Reflux gastro-œsophagien

Dans les conditions normales l'étanchéité de la jonction œso-gastrique est assurée par :

• le tonus permanent du sphincter inférieur de l'œsophage, muscle lisse dont la relaxation se produit automatiquement à chaque déglutition et est particulièrement marquée au cours de la prise alimentaire et de la période postprandiale ;
• la position intraabdominale stricte du cardia, portion supérieure de l'estomac, qui assure mécaniquement la fermeture du sphincter (fermeture de l'angle de His), du fait d'une différence de pression entre la région thoracique (hyper) et la région abdominale (hypo).

Chez la plupart des gens en bonne santé, un reflux gastro-œsophagien symptomatique se produit naturellement dans les 10 minutes suivant la fin d'un repas ; la poche acide ainsi formée perdure ensuite jusqu'à 47 ± 8 minutes chez une personne immobile ; cette petite « poche d'acide postprandiale » se forme plus tardivement chez une personne en mouvement ; la nuit, en position couchée, cette poche se forme près du cardia et le liquide diffuse dans l’œsophage, mais il est moins acide à distance et devient moins acide au cours de la nuit[3].

Un groupe de consensus médical (dit Consensus de Lyon)[4] a considéré en 2017 ce reflux comme pathologique aux conditions suivantes :

• œsophagite de grade C ou D[5] ;
• sténose peptique[5] ;
• histologie prouvée la muqueuse de Barrett > 1 cm[5] ;
• exposition à l'acide œsophagien avec un « temps d'exposition à l'acide » supérieur à 6 % (lors d'un test de pH)[5].

Si aucun de ces critères n'est rempli, des tests supplémentaires sont à envisager[5].

Remarques :
- il y a souvent une insuffisance sphinctérienne (cas le plus fréquent). Si elle se traduit par des relaxations spontanées du sphincter inférieur de l'œsophage, hors des moments de déglutition ; elles ont alors une cause en partie génétique, selon une étude menée chez des vrais jumeaux[6] ;
- en cas d'anomalie anatomique (plus rarement) : la protrusion du cardia dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du muscle diaphragmatique, appelée hernie hiatale, participe à la défaillance du sphincter inférieur de l'œsophage.
- un test de reflux doit être effectué après l'arrêt du traitement suppresseur d'acide chez les patients présentant un faible risque de RGO[5].

Une situation chronique de reflux fréquent ou trop prolongé a un effet corrosif sur la muqueuse œsophagienne (qui est moins bien protégée contre l'acidité que celle de l'estomac).

Par ordre décroissant de fréquence, une agression répétée de la muqueuse œsophagienne est responsable ou co-responsable des complications suivantes :

• fréquemment : d'une simple irritation de la muqueuse responsable du symptôme le plus fréquent (pyrosis, c'est-à-dire sensation de brûlure) ;
• parfois d'une inflammation de la muqueuse œsophagienne (œsophagite), responsable de douleurs, ou parfois asymptomatique, parfois compliquée d'hémorragie digestive (hématémèse) ou de rétrécissement du diamètre œsophagien (sténose peptique) ;
• parfois de troubles de la sphère ORL[7], et notamment asthme[8] - [9] - [10] - [11] - [12] - [13], laryngite[14] - [15], toux[16] ou érosion dentaire[17] - [18] - [19] ;
• exceptionnellement d'altérations profondes de la structure cellulaire de la muqueuse pouvant aboutir à une métaplasie : on parle d'endobrachyœsophage (ou « œsophage de Barrett ») pouvant évoluer vers une dysplasie et une cancérisation.

Remarque : une prévalence accrue de reflux est notée chez les patients souffrant de ronflement et /ou d'apnée obstructive du sommeil[20] - [21] - [22] - [23] - [24] - [25] - [26], mais sans lien causal compris ou démontré (notamment la gravité du reflux ne semble pas corrélée à la gravité de l'apnée du sommeil)[27].

Une étude de tendances en termes de prévalence (publiée en 2007) a conclu à une augmentation significative de la prévalence des symptômes de reflux dans la population générale ; avec certitude de 1985 à 2005, notamment en Amérique du Nord et en Europe[2]. La prévalence du RGO mais aussi de l'œsophagite augmente dans la majorité des études longitudinales[2].

