Traumatisme majeur

Un examen clinique primaire est effectué afin d'identifier les blessures vitales, après quoi l'examen clinique secondaire est effectué. Cela peut se produire pendant le transport ou à l'arrivée à l'hôpital. L'examen secondaire consiste en une évaluation systématique des zones abdominale, pelvienne et thoracique, une inspection complète de la surface du corps pour identifier toutes les blessures et un examen neurologique. Les blessures qui peuvent se manifester plus tard peuvent être manquées lors de l'évaluation initiale, par exemple lorsqu'un patient est amené aux urgences d'un hôpital[21]. Généralement, l'examen clinique est effectué d'une manière systématique afin de ne rien oublier.

Radiographie du corps entier des blessures traumatiques notables pour les fractures des deux fémurs (os de la cuisse), indiquant un traumatisme majeur

Les personnes ayant subi un traumatisme majeur ont souvent des radiographies du thorax et du bassin[22] et, selon le mécanisme de la blessure et la présentation, une évaluation ciblée avec échographie à la recherche d'hémorragie interne (FAST écho : focused assessment with sonography for trauma). Pour ceux qui ont une pression artérielle, une fréquence cardiaque et une saturation en oxygène relativement stables, les tomodensitogrammes sont utiles. Les tomodensitogrammes du corps entier, appelés body-scan, améliorent le taux de survie de ceux qui ont subi un traumatisme majeu[23] - [24]. Ces scanners du corps entier (ou body-scan) utilisent des injections intraveineuses par produit de contraste (agent radioactif)[25]. On craint que l'administration de produit de contraste intraveineux dans des situations de traumatisme sans confirmation d'une fonction rénale adéquate puisse endommager les reins, mais cela ne semble pas être significatif[26].

Aux États-Unis, la tomodensitométrie ou l' IRM sont effectuées sur 15% des personnes ayant subi un traumatisme dans les services d'urgence[27]. Lorsque la pression artérielle est basse ou que la fréquence cardiaque augmente — probablement à cause d'un saignement dans l'abdomen — une intervention chirurgicale immédiate en contournant un scanner est recommandée[28]. Les tomodensitogrammes modernes à 64 coupes peuvent exclure, avec un haut degré de précision, des blessures importantes au cou après un traumatisme contondant[29].

Les techniques chirurgicales, utilisant un cathéter pour drainer les épanchements péritonéaux ou péricardiques, sont souvent utilisées en cas de traumatisme contondant grave à l'abdomen ou à la poitrine, en particulier lorsqu'une personne présente des signes précoces de choc. Chez les victimes en choc, en raison d'une hémorragie dans la cavité abdominale, une laparotomie d'urgence est indiquée.

L'utilisation préhospitalière de techniques de stabilisation améliore les chances de survivre au voyage vers l'hôpital le plus proche. Le service d'aide médicale urgente (SAMU) déterminent, par le biais de la régulation médicale, quelles personnes ont besoin d'un traitement dans un centre de traumatologie (trauma center) et si besoin, le service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR), fournit une stabilisation primaire en vérifiant et en protégeant les voies respiratoires, la respiration et la circulation, ainsi qu'en évaluant d'autres blessures[21].

Le maintien en rectitude de la colonne vertébrale en fixant le cou avec un collier cervical et en plaçant la personne sur un matelas coquilles sont d'une grande importance dans le cadre de la médecine préhospitalière afin de prévenir les lésions secondaires de la moelle épinière. Il est important de contrôler rapidement les saignements sévères avec une pression directe sur la plaie et de mettre rapidement en place un pansement compressif hémostatique et un ou des garrots si le saignement persiste[35]. Des conditions telles qu'une obstruction des voies respiratoires, un volumineux hématome cervical ou une perte de conscience nécessitent une intubation. En France, il existe un bénéfice à l'intubation en préhospitalier car des médecins formés à l'intubation sont présents à bord du service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR).

