsionnels, régressifs et autres du point de vue théorique et clinique. Isy Pelc, psychiatre belge, lui préfère le terme d'assuétude. Le concept général d'addiction est théorisé par le psychiatre Aviel Goodman en 1990 qui définit l'addiction comme « un processus par lequel un comportement, qui peut fonctionner à la fois pour produire du plaisir et pour soulager un malaise intérieur, est utilisé sous un mode caractérisé par : (1) l’échec répété dans le contrôle de ce comportement (impuissance) et (2) la persistance de ce comportement en dépit de conséquences négatives significatives (défaut de gestion) »[12].

Ce concept fait l'objet de controverses ; les addictions comportementales peuvent ne comporter ni syndrome de sevrage important, ni rechute caractéristique des addictions aux substances psychoactives[13].

La dépendance est un état pathologique où l'organisme est incapable de fonctionner physiologiquement en dehors de la consommation de la substance responsable. Le sevrage est un syndrome apparaissant chez un dépendant lorsqu'il ne peut consommer ladite substance. Le terme dépendance ne doit pas être confondu avec le terme addiction.

La dépendance est un des facteurs servant à évaluer la dangerosité des produits psychoactifs. Elle s'estime par l'énergie dépensée pour parvenir à l'abstinence et par les efforts déployés pour se procurer le produit. Elle varie selon deux facteurs importants : les propriétés du produit (propriétés pharmacologiques de sensibilisation et d'accoutumance, mode de consommation, concentration, etc.) et la prédisposition de l'usager (personnalité, antécédent d'usage, trajectoire personnelle, etc.)[14].

En 1975, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la dépendance comme : « un état psychique et parfois physique, résultant de l'interaction entre un organisme vivant et un produit, caractérisé par des réponses comportementales ou autres qui comportent toujours une compulsion à prendre le produit de façon régulière ou périodique pour ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l'inconfort de son absence (sevrage). La tolérance peut être présente ou non ».

En août 2011, l’American Society of Addiction Medicine (ASAM) propose une nouvelle définition de l'addiction. La dépendance est une maladie chronique du cerveau, un syndrome qui va au-delà d'un problème comportemental lié à l'excès de drogues, d'alcool, de jeux, de sexe ou de nourriture, etc.[15].

Le terme « addiction » n'est pas utilisé en tant que terme diagnostique dans le DSM-5, ni dans le CIM-10[16]. Dans de nombreux pays, il est d'usage courant, y compris pour les cliniciens, d'utiliser le terme addiction pour décrire les problèmes graves liés à une utilisation compulsive et répétée de substance, mais le terme ne figure pas dans les terminologies officielles du fait d'une définition incertaine et de connotation négative[17].

Longtemps considérés comme un trait de caractère marqué par l'absence de volonté, les mécanismes psychiques de l'addiction sont maintenant mieux connus et l'on commence à distinguer de mieux en mieux les centres du cerveau impliqués par la dépendance même si ces recherches restent très complexes à interpréter. Le schéma tiré du béhaviorisme met de son côté en évidence le dysfonctionnement du système de récompense qui serait le pivot des phénomènes de dépendance.

De nombreuses études neurophysiologiques ont montré le rôle central qu'occupait le système de récompense/renforcement dans le phénomène de l'addiction[25]. Ce système fonctionnel est basé sur un réseau neuronal constitué de projections dopaminergiques, principalement, qui relient différentes zones et structures cérébrales, et en particulier l'aire tegmentale ventrale (ATV ou VTA en anglais) au noyau accumbens. En situation non pathologique, ce système sert à fournir la motivation nécessaire pour la réalisation de comportements adaptés à la survie (alimentation, reproduction…), et renforce et conditionne ces comportements par l'intermédiaire de l'activation « de sensations de plaisirs ». Cependant, il semble que dans l'addiction le système de récompense soit détourné et devienne générateur de modifications de comportement. Ce détournement résulterait de modifications neurobiologiques causées par la consommation chronique de substances addictives. Parmi ces modifications, des changements de l'expression de certains gènes, des changements de la morphologie neuronale ou de la plasticité synaptique et particulièrement dans les processus de type mémorisation (LTP/LTD) ont été mis en évidence, mais ne sont pas encore compris dans une vision globale de l'addiction[26].

