Traumatisme crânien

La commotion cérébrale est un ébranlement du cerveau consécutif à une chute ou à un coup sur le crâne, accompagné ou non d’une perte de connaissance temporaire ou initiale. Il s'agit d'un dysfonctionnement temporaire de la substance réticulée ascendante (SRA) située dans la profondeur du cerveau et qui est responsable du maintien de l'état d'éveil. C'est la conséquence de la propagation concentrique et de la concentration des ondes de choc vers le centre du cerveau (phénomènes stéréotaxiques)[7]. C'est le tableau le plus banal et il n'y a pas de lésion visible radiologiquement dans le cerveau. Le traumatisme crânien a provoqué une perte de connaissance immédiate. Le patient est « assommé ». Le réveil survient spontanément quelques secondes, minutes, ou heures après le traumatisme en fonction de l'importance du choc. Il existe parfois des troubles transitoires de la mémoire récente de fixation. Une surveillance médicale ou neurochirurgicale s'impose pour dépister les possibles complications secondaires opérables sur le plan chirurgical : hématome extradural, hématome sous-dural, œdème cérébral.

Une perte de connaissance ou une commotion légère isolée restent souvent sans conséquences. Elles peuvent entraîner un syndrome post-commotionnel. Les commotions répétées peuvent cependant favoriser la survenue des maladies neurodégénératives graves comme la maladie de Parkinson ou la maladie d'Alzheimer même plusieurs décennies après[8] - [9].

Une commotion cérébrale pouvant être la cause de symptômes non-opérables, un suivi médicopsychologique doit être envisagé dans tous les cas afin de permettre au cérébrolésé une meilleure chance de réinsertion sociale, ainsi que d'une compréhension accrue des dysfonctionnements cognitifs à moyen et long terme résultant du traumatisme (non opérables) afin de garantir une réhabilitation sociale optimum compte tenu des dégâts engendrés par la commotion.

Dans ce cas, il existe des lésions anatomiques du cerveau (nécrose hémorragique avec œdème), pas nécessairement au niveau de l'impact. L'œdème cérébral est une complication fréquente des traumatismes crâniens (sauf commotions cérébrales). Ces lésions cérébrales provoquent des signes de localisation déficitaires neurologiques : diminution de la force musculaire ou de la sensibilité d'un membre, asymétrie des réflexes ostéotendineux, signe de Babinski, aphasie, etc.

Ces troubles régressent sous traitement médical. On utilise des diurétiques pour diminuer l'œdème cérébral, et du mannitol, qui permet de déshydrater le tissu cérébral. Parfois, l'œdème cérébral est assez important pour provoquer un début d'engagement cérébral (engagement de la partie basse du cerveau sous la faux du cerveau vers l'hémisphère cérébral controlatéral, engagement de la partie inférieure du cerveau dans le trou occipital). Une hémorragie méningée peut être associée à une contusion cérébrale, et se traduit par des maux de tête, une raideur de nuque et des troubles de la conscience.

Tout comme dans le cas de la commotion cérébrale, un suivi médicopsychologique doit impérativement être intégré dans les soins du patient, l'absence d'anomalies opérables chirurgicalement n'étant pas la preuve d'absence de dommages sur le fonctionnement psychocognitif.

C'est une commotion de gravité maximale. Le patient présente un coma profond et persistant après le choc car le dysfonctionnement de la substance réticulée ascendante est plus profond. Des signes de décérébration sont possibles témoignant de la présence de lésions mésencéphaliques et axonales diffuses liées à la propagation concentrique et à la concentration des ondes de choc vers le centre du cerveau (phénomènes stéréotaxiques). Le scanner est pratiqué d'urgence à la recherche de lésions curables chirurgicalement. S'il existe un hématome opérable, l'intervention est réalisée immédiatement. Dans le cas contraire, un traitement médical de réanimation est entrepris en milieu spécialisé (anti-œdémateux, réanimation respiratoire, etc.) et commence une surveillance clinique et radiologique de l'évolution. En cas d'aggravation secondaire, des nouveaux examens radiologiques rechercheront en particulier des lésions survenues secondairement et qui pourraient bénéficier d'une intervention chirurgicale (hématome extradural, hématome sous-dural, hydrocéphalie).