Le transport rapide des patients gravement blessés améliore le pronostic du traumatisme[22] - [21]. Le transport par hélicoptère réduit la mortalité par rapport au transport terrestre chez les patients traumatisés adultes[36]. Avant l'arrivée à l'hôpital, l'assistance respiratoire avec intubation n'améliore pas considérablement l'issue des traumatismes majeurs par rapport à l'administration d'une assistance vitale de base[37] - [38]. Les preuves ne sont pas concluantes pour déterminer le bénéfice du remplissage vasculaire pré-hospitalière, alors que certaines preuves ont montré qu'elle peut être nocive[39]. Les hôpitaux dotés de centres de traumatologie désignés ont de meilleurs résultats par rapport aux autres hôpitaux ainsi les résultats peuvent s'améliorer lorsque les personnes qui ont subi un traumatisme sont transférées directement dans un centre de traumatologie[40].

La prise en charge des personnes traumatisées nécessite souvent l'aide de nombreux spécialistes de la santé, notamment des médecins, des infirmières, des kinésithérapeutes et des travailleurs sociaux. La coopération permet de mener à bien de nombreuses actions à la fois. En règle générale, la première étape de la gestion des traumatismes consiste à effectuer une enquête primaire qui évalue les voies respiratoires, la respiration, la circulation et l'état neurologique d'une personne[41]. Ces étapes peuvent se produire simultanément ou dépendre du problème le plus urgent tel qu'un pneumothorax compressif ou un saignement artériel majeur. L'enquête primaire comprend généralement une évaluation du rachis cervical avec une imagerie du rachis cervicale si nécessaire. Une fois que le pronostic vital est écarté, la personne est soit transférée au bloc opératoire pour une intervention chirurgicale immédiate afin de traiter les blessures, soit une enquête secondaire est effectuée, qui consiste en une évaluation plus détaillée de la personne de la tête aux pieds[42].

Les indications d'intubation comprennent l'obstruction des voies respiratoires, l'incapacité à protéger les voies respiratoires et l'insuffisance respiratoire[43]. Des exemples de ces indications comprennent un traumatisme cervical pénétrant, un hématome cervical en expansion ou une perte de conscience. En général, la méthode d'intubation utilisée est une intubation à séquence rapide suivie d'une ventilation. Mais l'intubation en état de choc hémorragique peut conduire à un arrêt cardiaque et devrait être effectuée après une certaine réanimation chaque fois que possible. La réanimation traumatologique comprend le contrôle des saignements actifs. Lorsqu'une victime est amené en salle de déchocage, les signes vitaux sont vérifiés, un ECG est effectué et, si nécessaire, une voie vasculaire centrale est posée. D'autres tests doivent être effectués pour obtenir une mesure de base de leur biochimie, comme les gaz du sang artériel ou une thromboélastographie[44]. Chez ceux qui sont en un arrêt cardiaque dû à un traumatisme, les compressions thoraciques sont considérées comme futiles, mais toujours recommandées[45]. Corriger la cause sous-jacente comme un pneumothorax ou une tamponnade péricardique, le cas échéant, peut sauver le patient.

Une FAST échographie (Focused assessment with sonography for trauma) peut aider à évaluer les saignements internes. Dans certains traumatismes, tels que les traumatismes maxillo-faciaux, il peut être avantageux d'avoir un médecin oto-rhino-laryngologiste disponible pour protéger les voies respiratoires[46] et un médecin réanimateur pour la ventilation.

Traditionnellement, des solutés intraveineux à haut volume étaient administrés aux personnes qui avaient une instabilité hémodynamique en raison d'un traumatisme[47]. Ceci est toujours approprié dans les cas de traumatisme isolé des extrémités, de traumatisme thermique ou de traumatisme crânien[48]. Cependant, donner un volume important de solutés intraveineux semble augmenter le risque de décès[49]. Les preuves scientifiques actuelles recommandnte la limitation de l'utilisation de solutés pour les traumtismesa thoraciquse pénétrant et les blessures abdominales; cela correspond à l'hypotension permissive[4]. Les cibles sont une pression artérielle moyenne (PAM) de 60 mmHg, une pression artérielle systolique (PAS) de 70 à 90 mmHg[50] ou le rétablissement des pouls périphériques et un état de conscience satisfaisant. Une solution saline hypertonique a été étudiée et s'est avérée peu différente de la solution saline isotonique[51].