Cette tendance préoccupe, car si elle se maintient, elle augure d’une augmentation rapide de complications plus graves (adénocarcinome de l'œsophage) aux coûts socioéconomiques importants (notamment pour les systèmes de santé)[2].

La sensation de brûlure au niveau de la poitrine (pyrosis) est un signe plus rare chez les Asiatiques[36].

Helicobacter pylori, germe responsable de nombre d'ulcères gastriques, n'augmente pas le risque de reflux et semble même parfois protecteur.

Le tabagisme[37] - [38] - [39], l'alcoolisme[40], un régime salé et/ou pauvre en fibres, la sédentarité/obésité semblent favoriser le reflux. La prise de caféine ne semble pas influencer la prévalence des symptômes ; elle ne serait donc pas le composant du café en cause[41].

Chez l'adulte, le symptôme le plus fréquent est le pyrosis, une sensation de brûlure ascendante derrière le sternum. Il survient volontiers lorsque le sujet est allongé ou se penche en avant. L'association à des régurgitations acides est typique du reflux gastro-œsophagien et suffit à poser le diagnostic. Une douleur épigastrique sans pyrosis et une mauvaise haleine (halitose) sont fréquentes.

Parfois les symptômes sont indirects et des examens complémentaires peuvent être nécessaire pour poser le diagnostic :

• douleurs thoraciques pouvant en imposer pour une angine de poitrine ;
• manifestations pulmonaires : toux irritative chronique, dyspnée asthmatiforme (selon une étude (1990) beaucoup d'asthmatiques ont des reflux, qu'ils soient ou non traités par un bronchodilatateur[43]) ;
• manifestations ORL : enrouement[44] ; manifestations stomatologiques : carie dentaire, gingivite ;
• troubles du sommeil[45].

Chez un patient ne se plaignant de rien (asymptomatique), le reflux peut être découvert à l'occasion d'une complication (près du tiers des œsophagites sont asymptomatiques[46].

Les manifestations sont plus atypiques : cassure de la courbe staturo-pondérale, rhino-pharyngo-bronchite récidivante, asthme et bronchiolite, anémie.

Le reflux du nourrisson est fréquent ; souvent dû au fait que, jusqu’alors nourri directement via le cordon ombilical et sa circulation sanguine, l'enfant a très peu fait usage de son tube digestif, et encore moins de son estomac. Les premiers mois, le bébé avale de l'air en tétant ou il produit des gaz ensuite évacués (rot) avec un reflux. L'allaitement maternel ou un biberon limitant l'ingestion d'air (biberon Brown's, par exemple) diminuent ce phénomène. Ces reflux surviennent souvent en fin d’après-midi, après un repas. L'enfant est agité, il replie les jambes contre son ventre, pleure jusqu’à ce qu’il émette enfin un rot.

L'endoscopie digestive haute ne pose pas le diagnostic de reflux mais permet de déterminer l'existence ou non d'une lésion œsophagienne secondaire à celui-ci, tels qu'une œsophagite ou une sténose (rétrécissement) par exemple. Cet examen peut être totalement normal, même en cas de reflux avéré.

La fibroscopie permet de classer la maladie suivant la classification de Los Angeles[47].

• Grade 0 : anamnèse typique de reflux sans lésions muqueuses détectables à l’endoscopie.
• Grade A : une ou plusieurs lésions muqueuses, inférieures ou égales à 5 mm
• Grade B : au moins une lésion muqueuse de plus de 5 mm mais sans aucune confluence entre les sommets des 2 plis.
• Grade C : au moins une érosion continue entre les sommets de 2 plis ou plus, mais non circonférentielle.
• Grade D : lésion muqueuse circonférentielle.

Elle mesure l'acidité de l'œsophage par une petite sonde dont l'extrémité est positionnée à quelques centimètres au-dessus du sphincter inférieur de l'œsophage. Cette sonde, reliée à un boîtier enregistreur, est introduite par le nez. C'est le seul examen qui confirme de façon certaine un reflux gastro-œsophagien, en déterminant son acidité (pH inférieur à 4), sa fréquence (reste normal si le reflux occupe moins de 5 % des 24 h), son horaire, etc. L'examen est cependant désagréable et reste réservé aux cas incertains.

