Garrot

Garrot conçu par jean-Louis Petit (gravure de 1798).

Des auteurs ont rapporté que l'on utilisait des garrots pour arrêter les saignement de soldats blessés durant les campagnes militaires d'Alexandre le Grand au IV^e siècle av. J.-C. [2]. Les Romains les utilisaient pour maîtriser les saignements, en particulier pour les amputations. Ces garrots étaient initialement fait de bandes de bronze, puis plus tard de lanières de cuir pour réduire la douleur[3].

En 1718, le chirurgien français Jean-Louis Petit développe un système à vis pour arrêter le flux de sang lors d'une intervention chirurgicale[4]. Avant cette invention, le garrot était une bande de tissus serré par torsion à l'aide d'un bâton ; le nom « garrot » désigne d'ailleurs un bâton, et le terme anglais tourniquet fait référence au mode de serrage.

En 1785, Sir Gilbert Blane (en) préconise que lors de chaque bataille, tous les marins de la Royal Navy soient munis d'un garrot :

Texte de Gilbert Blane.

« Il arrive fréquemment que des hommes meurent de saignements avant que l'on ait pu leur porter assistance ou bien perdent tant de sang qu'ils ne peuvent survivre à une opération. Afin d'éviter ceci, nous avons proposé, et à l'occasion appliqué, que chaque homme ait sur lui une jarretière ou un morceau de corde, ceci afin de lier un membre en cas de saignement intense. Si l'on objecte que cette recommandation, par sa solennité, est susceptible d'intimider le quidam, les officiers devraient au moins prendre quelques précautions, en particulier du fait que nombre d'entre eux, et notamment ceux de plus haut rang, sont positionnés sur la demi-dunette, qui est l'un des postes les plus exposés, et situé loin de la cabine où se trouvent le chirurgien et ses assistants. Ceci a causé la mort de mon ami le capitaine sur l'Alfred, dont le genou a été tant fracassé par un boulet de canon que l'on dû lui amputer le membre, qui expira durant l'opération en raison de la faiblesse causée par la perte de sang lors de son transport. Lorsque l'amiral me fit l'honneur d'être à ses côtés en de telles occasions, j'emportais dans mes poches plusieurs garrots de construction simple au cas où un accident sur une quelconque personne sur la demi-dunette nécessitait leur usage. »

— Gilbert Blane (en), Observations on the diseases incident to seamen[5]

On attribue à Joseph Lister l'utilisation du garrot pour supprimer le flux sanguin avant une intervention en 1864[6]. Il recommande également l'exsanguination du membre, c'est-à-dire de diminuer la quantité de sang présente dans le membre, en le surélevant avant de poser le garrot. En 1873, Friedrich von Esmarch développe une méthode consistant à comprimer le membre avec un bandage élastique pour en chasser le sang, méthode dite du « bandage Esmarch »[7] : afin de ne pas « gâcher » le sang présent dans le membre lors de l'amputation, il serre le membre dans le bandage avant d'appliquer un garrot élastique pour couper la circulation. En 1881, Richard von Volkmann montre que le bandage Esmarch peut créer une paralysie du membre.

En 1904, Harvey Cushing s'inspire du sphygmomanomètre de Riva-Rocci pour créer le garrot pneumatique[8]. Par rapport au bandage Esmarch, ce garrot est plus rapide à mettre en œuvre et à retirer et il ne provoque pas de paralysie nerveuse.

En chirurgie, les garrots sont utilisés pour supprimer l'afflux de sang dans un membre pour intervenir sur celui-ci[9]. Ils sont utilisés en chirurgie orthopédique et en chirurgie esthétique. Ils peuvent aussi être utilisés lorsque l'on pratique une anesthésie locale afin d'empêcher l'anesthésiant de passer dans le système circulatoire général (anesthésie locale intraveineuse).

Le garrot est également utilisé en médecine pour faire gonfler une veine et permettre la pose d'une voie veineuse périphérique ou un prélèvement sanguin. Il s'agit alors d'un garrot élastique, qui ne comprime que la veine et n'arrête pas le flux sanguin artériel. C'est un geste infirmier.

En situation d'urgence, un garrot doit se poser sur un membre qui saigne abondamment, après la protection, lorsque l'on ne peut pas arrêter l'hémorragie d'une autre manière. Les cas typiques sont :

• l'appui manuel direct est inefficace ou impossible à réaliser, par exemple :
  • hémorragie du membre inférieur sur une personne assise dans un véhicule,
  • la compression directe n'est pas possible (la blessure est trop grande, inaccessible, un objet y est planté, l'os en ressort,...) ;
• le sauveteur doit quitter la victime pour s'occuper d'une autre victime présentant une détresse vitale ou aller alerter les secours et il n'est pas possible de poser un pansement compressif.

Alors que l'enseignement de la pose de garrot avait disparu des formations grand public, la Croix-Rouge Française le réenseigne, notamment après les attentats de Paris en 2015, afin de fournir une réponse à un sauveteur confronté à une situation à nombreuses victimes[10]. L'hémorragie est la seule raison pour laquelle une personne qui n'est pas médecin peut poser un garrot. Un médecin peut en poser un dans certains cas bien spécifiques, par exemple le syndrome d'écrasement (crush) qui survient lorsqu'une personne reste trop longtemps sous un objet lourd tel que les décombres d'un bâtiment qui s'est effondré.

Contrairement à une idée reçue, en cas de morsure par un serpent par exemple, il ne faut pas mettre de garrot. En effet, il n'empêche pas le venin de circuler dans l'organisme de la victime car il y est déjà. En revanche, il empêche le système immunitaire de la victime de lutter contre le venin[11].

