Aphasie

On trouve le concept d'aphasie dans la philosophie grecque antique, notamment chez Pyrrhon d'Elis. Celui-ci enseignait que l'essence des choses est indéterminable et indicible. L'aphasie est donc le fait de ne rien pouvoir dire sur les choses. Le fait que les jugements contraires ont exactement la même force conduit Pyrrhon à l'absence totale d'opinion et à l'absence de parole vraie. De plus, la conscience de l'indifférence absolue des choses provoque l'absence d'inclination et son corollaire, l'ataraxie, définie comme l'absence de troubles ou la tranquillité de l'âme. La notion d'ataraxie est commune aux différents courants de la philosophie hellénistique, les Stoïciens, les Épicuriens et les Pyrrhoniens[1].

Il est question d'aphasie lorsqu'un individu a perdu totalement ou partiellement la capacité de communiquer par le langage, c'est-à-dire de parler et/ou de comprendre ce qui lui est dit. Les orthophonistes (spécialistes du langage) font une différence entre l'articulation, la parole et le langage : si un individu éprouve des difficultés pour prononcer des sons (quelle que soit leur place dans le mot), un trouble de l'articulation est alors diagnostiqué ; s'il éprouve des difficultés à combiner les sons pour faire des mots (ajouts, substitutions, altérations, omissions de sons en fonction de leur place dans le mot), il s'agira d'un trouble de la parole ; s'il éprouve des difficultés à choisir ses mots, à les combiner pour faire des phrases ou même à comprendre leur sens, un problème de langage est plutôt diagnostiqué.

L'aphasie est un trouble du langage auquel s'ajoutent souvent des difficultés de parole; elle entraîne des perturbations tant de l'expression que de la compréhension du langage. Plusieurs formes du langage peuvent être touchées : la conversation, la lecture, l'écriture, etc. Souvent l'aphasique n'arrive plus à nommer des objets, ne retrouve plus le nom des personnes qu'il connaît surtout lorsqu'il a la volonté de s'en souvenir (alors que ces mots ou ces noms peuvent réapparaître par automatisme au cours du discours[2]) ; il se peut même qu'il ne puisse répondre clairement par oui ou non.

L'aphasie est un trouble du langage acquis, c'est-à-dire qu'elle survient chez un individu qui avait auparavant un langage normal et se distingue donc des problèmes pouvant apparaître lors du développement du langage chez l'enfant (par exemple, une dyslexie développementale ou un bégaiement). Elle est susceptible d'affecter autant les femmes que les hommes ; cependant, une étude de 1982 sur la récupération fonctionnelle à la suite d'une lésion cérébrale est publiée et conclut à une meilleure récupération chez les sujets féminins que chez les sujets masculins[3].

Régions de l'hémisphère gauche pouvant provoquer l'aphasie lorsqu'elles sont endommagées

Le cerveau se compose de deux parties, appelées hémisphères cérébraux. Chaque hémisphère contrôle diverses activités. Pour certaines d’entre elles, la participation des deux hémisphères est importante. Le contrôle du mouvement par le cerveau se fait de manière croisée (c'est la latéralisation), c’est-à-dire que l'hémisphère gauche du cerveau contrôle l'hémicorps droit tandis que l'hémisphère droit du cerveau contrôle l'hémicorps gauche. L’hémisphère gauche, dans la majorité de la population, est aussi responsable du langage (expression, compréhension, lecture et écriture). Dans environ 90 à 95 % des cas de troubles du langage post-lésionnels (aphasies), le dommage est localisé dans l'hémisphère cérébral gauche. Les atteintes de l'hémisphère droit sont responsables des 5 à 10 % restants des cas d'aphasie.

Les causes de l'aphasie peuvent impliquer un accident vasculaire cérébral (« attaque cérébrale ») : soit un vaisseau saigne et provoque une hémorragie, soit il se bouche et il s'agit alors d'une ischémie ; un traumatisme cranio-cérébral (lors d’accident de la route, d’une chute) ; un processus expansif (une tumeur cérébrale, par exemple) un processus dégénératif (maladie d'Alzheimer, dégénérescence lobaire fronto-temporale, par exemple) ; une dysplasie du cortex cérébral (anomalie du développement du cortex cérébral) ou une infection (encéphalite).

Différents types d'aphasie résultent d'atteintes localisées dans des régions particulières du cerveau. Les types d’aphasies classiques les plus connus touchent approximativement la moitié des patients aphasiques.

Le manque du mot (ou aphasie lethologique[5]) : l'aphasique éprouve de la difficulté à trouver ses mots, un peu comme lorsque l'individu a le mot « sur le bout de la langue ». Il arrive parfois à donner un synonyme ou à décrire par une courte phrase ce qu'il cherche à nommer. Souvent, il n'arrive pas à trouver, il « démissionne » et laisse sa phrase inachevée. Il ne s'agit pas d'un trouble de la mémoire en tant que tel mais d'une difficulté à trouver le mot au bon moment. D'ailleurs, le mot cherché peut parfois être produit sans problème, quelque temps après, dans une autre situation.