George F. Koob et Nora D. Volkow ont proposé un modèle théorique d'addiction (ou cycle d'addiction)[27]représentant les 3 phases observées chez un individu lors de sa consommation de drogue et les comportements physiques et émotionnels associés à ces phases. Ce modèle propose qu'une prise régulière de drogue entraîne des changements neurobiologiques dans notre cerveau. La première phase est l'intoxication, elle représente le moment où la drogue est consommée, la deuxième phase est le sevrage, elle correspond à la période d'abstinence du consommateur et la dernière phase est l'anticipation (l'envie), elle est associée à la période où le consommateur ressent le besoin de consommer à nouveau de la drogue. La phase d'intoxication entraîne des modifications au niveau du ganglion basal, où une hyperactivation du système de récompense dopaminergique est observée. Cette hyperactivation, caractérisée par un relâchement plus élevé de dopamine, va entraîner chez le consommateur une envie compulsive de consommer de la drogue, sans tenir compte des conséquences négatives que cela va engendrer. Ce dérèglement dans le circuit dopaminergique est responsable du caractère addictif de la drogue. La phase de sevrage entraîne des modifications au niveau de l'amygdale étendue et le dérèglement de systèmes non associés au système de récompense. Cela se traduit chez le consommateur par, entre autres, une perte de motivation pour les tâches quotidiennes et une augmentation de l'anxiété. La phase d'anticipation entraîne, elle, des modifications au niveau du cortex préfrontal, où on retrouve un dérèglement des signaux entre cette partie et les régions du cerveau contrôlant la prise de décision, la mémoire du travail et l'autorégulation. Cela se traduit chez le consommateur par une réactivité excessive aux situations ou repères associés à la drogue.

L'interprétation psychanalytique repose sur la question de développements ontogénétiques relatifs à la satisfaction des besoins (faim, amour, etc.) et à leur intrication avec la pulsion sexuelle (libido) et la destructivité. Freud dans la deuxième topique a tenté d'élucider la compulsion de répétition comme une manifestation de la pulsion de mort. Ses successeurs ont repris ces théories sous l'angle des relations d'objet (L'Absence de Pierre Fédida) ou l'ordalie comme mécanisme inconscient à la base du jeu entre vie et mort.

Les données issues d'études familiales, de jumeaux ou encore d'adoption montrent une héritabilité significative de l'ensemble des addictions, variant de 30 % à 60 % selon les travaux (estimée à 55 % pour l'alcoolo-dépendance)[28]. Les gènes précisément en cause, leur rôle et leur nombre restent toutefois à déterminer. Ces facteurs génétiques interagissent avec de nombreux facteurs environnementaux dans le déterminisme des addictions, processus étudié au travers du domaine de l'épigénétique.

De nombreuses théories psychiques, neurologiques et biologiques tentent d'expliquer les mécanismes de l'addiction et celui des dépendances. L'explication simple du cycle défini par la régulation d'endorphines internes et externes est insuffisante et dépassée. Toutes les études sont en faveur d'un rôle central de la dopamine, au sein de la voie mésolimbique. Toutefois, ces mécanismes sont susceptibles d'être modulés par de nombreux autres.

Le système de récompense aléatoire majorerait la dépendance en particulier aux jeux vidéo aux écrans[29] - [30] conceptualisé par Bruno Patino dans son petit traité du marché de l'attention[31], ainsi, ce serait lorsque certains sites ou certaines applications internet sont conçus comme des jeux que pourrait s’installer une « dépendance à l’Internet » (avec des guillemets car l’Internet en lui-même ne serait pas directement en cause, et cette notion est controversée dans le monde médical, et non reconnue par la CIM-10 et la CIM-11, ni par le DSM-5).

