Hémorragie méningée

• Scanner cérébral en contraste spontané

Il est systématique et demandé en urgence : il permet de faire le diagnostic en décelant des hyperdensités au sein des espaces sous-arachnoïdiens (témoignant de la présence de sang frais) de topographie variable selon l'étiologie et la localisation d'une lésion éventuelle (vallée sylvienne, scissure inter-hémisphérique, citernes de la base, sillons de la convexité). La sensibilité est excellente dans les premiers jours[11]. Il recherche des complications (hématome cérébral, inondation ventriculaire, hydrocéphalie aiguë). Cette hyperdensité peut s'amoindrir, voire s'escamoter complètement après quelques jours d'évolution[5].

• L'angioscanner cérébral avec injection en bolus d'un produit de contraste est fait le plus souvent dans les suites immédiates de la première acquisition, faite sans produit de contraste. Il permet de rechercher un anévrisme rompu responsable de l'hémorragie méningée. La sensibilité des angioscanners multicoupes dans cette indication est très bonne, sous réserve d'une lecture expérimentée de l'imagerie.

• L'IRM permet également de faire le diagnostic. La séquence FLAIR permet de bien visualiser les saignements au niveau des sillons (les anomalies de signal pericisternaux sont d'interprétation plus difficile). Une séquence de type écho de gradient pondéré T2 visualise très bien un phénomène hémorragique. Les séquences d'ARM permettent de recherche une lésion anévrismale. L'IRM est aussi sensible que le scanner à une phase précoce et donne de meilleurs résultats plus tardivement[3]. Cet examen peut montrer également la topographie de l'anévrisme.

La ponction lombaire montre un liquide typiquement teinté mais le rendement diagnostic est très faible en cas de scanner normal, surtout s'il est fait dans les quelques jours après le début de l'accident[12]. On demandera une analyse biochimique, cytologique, une centrifugation avec analyse du surnageant, bactériologique).

Elle révèle :

• une pression d'ouverture augmentée, témoignant de l'augmentation de la pression dans les méninges ;
• un liquide cérébrospinal (LCS) rosé de façon homogène dans les 3 tubes, ce qui élimine en théorie une ponction « traumatique », le liquide s'éclaircissant progressivement dans ce cas, bien que des exceptions soient possibles[13] ;
• la présence de globules rouges (hématies) altérés, crénelés ;
• le LCR est incoagulable ;
• le surnageant est jaunâtre (xantochromique) ;
• la recherche de pigments est positive.

Un scanner crânien normal suivi d'une ponction lombaire elle aussi normale permet d'exclure le diagnostic d'hémorragie méningée avec une quasi-certitude[14].

Examen de référence pour le diagnostic étiologique et pour le bilan avant une éventuelle intervention jusque-là, il tend de plus en plus à être remplacé par un scanner ou une IRM. Il permet d'étudier tous les axes artériels cérébraux, carotidiens et vertébrobasilaires, à l'aide d'un cathétérisme artériel sélectif puis par une opacification par un produit de contraste iodé.

• Il recherche une lésion anévrismale rompue, et la présence d'autre(s) lésion(s) anévrismale(s) associée(s). Une acquisition rotationnelle 3D permet une reconstruction tridimensionnelle sur une console de traitement d'image. Cet examen permet de connaître la taille de la lésion, ses rapports anatomiques, notamment vasculaire, la taille du collet de l'anévrisme. Il visualise la présence d'un faux sac, localisation probable de la fissuration anévrismale. Il permet de définir la meilleure technique de traitement, endovasculaire, ou encore neurochirurgical.
• Il peut mettre en évidence une malformation artérioveineuse ou encore une fistule durale.
• Si aucune lésion intracrânienne n'est retrouvée, une exploration des axes vasculaires cervicaux est réalisée à la recherche d'un anomalie vasculaire en rapport avec le canal spinal. Enfin, en cas de bilan initial négatif, une nouvelle artériographie est réalisée environ 8 à 10 jours après l'épisode (une lésion peut ne pas être retrouvée lors de l'artériographie initiale).
• Le bilan artériographie peut être négatif (ex. : hémorragie interpédonculaire bénigne).

• Bilan préopératoire complet et recherche de contre-indications à l'anesthésie.
• Échographie et doppler transcrânien (à la recherche d'un spasme artériel).

L'électrocardiogramme peut montrer des anomalies trompeuses et faire évoquer, à tort, un infarctus du myocarde.

Soulager les céphalées : repos strict au lit, limiter tout stimulus, analgésie, anxiolytique. gestion hémodynamique, hydratation adaptée, monitoring de la pression intracrânienne, traitement du vasospasme. La nimodipine, un inhibiteur calcique, peut être employée avec des résultats encourageants pour diminuer le spasme des artères[16]. D'autres traitements comme les anti-endothélines sont en cours d'évaluation. L'état de conscience doit être soigneusement surveillé (score de Glasgow).

Le niveau de la pression artérielle doit être soigneusement contrôlé : pas trop haut de manière à ne pas favoriser un nouveau saignement, mais pas trop bas également pour assurer un débit sanguin correct au niveau du cerveau, le niveau optimal restant cependant empirique[5].

L'acide tranexamique, un médicament inhibant la fibrinolyse permet de diminuer le risque de récidive précoce de saignement[17].

• Traitement d'un anévrisme : le but est d'éviter un nouveau saignement. Dans le cas d'un anévrisme, une exclusion de celui-ci est nécessaire. Le traitement neurochirurgical, qui consiste à cliper le collet de l'anévrisme, était la règle auparavant. À partir des années 1990, une technique de traitement endovasculaire par embolisation hypersélective de l'anévrisme a été développée. Depuis le début des années 2000, elle est devenue le plus souvent le traitement de choix d'un anévrisme cérébral rompu. Un cathéter est monté par voie artérielle rétrograde (c'est-à-dire dans le sens contraire du flux sanguin), en général par ponction de l'artère fémorale, sous contrôle radiologique jusqu'au niveau de l'anévrisme. Ce dernier est alors obstrué par l'injection de spires métalliques appelées coils. Le traitement endovasculaire de l'anévrisme peut être réalisé dans la foulée de l'artériographie cérébrale.
• traitement d'une malformation artério-veineuse ou d'une fistule durale : traitement neurochirurgical, radiochirurgical ou par embolisation cérébrale hypersélective.

• Dérivation ventriculaire externe en cas d'hydrocéphalie aiguë.
• Angioplastie par voie endovasculaire d'un vasospasme artériel symptomatique.
• Traitement préventif du vasospasme cérébral par la nimodipine par voie orale pendant 21 jours[18], ce qui diminue le risque d'évolution péjorative de près d'un tiers[19].

• En prévention secondaire (le sujet ayant fait un premier épisode d'hémorragie méningée), il convient de maîtriser les facteurs de risque vasculaire : hypertension artérielle, tabagisme...
• En prévention primaire, lorsqu'on découvre un anévrisme intracrânien n'ayant pas saigné, l'attitude doit être discutée au cas par cas en fonction de la taille de l'anévrisme et de l'âge du patient. S'il semble justifiable au vu des dernières études de traiter un anévrisme asymptomatique de plus de 8 mm, la question reste posée pour un diamètre inférieur.

• Hémorragie