L'aphasique ne parle pas beaucoup. La quantité de mots produits est réduite ; il répond souvent aux questions par un « oui » ou un « non », il cherche ses mots et n'arrive pas toujours à faire des phrases. De même qu'il éprouve des difficultés à s'exprimer, il peut aussi éprouver des difficultés à écrire. Parfois, il lui est tout juste possible d'écrire son nom ou de recopier quelques lettres.

La logorrhée, appelée plus communément « diarrhée verbale », peut être diagnostiquée chez les patients et se traduit par un besoin irrésistible de parler, sans pour autant que cela ait du sens, du fait des troubles de compréhension ou/et d'expression.

Peuvent également être observés :

• le trouble arthrique : la prononciation des sons est anormale ; elle peut être floue ou trop tonique. Habituellement, la personne qui a un trouble arthrique parle plus lentement. Il peut être parfois difficile de la comprendre parce que les sons ne sont pas articulés clairement ou sont déformés ;
• les paraphasies : deux principales sortes que sont la paraphasie verbale (mot) et la paraphasie phonémique (son). Quand l'aphasique se trompe de mot (ex. : Passe-moi mes cigarettes - quand il veut dire lunettes) ou qu'il déplace les lettres dans un mot (ex. : culvitateur pour cultivateur), on dit qu'il fait des paraphasies ;
• le jargon : il est question de jargon ou « jargonaphasie » quand l'aphasique déforme et confond les mots ou même en invente de nouveaux à tel point qu'il devient impossible de le comprendre ;
• stéréotypie : Parfois, un aphasique parle très peu et les seuls mots qu'il arrive à produire, quelle que soit la situation, sont toujours les mêmes (ex. : « Mon Dieu, Mon Dieu » ou « ta, ta, ta »). Même si quelqu'un de son entourage essaie de lui faire dire autre chose, ce sont toujours les mêmes mots ou syllabes qui reviennent ;
• trouble de compréhension : l'aphasique a de la difficulté à comprendre ce que les gens lui disent, même s'il entend bien. Certains aphasiques comprennent mieux les phrases courtes que les mots, d'autres interprètent mieux les mots isolés. Ces difficultés peuvent s'appliquer non seulement à ce qui est dit mais à ce qui est écrit : dans ce cas, l'aphasique n'arrive pas à comprendre le sens de ce qu'il lit.

Plusieurs descriptions de cas fournissent des données intéressantes sur l'aphasie observée chez des utilisateurs du langage gestuel. Roy J. Meckler, James L. Mack et R. Bennett (1979) ont décrit un jeune homme qui avait été élevé par des parents sourds-muets[6], et qui était devenu aphasique à la suite d'un accident. Avant l'accident, il communiquait aussi bien par langage par signes que par langage parlé. Après, il éprouvait des troubles tout aussi graves dans son langage parlé que dans son langage gestuel ou que dans son écriture. Il était capable de reproduire des mouvements complexes des mains et des doigts, lorsque les gestes à accomplir lui était montrés, mais il ne pouvait pas les exécuter de façon spontanée.

Les individus aphasiques bilingues ou polyglottes présentent généralement des atteintes dans toutes les langues qu'ils parlent. Les personnes qui peuvent parler et écrire dans plus d'une langue ont toujours fasciné les chercheurs spécialistes de l'aphasie.

Paradis et Goldblum (1989) ont passé en revue de nombreux cas qui ont été publiés ; ils ont défini des classes de symptômes et des formes de récupération chez des individus aphasiques bilingues et polyglottes. Il existe différents modes de récupération, mais dans la forme la plus courante, présentée par presque la moitié des cas de sujets bilingues, les deux langues sont affectées de façon analogue, et la récupération est la même dans les deux cas. Cependant, il existe des exceptions à cette constatation : après des dommages cérébraux, certains patients présentent un antagonisme alterné entre les deux langues qu'ils pratiquaient ; dans ces cas, les malades passent d'une langue à l'autre.

L'aphasie peut difficilement être prévenue ou guérie par des médicaments. Si certains médicaments diminuent la tension et régularisent la circulation générale, ils ne guérissent pas l'aphasie. Une lésion cérébrale qui occasionnera des troubles aphasiques peut être difficilement prévenue, d'autant plus qu'il y a plusieurs types de lésions possible : l'ischémie par thrombose ou artériosclérose, ou par hémorragie cérébrale, dont les mécanismes sont très différents.

Habituellement, l'aphasie résultant d'un accident cérébrovasculaire ou d'un traumatisme ne s'aggrave pas. Au contraire, elle a tendance à s'atténuer avec le temps. Cependant, si une augmentation importante des difficultés est constatée, il faut alors revoir rapidement le médecin traitant. Toutefois, il peut arriver certains jours que l'aphasie semble temporairement s'accentuer sous l'effet de la fatigue, de l'énervement ou d'une inquiétude passagère. Il ne faut pas s'alarmer outre mesure de ce phénomène : le langage de l'aphasique, encore plus que celui de l'individu en bonne santé, est très sensible aux situations stressantes.