Comme aucun solutés intraveineux utilisés pour la réanimation initiale ne s'est avéré supérieur, la solution de Ringer lactate réchauffée reste la solution de choix[47]. Si des produits sanguins sont nécessaires, une plus grande utilisation de plasma frais congelé et de plaquettes au lieu de seulement des culots de globules rouges concentrés améliore la survie et réduit l'utilisation globale des produits sanguins[52]; un rapport de 1/1/1 est recommandé[50]. C'est-à-dire 1 plasma frais congelé / 1 culot des plaquettes / 1 culot de globules rouges. Le succès des plaquettes a été attribué au fait qu'elles peuvent empêcher la coagulopathie de se développer[53]. La récupération cellulaire et l'autotransfusion peuvent également être utilisées.

Des substituts sanguins tels que les transporteurs d'oxygène à base d'hémoglobine sont en développement; cependant, depuis 2013, il n'y en avait aucun de disponible pour un usage commercial en Amérique du Nord ou en Europe[47] - [54] - [55]. Ces produits ne sont disponibles que pour une utilisation générale en Afrique du Sud et en Russie.

L'acide tranexamique diminue la mortalité chez les personnes qui présentent des hémorragies, ainsi que celles qui présentent un traumatisme crânien léger à modéré et des signes de saignement intracrânien au scanner cérébral[56] - [57] - [58]. Cependant, il ne semble être bénéfique seulement s'il est administré dans les trois premières heures suivant le traumatisme[59].

Pour les saignements sévères, en raison de troubles de la coagulation, le facteur VIIa recombinant (une protéine qui aide à la coagulation du sang) peut être approprié[22] - [48]. Bien qu'il diminue la consommation des facteurs de coagulation, il ne semble pas diminuer le taux de mortalité[60]. Chez ceux qui n'ont pas de déficit antérieur en facteur VII, son utilisation n'est pas recommandée en dehors des situations d'essai[61].

D'autres médicaments peuvent être utilisés en complément d'autres procédures afin de stabiliser la victime[4]. Bien que des médicaments inotropes positifs tels que la noradrénaline soient parfois utilisés en cas de choc hémorragique à la suite d'un traumatisme, il existe un manque de preuves de leur utilisation[62]. Par conséquent, à partir de 2012, ils n'ont pas été recommandés aux États-Unis[51]. Autoriser une pression artérielle basse peut être préférable dans certaines situations[63].

La décision d'effectuer une intervention chirurgicale est déterminée par l'étendue du dommage et la localisation anatomique de la blessure. Les saignements doivent être contrôlés avant qu'une réparation définitive puisse survenir[64]. La chirurgie de contrôle des dommages (damage control surgery) est une doctrine de soins utilisée pour gérer un traumatisme grave dans lequel survient la triade létale avec un cycle d'acidose métabolique, d'hypothermie et d'hypotension pouvant entraîner la mort, si elle n'est pas corrigée[22]. Cette doctrine est mise en œuvre dans un contexte dégradé, lorsque les moyens sont insuffisants pour prendre en charge de manière complète le patient, notamment dans un hôpital de campagne (médecine de guerre) ou en cas d'afflux massif de victimes, par exemple à l'occasion d'une catastrophe (naturelle, industrielle, ferroviaire, aérienne, carambolage) ou d'une tuerie de masse ou d'un attentat. Typiquement, le blessé reçoit les soins chirurgicaux minimaux : sécurisation des voies aériennes (notamment drainage thoracique, intubation), arrêt des grandes hémorragies, parage des plaies (nettoyage, ablation mndes tissus nécrosés), alignement des fractures et mesures générales de réanimation. Des procédures moins critiques sont laissées pour plus tard en attendant que la victime soit plus stable.