Une capsule enregistreuse sans fil a été développée[48] : elle est fixée au bas œsophage au cours d'une fibroscopie et communique à l'extérieur par ondes électromagnétiques. Elle se détache spontanément de la paroi au bout de 24 à 48 h et est ensuite éjectée par les voies naturelles. C'est une technique coûteuse, encore au stade de l'évaluation en 2003.

La pH-métrie doit être faite après arrêt de tout traitement anti-secrétoire. Elle montre (ou non) une corrélation entre les symptômes et les épisodes de reflux[49]. Un reflux peut toutefois être non acide (et donc non détecté par la pH-métrie) et symptomatique. L'examen peut être alors couplé avec une bio-impédance œsophagienne qui détecte les reflux non acides[50]. Le nombre d'épisodes de reflux et l'impédance de base sont des mesures exploratoires qui peuvent compléter l'évaluation du temps d'exposition à l'acide[5]. « Chez les patients présentant une probabilité élevée de RGO (œsophagite de grade C et D, muqueuse de Barrett prouvée par l'histologie > 1 cm, sténose peptique, contrôle antérieur du pH positif) et des symptômes persistants, une surveillance de l'impédance du pH doit être effectuée pendant le traitement »[5].

Une autre dimension importante est le « temps d'exposition à l'acide » (ou AET, pour Acid exposure time)[51] - [5].

La manométrie œsophagienne explore la cause du reflux. Elle consiste à mesurer la pression dans différentes zones de l'œsophage au moyen d'un tube souple et creux, que le patient avale et qui est relié à un capteur de pression. On recherchera une baisse du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, ou un trouble moteur associé. Les données le retrouvées lors d'un reflux banal sont peu spécifiques et ne permettent guère d'en étayer le diagnostic[44]. Elles permettent parfois d'en déterminer le mécanisme dans des cas rares, comme lors d'une achalasie de l'œsophage, correspondant à une absence totale de contraction de cet organe. Elle peut aider au positionnement correct de la sonde de pH-métrie[52].

La scintigraphie permet de rechercher une radioactivité résiduelle inhalée à la suite d'un reflux au niveau des poumons. Cet examen se fait en milieu hospitalier et peut être intéressant chez le nourrisson ou le petit enfant.

Le test de Bernstein est un test psychophysiologique, obsolète depuis la pH-métrie œsophagienne, qui était indiqué dans les douleurs thoraciques d'origine œsophagienne ; il nécessitait la pleine coopération du malade[53].

Le transit œsophagien consiste à faire avaler au patient une pâte radio-opaque et de suivre sa progression dans le tube digestif. Cet examen permet de visualiser certaines complications (rétrécissements) ou certains terrains favorisants (hernie hiatale).

Une échographie abdominale peut être effectuée à la recherche d'une hypertrophie du pylore.

Il existe des « preuves physiologiques »[28] que certains aliments favorisent le reflux gastro-œsophagien : Le régime méditerranéen semble protéger contre le reflux[56], alors que la prise fréquente de café[35], d'alcool[40], de tabac et aliments riches en graisse et/ou sucrés[35] (chocolat y compris)[28] ou de menthe poivrée[28] favorisent le reflux, parfois en inhibant le sphincter inférieur de l'œsophage ; ils doivent donc être diminués ou proscrits en cas de reflux, les boissons alcoolisées notamment car « quels que soient le type et la dose de boisson impliquée, l'alcool facilite le développement du reflux gastro-œsophagien en réduisant la pression du sphincter œsophagien inférieur et la motilité œsophagienne. Les boissons alcoolisées fermentées et non distillées augmentent les taux de gastrine et la sécrétion d'acide. L'acide succinique et l'acide maléique présents dans certaines boissons alcoolisées stimule aussi la sécrétion d'acide »[40].
De faibles doses d'alcool accélèrent la vidange gastrique, alors que des doses élevées causent un retard de la vidange en freinant la motilité intestinale. Boire de l'alcool favorise la gastrite superficielle et la gastrite atrophique chronique, mais son pouvoir d'induction de l'ulcère gastro-duodénal est discuté dans le cas du vin rouge, car en tant que boisson alcoolisée il est bactéricide contre Helicobacter pylori et d'autres bactéries survivant dans l'estomac et éventuellement entéropathogènes, mais d'autre part (chez la personne en bonne santé, par rapport à de l'eau comme boisson, et même en quantité modérée) le vin rouge, s'il n'augmente pas le pH gastrique (comme n'importe quelle autre boisson), il augmente la motilité œsophagienne et la durée de la période postprandiale ce qui expose à des remontées acides[57]. Enfin, de manière générale tous les alcools altèrent aussi le foie, et l'intestin, en favorisant les diarrhées et la malabsorption source de carences en anti-oxydants[40].