Il existe trois phases de récupération du langage à la suite d'une aphasie provoquée par un AVC : la phase aigüe, suivie de la phase subaigüe ainsi que la phase chronique. La phase aigüe commence au moment de l'AVC et se poursuit jusqu'à quelques jours après l'accident. Durant cette période, la personne peut retrouver rapidement une grande partie de ses facultés langagières. Elle est suivie de la phase subaigüe qui peut durer jusqu'à quelques semaines. Cette phase correspond au moment où la personne entre en réadaptation et commence la rééducation orthophonique. Les améliorations sont moins importantes que dans la phase aiguë, mais elles sont quand même significatives. La phase chronique se présente comme un plateau et elle se situe un an après l'AVC jusqu'à la mort. Durant ces phases, trois mécanismes de récupération du langage peuvent s'appliquer. Il y a la réactivation de la région endommagée, l'activation de l'hémisphère gauche et la compensation de l'hémisphère droit[7].

Le mécanisme le plus souhaitable, en cas de lésion, est la réactivation de l'aire endommagée. Cette réactivation va permettre de rétablir le débit sanguin et les connexions endommagées par l'AVC. Cette récupération correspond à la phase aigüe et peut permettre, à certains patients ayant une lésion mineure, de retrouver complètement leur faculté langagière.

Dans le cas de lésion majeure, deux mécanismes peuvent se produire : soit l'activation de l'hémisphère gauche ou la compensation de l'hémisphère droit. L'activation de l'hémisphère gauche est le mécanisme qui est le plus favorable lors d'une aphasie, car il est l'hémisphère dominant pour le langage. L'étude de Hartwingsen et al. (2013) va même jusqu'à inférer que l'activation du gyrus frontal médian gauche serait favorable pour la récupération lexicale et l'activation au niveau postérieur gauche du cerveau contribuerait à la récupération phonologique et sémantique[8]. La compensation de l'hémisphère droit, quant à elle, va contrebalancer la lésion à gauche en activant la région homologue. Ce mécanisme est considéré comme une mésadaptation du cerveau, car recruter l'hémisphère non dominant pour le langage est associé à une moins bonne récupération du langage. En plus d'utiliser des connexions aucunement reliées au langage, celles-ci doivent traverser d'un hémisphère à l'autre pour assurer le bon fonctionnement. Ces mécanismes de compensation correspondent aux phases subaigües et chroniques.

Lorsque l'hémisphère gauche est lésé, il devient moins performant et l'hémisphère droit tente de compenser ce manque. Ce phénomène se nomme rivalité inter hémisphérique. Lorsque les hémisphères ne sont plus en équilibre, celui qui est sain prend le dessus sur l'autre. Il est donc important qu'une plus grande activation soit faite autour de la lésion dans l'hémisphère gauche pour rétablir l'équilibre. Sinon, l'hémisphère droit prendra en charge les fonctions langagières ce qui nuirait à une bonne récupération.

Lorsque le diagnostic d'aphasie est prononcé, il est essentiel de connaître la sévérité de la lésion, son étendue ainsi que de trouver quel mécanisme de récupération a été activé par le cerveau. Par la suite, il faut établir un plan de rééducation orthophonique adapté pour le patient. Pour savoir si nous sommes en présence de réactivation de l'aire endommagée, de l'activation de l'hémisphère gauche ou de la compensation de l'hémisphère droit, il faudrait procéder à une IRMf. Ce diagnostic permettrait d'employer la thérapie orthophonique appropriée pour le type de mécanisme déjà mis en place par le cerveau. Dans la pratique, il est impossible de procéder à ce diagnostic pour chaque patient, car le coût, le temps et l'accessibilité à l'appareil sont des facteurs contraignants.

Les neurones touchés ne sont jamais renouvelés. En d'autres termes, la guérison de l'aphasie n'est possible que si de nouvelles connexions se font, ou si les voies nerveuses ne sont que partiellement touchées. Dans ces cas, une rééducation orthophonique est nécessaire pour espérer retrouver un langage proche de la normale. Cette récupération est possible grâce à la capacité du cerveau à créer de nouveaux réseaux neuronaux encore appelée plasticité cérébrale. Ainsi, un patient atteint d'une aphasie de Broca causée par une lésion de l'hémisphère gauche peut recouvrer des capacités d'expression orale à travers le chant. En effet, la mélodie et la musique sont traitées par l'hémisphère droit. À travers une méthode de rééducation appelée la musicothérapie, le patient va essayer d'utiliser son hémisphère droit pour dire des phrases avec une intonation musicale. Pourtant, des études récentes montrent que l'efficacité de la thérapie mélodique et rythmée est plutôt liée au rôle du rythme et des expressions automatisées[9]. Il s'agit d'une façon de rééduquer parmi d'autres.