Hématome sous-dural

Elle est basée sur la vitesse à laquelle ils surviennent. On peut distinguer :

• l'hématome sous-dural aigu

C'est une urgence médicale, avec une détérioration neurologique aiguë due à une augmentation de la pression intracrânienne. Le taux de mortalité est élevé si un drainage chirurgical n'est pas fait[3] - [4] - [5]. Un syndrome d'hypertension intracrânienne.

Les hémorragies aiguës se développent fréquemment après une subite accélération/décélération. Le pronostic est plus grave s'il y a une contusion cérébrale associée[6]. Cependant, même si l'hématome sous-dural se développe rapidement, il est moins rapide que l'hématome épidural qui est dû à une rupture d'une ou plusieurs artères. Le taux de mortalité associé à l'hématome sous-dural aigu est compris entre 60 % et 80 %[7].

• l'hématome sous-dural chronique

Il se développe lentement, le sang coagule et devient encapsulé dans du tissu fibrotique. Cette situation survient lors de traumatismes minimes et peut être découverte à distance de l'épisode traumatique. Il peut entraîner des troubles cognitifs confondus avec une démence ou une autre pathologie neuropsychiatrique.

Les hématomes sous-duraux chroniques se développent souvent au long des jours ou semaines après un traumatisme crânien léger. 50 % des patients ne peuvent pas identifier l'accident initial[8]. Ils peuvent présenter des symptômes des mois ou des années après le traumatisme[9]. Ces hématomes peuvent être réabsorbés sans laisser de séquelles et seulement 20 % des patients voient leur situation s'aggraver[5]. Dans ce cas, le traitement standard consiste à ponctionner l'hématome par trépanation, ce qui conduit souvent à une disparition rapide des symptômes. Ils sont plus fréquents chez la personne âgée[9].

Les symptômes d'hémorragie sous-durale débutent plus lentement que ceux de l'hémorragie épidurale, car la basse pression des veinules fait que le saignement est plus lent. Cependant ils peuvent apparaître en quelques minutes[10] - [11]. Si l'hémorragie est importante, il existe une augmentation de la pression intracrânienne avec risque de lésion cérébrale[5].

Dans l'histoire clinique, on recherche une histoire de traumatisme crânien récent avec perte de conscience ou une fluctuation des niveaux de conscience. Suivant le degré de gravité, il peut exister des convulsions, des céphalées, des paresthésies, des vertiges, une confusion spatiotemporelle ou une léthargie, une amnésie, des nausées ou des vomissements avec anorexie. D'autres signes sont témoins de la souffrance cérébrale et dépendent de l'extension des lésions : modification du comportement, de la parole, ataxie ou difficulté à la marche, respiration irrégulière, troubles auditifs ou de la vision, diplopie avec strabisme.

Le diagnostic se fait au scanner sans injection. Son accès est facile dans les pays développés. Il n'existe pas de contre-indication (sauf la grossesse).

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  Un hématome sous-dural vu au scanner crânien.
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  Schéma des méninges.

Sur le scanner crânien, fait sans injection de produit de contraste, l'hématome sous-dural se présente habituellement sous une forme de croissant, dont la concavité suit la courbe du cerveau, stoppé seulement par les réflexions durales telles que la faux du cerveau et le tentorium. Cependant ils peuvent avoir une forme convexe, spécialement tout au début du saignement, ce qui peut les faire confondre avec les hémorragies épidurales (hématome extradural). Le sang peut être vu comme une densité stratifiée tout au long du tentorium. Dans les cas chroniques, on peut voir l'effacement des sillons ou le déplacement médian de la jonction substance blanche/substance grise, mais le sang peut avoir une densité très proche de celle du tissu cérébral (isodense), ce qui peut masquer l'hématome.

Les hématomes sous-duraux sont plus fréquents dans les parties supérieure et latérales du frontal et au niveau des lobes pariétaux[5] - [12] ainsi que dans la fosse postérieure proche de la faux du cerveau et de la tente du cervelet[5].