Le temps pendant lequel le garrot reste posé conditionne le protocole utilisé par l'équipe médicale pour le desserrer, afin d'éviter tout risque d'arrêt cardiaque.

Lors de la pose d'un garrot, on coupe la circulation sanguine pour arrêter l'hémorragie. Or la concentration d'ions K⁺ dans le liquide intracellulaire est plus importante que celle du milieu extracellulaire, ce qui provoque donc un gradient d'ions K⁺, qui sortent des cellules en grand nombre. Ceci s'explique de la manière suivante :

• le potentiel d'équilibre de l'ion K⁺ :

${\displaystyle \mathrm {E} (\mathrm {K} ^{+})={\frac {\mathrm {R} \times \mathrm {T} }{z\times \mathrm {F} }}\times \ln \left({\frac {[\mathrm {K} ^{+}]_{\mathrm {extracellulaire} }}{[\mathrm {K} ^{+}]_{\mathrm {intracellulaire} }}}\right)}$

z étant le nombre de charges électriques (= étant la charge / 1 C), F la constante de Faraday, T la température, R une constante et [K⁺] la concentration de K⁺ ;

• le potentiel de membrane de la cellule :

${\displaystyle \mathrm {V_{m}} ={\frac {g(\mathrm {Na} )\times \mathrm {E} (\mathrm {Na} )+g(\mathrm {K} )\times \mathrm {E} (\mathrm {K} )}{g(\mathrm {Na} )+g(\mathrm {K} )}}}$

g étant la conductance et la présence de Na s'expliquant par le fait que les deux cations s'échangeant dans la cellule sont Na et K, Na entrant et K sortant.

Dans le cas d'un garrot, la concentration de [K⁺] dans le milieu extracellulaire augmente, puisque cet ion ne peut plus circuler. Le danger apparaît si on enlève le garrot après 20 min, temps nécessaire pour que K⁺ s'accumule de manière très importante dans le liquide extracellulaire.

L'augmentation de la concentration de K⁺ à l'extérieur des cellules entraine une augmentation de E(K) (cf formule ci-dessus), entrainant elle-même une augmentation de Vm (cf formule). Cela a pour conséquence un équilibre de l'ion K⁺ de part et d'autre de la membrane cellulaire et donc une sortie de K⁺ moins importante. La sortie de ces ions joue un rôle important dans la repolarisation de la cellule cardiaque : si elle diminue du fait de l'équilibre de part et d'autre de la membrane, la repolarisation devient moins efficace, avec un risque de perte de potentiel d'action et donc d'arrêt cardiaque.

Si le garrot est indispensable pour l'arrêt du saignement, il doit être desserré doucement, et seulement par une équipe médicale, pour permettre une irrigation progressive du membre, tout en contrôlant le flux de K⁺ remontant au cœur afin de prévenir l'arrêt cardiaque.

Un arrêt cardiaque provoqué par les ions K⁺ est irréversible.

L'opportunité de la pose du garrot est évaluée de manière différente selon les pays. Voici par exemple le cas de la France, des États-Unis et celui du Québec:

• en France, on considère que le principal est de sauver la victime ; le garrot a donc été enseigné au grand public de 1991 à 2007, puis à nouveau en 2015[10], et il est par ailleurs enseigné de manière continue depuis 1991 aux secouristes bénévoles et professionnels (AFCPSAM puis PSE1);
• aux États-Unis, le geste est réservé aux secouristes professionnels (paramedics), et uniquement dans les cas d'extrême urgence (nombreuses victimes ou hémorragie incontrôlable même avec un clamp); la perte du membre est considérée comme un risque majeur, et notamment juridique (risque d'être poursuivi par la victime ou sa famille);
• au Québec, la technique du garrot improvisé n'est plus enseignée dans les cours de secourisme, pour les mêmes raisons que celles évoquées ci-dessus. Ainsi, en cas d'hémorragie externe, la CSST recommande plutôt d'appliquer une pression sur la plaie pendant 10 minutes et de mettre des compresses de gaze propres en les fixant à l’aide d’un bandage, tout en évitant de trop serrer afin de ne pas gêner la circulation dans le membre[19].

Pendant de nombreuses années, on a dit « le garrot doit être absolument évité, il y a un risque de perdre le membre » et « le garrot doit être desserré toutes les demi-heures afin de continuer à irriguer le membre ». On trouvait par ailleurs des garrots élastiques dans les trousses de secours.

En 1991, une approche complètement différente est retenue. La pose du garrot devient une technique d'arrêt des hémorragies comme une autre, il se fait avec un lien non élastique, et il ne faut le desserrer sous aucun prétexte en raison du risque de perte du membre. Le garrot élastique, utilisé lors des prises de sang ou pour les injections, favorise l'écoulement du sang et n'est donc plus utilisé en secourisme.

En 2007, le garrot n'est plus enseigné au grand public. On considère qu'il est rare qu'une hémorragie ne puisse être arrêtée par une simple compression directe. D'autre part, la pose d'un garrot lorsqu'il n'est pas nécessaire représente un risque inutile pour la victime.

À la suite des attentats de 2015, le garrot a refait son apparition dans les initiations au grand public[20] - [21]. Il a été réintroduit dans la formation PSC1 en janvier 2017[22].

• [Klenerman 1962] L. Klenerman, « The tourniquet in surgery », The journal of bone and joint surgery, vol. 44, n^o 4,‎ novembre 1962, p. 937–943 (lire en ligne)