En France, la prise en charge médicale des addictions est effectuée par les médecins généralistes, les psychiatres, les psychologues, les psychomotriciens les addictologues et au sein des Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou des Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues (CAARUD). La plateforme drogues info service dans une mission de prévention et de prise en charge, conseille et oriente les utilisateurs vers les services de soins[32].

Le traitement vise l'abstinence pour le dépendant à l'alcool. En ce qui concerne les dépendants aux drogues illicites, le traitement vise aussi à l'abstinence jusqu'aux années 1980 puis la politique change pour l'ensemble des traitements. La prise en charge psychopathologique est primordiale au regard des comorbidités psychiatriques fréquentes. Les impacts des troubles addictifs concernent également les fonctions cognitives. Pour cela, des professionnels de santé comme les psychomotriciens, rééduquent les troubles des fonctions exécutives ou les problématiques psychomotrices.

L'apparition du SIDA et la nécessité de lutter contre sa propagation entraînent le traitement des héroïnomanes dans le champ médical des épidémies. Les traitements de substitution par la méthadone prennent le pas sur toute autre forme de thérapie. On commence à parler de politique de réduction des risques en privilégiant une approche sanitaire par notamment la distribution des seringues, l'élargissement des indications de substitution avec la méthadone, voire de la distribution contrôlée d'héroïne dans certains pays (Suisse, Angleterre, Canada) avec mise à disposition de locaux d'injection encadrés par du personnel paramédical.

Jusqu'à l'apparition et la reconnaissance de l'importance du SIDA et de sa propagation par le partage de matériels d'injection, les traitements des troubles addictologiques furent l'objet de nombreuses controverses. Pour certains, les opiacés sont nécessaires aux consommateurs souffrant de troubles addictologiques via une analogie avec le diabétique et son insuline. Il s'agit alors de distribuer largement la méthadone qui doit stabiliser le trouble en aidant les patients à sortir de l'illégalité et en leur permettant d'accéder à une certaine autonomie. Pour d'autres à la suite de Claude Olievenstein, cette « toxicomanie légale » ou « médicalisée » remplace une aliénation par une autre. Pour eux, le but doit être d'aider les personnes souffrant de troubles addictologiques à sortir de leur dépendance en retrouvant leur liberté. Il s'agit aussi de contrer les sectes et communautés thérapeutiques dont certaines préconisent un déconditionnement brutal.

L'apparition du SIDA va favoriser la mise en place de méthodes visant à limiter la transmission du virus, reléguant au second plan la question et la signification psychologique et sociale des troubles addictologiques.

C'est aussi depuis cette époque qu'il est plus question de dépendance et que cette catégorie s'étend à toutes formes de conduites et/ou d'abus. Certains pensent que cette extension a l'inconvénient de jeter le trouble sur la question du point de vue psychopathologique et qu'il n'est pas évident d'établir le lien entre les « besoins » d'un addict aux jeux vidéo ou à Internet, et un cocaïnomane ou un alcoolique. Ces deux approches sont à l'origine d'une controverse parfois virulente.

La plupart des pays ont établi une planification des soins souvent surtout basés sur des mesures législatives plus ou moins répressives et des grandes campagnes d’information et de prévention. En France, c'est la Mildt qui prépare les plans gouvernementaux de lutte contre les drogues et veille à leur application, sous l'autorité du Premier Ministre[33].

Une piste de recherche porte sur une forme de « vaccination » de la personne contre la molécule responsable de l'addiction[34]. Une expérience du Scripps Research Institute de La Jolla (Californie), laisse penser qu’il est possible de vacciner contre certaines addictions. Joel Schlossburg et al. ont réussi à vacciner des rats de laboratoire contre l’addiction à l’héroïne et à ses métabolites. L’organisme des animaux vaccinés séquestrent ces molécules dès leur entrée dans le sang et empêchent ainsi qu’elles traversent la barrière hématoencéphalique pour pénétrer le cerveau[34]. Elles perdent alors tout effet psychoactif. De plus, les rats vaccinés ne rechutent pas[34].