La vitamine C augmentent la sécrétion acide de l'estomac et doit être consommée avec précaution. L'efficacité réelle de ces mesures n'a cependant pas été démontrée[44]. Le choix des aliments recommandés pour éviter les reflux gastro-œsophagiens ne devrait pas reposer sur l'acidité de l'aliment comme le veut la croyance populaire mais plutôt sur sa réaction lorsqu'il subit la présence de l'acidité de l'estomac. Les tomates, oignons et agrumes (malgré la vitamine C) devraient donc en effet être considérés comme des aliments qui peuvent aider à combattre les reflux gastro-œsophagiens. Ces aliments courants provoquent de fortes « réactions alcalines » et sont recommandés en remplacement ou ajout aux diverses recommandations médicales : abricot, avocat, canneberge, carotte, concombre, datte, épinard, graine de soja, fève de Lima, soja vert germé, jus de légumes frais et/ou de fruits frais, haricot, navet, olive noire, raisin, tangerine, taro.

Remarque : un cas particulier est le jus d'orange qui, plus ou moins selon le type d'orange, peut déclencher une réaction de brûlure acide de l'œsophage chez des patients sujets ou non sujets au reflux, mais le changement de la pression du sphincter œsophagien inférieur (PSOI), ce qui laisse penser qu'« un reflux gastro-œsophagien est peu susceptible d'être le mécanisme des brûlures d'estomac induites par le jus d'orange »[58].

Les aliments gras ne sont pas conseillés, mais le gras animal (beurre, saindoux...), la margarine et les huiles végétales ne sont pas des aliments aggravant le niveau d'acidité durant la digestion s'ils sont consommés tels quels (ex. : huile d'olive en vinaigrette).
Remarque : l'ingestion accidentelle d'une pile bouton, outre un empoisonnement par les métaux peut brûler/éroder la paroi de l'œsophage[59]. Une étude récente (2020) a montré (chez le porc), que l'acide libéré par une pile bouton mise en contact avec des segments d'œsophage induit une érosion sévère de la surface de l'œsophage, mais qui peut être très atténuée si le tissu a préalablement été enduit d'huile végétale comestible[60].

L'utilisation du vinaigre de cidre est recommandée bien qu'acide car contenant des enzymes neutralisant les reflux acides ; c'est un remède peu connu mais efficace et utilisé depuis des générations. Il est aussi peu coûteux.

Des études ont montré que « l'élévation de la tête de lit et la position de décubitus latéral gauche ont amélioré le temps global pendant lequel le pH œsophagien était inférieur à 4,0 »[28], mais cette mesure concerne les symptômes essentiellement nocturnes (certains reflux étant strictement diurnes)[44]. En cas de symptômes légers, préférer dormir sur le côté gauche (estomac en bas), plutôt que sur le côté droit (estomac en haut) : cela s'explique simplement par gravité.

Une fréquence légèrement accrue est remarquée chez les personnes régulièrement amenées à se pencher en avant, le dos courbé, durant un travail, une activité physique régulière ou une posture constante (être assis sur une chaise peut suffire si la posture n'est pas saine et si cela est prolongé durant de nombreuses années).

Le stress est un facteur aggravant, voire déclencheur. Les boissons gazeuses peuvent augmenter la fréquence des reflux.