Environ 15% de toutes les personnes traumatisées ont des blessures abdominales, et environ 25% d'entre elles nécessitent une chirurgie exploratoire. La majorité des décès évitables dus à un traumatisme résultent de saignements intra-abdominaux non reconnus[65].

Le coût financier du traumatisme est double avec à la fois le montant d'argent dépensé pour le traitement du traumatisme et à la fois la perte de gain économique potentiel en raison de l'absence du travail. Le coût financier moyen du traitement des traumatismes aux États-Unis est d'environ 334 000 $ par personne, ce qui le rend plus coûteux que le traitement du cancer et des maladies cardiovasculaires[79]. L'une des raisons du coût élevé du traitement des traumatismes est la possibilité accrue de complications, ce qui conduit à la nécessité de recourir à davantage d'interventions[80]. Le maintien d'un centre de traumatologie est coûteux car il est ouvert en permanence et maintient un état de préparation pour recevoir des patients, même s'il n'y en a pas[81]. En plus des coûts directs du traitement, il y a aussi un fardeau sur l'économie en raison de la perte de salaire et de productivité, qui en 2009, représentait, aux États-Unis, environ 694 milliards de dollars[82].

Les citoyens des pays en développement ont souvent des taux de mortalité par traumatisme plus élevés. Ces pays représentaient 89% de tous les décès dus à des blessures dans le monde[75]. Beaucoup de ces pays n'ont pas accès à des soins chirurgicaux suffisants et beaucoup n'ont pas de système de traumatologie en place. En outre, la plupart des pays en développement ne disposent pas d'un système de soins préhospitaliers, ce qui fait que la plupart des blessés sont transportés par des véhicules privés. De plus, leurs hôpitaux manquent d'équipement approprié, de ressource organisationnelle et du personnel formé[83] - [84].

En raison de différences anatomiques et physiologiques, les blessures chez les enfants doivent être abordées différemment de celles des adultes[85]. Les accidents sont la principale cause de décès chez les enfants de 1 à 14 ans[69]. Aux États-Unis, environ seize millions d'enfants se rendent chaque année aux urgences en raison d'une blessure. Les garçons sont plus fréquemment blessés que les filles dans un sex-ratio de 2:1. Les cinq blessures non intentionnelles les plus courantes chez les enfants, dans le monde en 2008, sont les accidents de la route, les noyades, les brûlures, les chutes et les intoxications[86].

L'estimation du poids est un élément important de la gestion des traumatismes chez les enfants, car le dosage précis du médicament peut être essentiel pour les efforts de réanimation[87]. Il existe un certain nombre de méthodes pour estimer le poids, y compris le ruban Broselow, la formule de Leffler et la formule de Theron[88].

Le traumatisme survient dans environ 5% de toutes les grossesses[89], et est la principale cause de décès maternel. De plus, les femmes enceintes peuvent présenter un décollement placentaire, un travail prématuré et une rupture utérine. Il y a des problèmes de diagnostic pendant la grossesse; Il a été démontré que les rayonnements ionisants provoquent des anomalies congénitales[4] bien que les doses utilisées pour les examens typiques soient généralement considérées comme sûres. En raison des changements physiologiques normaux qui se produisent pendant la grossesse, le choc hémorragique peut être plus difficile à diagnostiquer[90]. Lorsque la femme est enceinte de plus de 23 semaines, il est recommandé de surveiller le fœtus pendant au moins quatre heures par cardiotocographie.

Un certain nombre de traitements au-delà des soins traumatologiques typiques peuvent être nécessaires lorsque la patiente est enceinte. Étant donné que le poids de l'utérus sur la veine cave inférieure peut diminuer le retour du sang vers le cœur, il peut être très bénéfique de coucher une femme en fin de grossesse sur son côté gauche[89]. Il est également recommandées d'administrer les immunoglobulines anti-D chez les celles rhésus négatives et les corticostéroïdes chez celles qui sont entre 24 et 34 semaines et qui sont sur le point d'accoucher naturellement ou non. Ce traitement et le même pour celles qui subissent une césarienne à cause d'un arrêt cardiaque.