Le pronostic dépend de l'importance de lésions initiales, de l'âge et de l'état général du patient avant l'accident. Plus le coma est superficiel et le patient jeune et en bonne santé avant l'accident, plus les chances de guérison sont grandes. Dans le cas contraire, quand les chances de guérison sont infimes, cela peut entraîner une mort cérébrale.

La prise en charge des traumatismes crâniens sévères a fait l'objet de la publication de plusieurs recommandations. Celles de l'« American Association of Neurological Surgeons » datent de 2007[12]. Celles de l'« European Brain Injury Consortium » datent de 1997[13].

Le scanner cérébral permet de voir l'étendue des lésions : présence d'une fracture, taille et localisation d'un hématome, conséquences sur les ventricules cérébraux, présence ou non d'un œdème cérébral. Une admission en unité de réanimation ou en soins intensifs de neurochirurgie est nécessaire. L'utilisation systématique d'une perfusion hypertonique dans le but de limiter l'œdème cérébrale a une efficacité discutée[14], de même pour que pour une ventilation hyperoxique (avec plus d'oxygène que de besoin)[15]. Toutefois, la mise sous ventilation artificielle est très souvent nécessaire. L'intérêt de la mise sous hypothermie est également incertain[15].

L'un des éléments du traitement est le contrôle d'une hypertension intracrânienne secondaire à l'œdème cérébral et/ou à l'obstruction des voies de circulation du liquide cérébrospinal. Les corticoïdes s'avèrent décevants dans ce cas[16]. L'évacuation chirurgicale d'un hématome intracérébral permet une décompression. La pratique d'une ouverture crânienne, en dehors de tout hématome, permet également de faire baisser la pression intracrânienne[15].

La surveillance repose, suivant les cas, sur l'évaluation de l'état de conscience, la mesure de la pression intracrânienne, l'imagerie, l'électroencéphalogramme. En cas d'évolution neurologique péjorative aboutissant à un diagnostic de mort cérébrale et suivant l'état général du patient, une discussion sur un éventuel don d'organe doit être faite en respectant les réglementations.

Ceux-ci dépendent fortement de la localisation du traumatisme. Un bilan adéquat vérifiera, après la reprise de conscience :

• des signes plégiques ou paralytiques ;
• des troubles de l'équilibre ;
• des troubles symboliques, type aphasiques ou agnosiques ;
• des signes de lésions des nerfs crâniens.

L'hypopituitarisme est une conséquence reconnue du traumatisme crânien, qui peut cependant demeurer sous-diagnostiquée en raison de la subtilité de ses symptômes. Diabète insipide, perte de poids, fatigue, étourdissements, perte de libido, et impuissance sont tous des conséquences probables d'une telle atteinte[18]. On estime que 15 % des personnes ayant subi un TC ont un déficit de production d'hormone de croissance. Cette hormone est nécessaire à la récupération des fonctions au travers de son action neurotrophe et au maintien de la masse musculaire requis pour une réhabilitation optimale. Le déclin de cette hormone est également source d'anhédonie[19].

L'aspect psychologique du traumatisme crânien se traduit régulièrement par des angoisses lorsque le patient prend conscience de séquelles potentiellement irrémédiables. Ces peurs peuvent amplifier les troubles. Certaines affections psychologiques ne sont pas rares à la suite d'un traumatisme, même mineur. Parmi des symptômes fréquemment rencontrés, des troubles du système nerveux sympathique entraînant par exemple des bouffées de chaleur, des difficultés de concentration, une fatigabilité voire une détérioration intellectuelle, des troubles du sommeil et du contrôle émotionnel. Dans certains cas, on parle volontiers de névrose post-traumatique.

Environ 1 % des traumatismes crâniens entraîne des épilepsies post-traumatiques ultérieures. Jusqu'à 2 % entraînent des troubles vasculaires, tels que des ruptures d'anévrismes ou des thromboses d'artères à destination cérébrale.

• Encéphalopathie traumatique chronique
• Institut du cerveau et de la moelle épinière

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• UNAFTC union nationale des associations de familles de traumatisés crâniens - France