Aux États-Unis, au Canada mais aussi en Espagne et au Brésil, la majorité des centres pour le rétablissement des personnes dépendantes aux drogues et à l'alcool utilise le Modèle Minnesota. Il s'agit d'un modèle thérapeutique qui a été mis en place aux États-Unis au début des années 1950. Cette approche vise à prendre en charge les personnes dépendantes dans leur globalité. Ce modèle, qui est issu d’un rapprochement entre les modes de prise en charge « traditionnels » de la dépendance et le mouvement des Alcooliques Anonymes, repose sur une théorie particulière explicitant le fait que la dépendance est une maladie physique, mentale et spirituelle. Pour remédier à tous ces aspects de la maladie, il met l’accent sur un programme de traitement multidisciplinaire (les soins), sur la croissance spirituelle et sur la dignité retrouvée par l’individu. Parce qu'il met l'accent sur le changement dans l'attitude et le comportement, le Modèle Minnesota est notamment qualifié de psychothérapie cognitivo-comportementale. À ce jour, il permet la prise en charge thérapeutique de toutes les addictions (dont comportementales).

Dans de nombreux pays où le système de soin est moins performant, de nombreux patients se rétablissent en participant à des groupes d'entraides anonymes et gratuits (alcooliques anonymes, narcotiques anonymes, dépendants affectifs et sexuels…) et retrouvent une meilleure qualité de vie.

Ils sont nombreux et varient autant que les points de vue et références théoriques qui les sous-tendent. Mais la plupart d'entre eux sont construits sur le modèle dit « bio-psycho-social » qui renvoie aux aspects biologiques (potentiel addictogène du produit, éventuel antécédent génétique), aux aspects sociologiques (contexte, environnement familial, scolaire, etc.) et aux aspects psychologiques (personnalité du sujet).

Par exemple, et selon le modèle mécaniciste d'Aviel Goodman, psychiatre américain :

• impossibilité de résister à l'impulsion de passage à l'acte ;
• sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement ;
• soulagement ou plaisir durant la période ;
• perte de contrôle dès le début de la crise ;
• présence d'au moins trois des sept critères suivants qui définissent la dépendance :
  • existence d'un syndrome de sevrage à l'arrêt (dépendance physique, non obligatoire),
  • durée des épisodes plus importants que souhaités à l'origine,
  • tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement,
  • temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s'en remettre,
  • diminution du temps passé avec les autres,
  • poursuite du comportement malgré l'existence de problèmes psychologiques ou de santé,
  • tolérance marquée, c'est-à-dire besoin d'augmenter l'intensité ou la fréquence pour obtenir l'effet désiré, ou diminution de l'effet procuré par un comportement de même intensité.

Les problèmes engendrés par une addiction peuvent être d'ordre physique, psychologique, relationnel, familial et social.

Bien que le terme addiction soit souvent utilisé comme synonyme de dépendance, il existe en réalité une nuance entre ces deux concepts. Comme cela a été montré plus haut, le concept de dépendance fait intervenir deux notions : la dépendance physique (tolérance et sevrage, critères 1 et 2 du DSM-IV) et la dépendance psychique ou comportementale (critères 3 à 7). En pratique spécialisée, la tendance consiste à utiliser le terme d'addiction pour ne désigner que le volet comportemental du phénomène de dépendance[43].

Cette nuance permet, par exemple, de distinguer les situations problématiques réelles lors de traitements médicamenteux prolongés par certains médicaments addictogènes. Pour illustration, les patients douloureux chroniques, traités par analgésiques opioïdes au long cours, développent des critères de dépendance physique (à savoir une tolérance et, en cas d'arrêt brutal, un syndrome de sevrage) mais ces manifestations sont considérées comme normales et le prescripteur ne cherche pas spécialement à les éviter (la « dépendance » du patient est attendue comme une manifestation physiologique normale). En revanche des manifestations de dépendance psychique/comportementale (c’est-à-dire de l'« addiction ») sont considérées comme indésirables et l'objectif est de les éviter (l'addiction du patient, elle, n'est pas attendue).

• Sevrage tabagique