Une bonne hygiène de vie est recommandée, au moins durant la période de rétablissement :

• fractionner les prises alimentaires ; manger en petite quantité mais plus fréquemment ;
• prendre le temps de manger et bien mastiquer, ce qui favorise la salivation et l'imprégnation du bol alimentaire de salive (dont les enzymes contribuent à la digestion).
  Chez le sujet sain, le débit sanguin alimentant les glandes salivaires augmente après stimulation (par ex par le dépôt sur la langue d'1 ml de jus de citron). Plus ce débit augmente, plus grande est la quantité de salive produite. Il a été constaté qu'à taille égale de glande salivais sous-maxillaire, les patients atteints de reflux produisent significativement moins de salive que les patients sains, ce qui laisse penser qu'« une diminution de la fonction sécrétoire salivaire est impliquée dans la pathologie du reflux gastro-œsophagien »[61] ;
• éviter de boire de l'eau lors du repas ; mieux vaut en boire un peu avant ou après[62] ;
• ne pas s'allonger ni prendre la position du décubitus dans les 3 heures suivant un repas ;
• chez la personne obèse ou en surpoids, perdre du poids est une mesure souvent efficace[33] (une corrélation importante entre les symptômes et le poids est démontrée, chez la femme notamment)[63]. Ceci peut diminuer, voire supprimer les symptômes[64].
  Selon une méta-analyse[33] de 2005, basée sur 9 études antérieures sur l'association de l'indice de masse corporelle (IMC) avec les symptômes du RGO : 6 de ces études concluaient à un lien significatif[33]. 6 études sur 7 ont concluaient à un lien entre l'IMC et l’œsophagite érosive, et 6 sur 7 avec l'adénocarcinome de l'œsophage (et 4 études sur 6 trouvaient un lien avec l'adénocarcinome du cardia[33]. 8 études montraient une relation entre le degré d'IMC et le risque d'adénocarcinome de l'œsophage[33].

Seuls (c'est-à-dire sans modifications du mode de vie qui sont le traitement de première intention), ils sont souvent non curatifs, car ne traitant pas la cause[28]. L'arrêt de ces médicaments se traduit assez souvent par une récidive des symptômes. Parfois la guérison est spontanée.

• La prise d'antiacides avant les repas ou symptomatiquement après l'apparition des symptômes peut réduire l'acidité gastrique (en augmentant le pH).
• La prise d'antihistaminiques H2 gastriques tels la ranitidine ou la famotidine peut réduire la sécrétion de suc gastrique acide.
• Les inhibiteurs de la pompe à protons, tels l'oméprazole, sont en général plus efficaces en matière de réduction de la sécrétion d'acide gastrique. La prescription de ces derniers peuvent constituer un test diagnostique avec une bonne sensibilité[65]. Tous les médicaments de cette classe se valent quant à l'efficacité sur les symptômes[66].
• Les agents prokinétiques comportent la dompéridone, le métoclopramide, le cisapride. Un membre de cette classe a été retiré du marché dans certains pays (risque de bloc de branche et de torsades de pointe), dans d'autres, par exemple la Belgique, il fait l'objet d'une règlementation et d'une surveillance accrue. La dompéridone ou le métoclopramide n'ont pas d'efficacité démontrée[67].
• Les surnageants, composés d'alginate de sodium et de bicarbonate de sodium diminuent les symptômes en tamponnant en partie l'acidité gastrique par les bicarbonates, et en isolant mécaniquement la zone inflammatoire par l'alginate de sodium : les alginates « surnagent » en milieu acide.
• Un protecteur de la muqueuse œsophagienne sous forme d'une combinaison liquide d'acide hyaluronique, de sulfate de chondroïtine et de poloxamère 407 [68], qui forme à température corporelle un hydrogel bioadhésif qui se répartit sur la paroi œsophagienne[69], la protégeant ainsi des dommages causés par les acides gastriques et la pepsine[68]. L'acide hyaluronique et le sulfate de chondroïtine soulagent des symptômes du reflux[68] - [70] - [71] et contribuent à la régénération et à la cicatrisation de la muqueuse endommagée [72] - [73] - [74].

En cas d'œsophagite, les inhibiteurs de la pompe à protons sont sensiblement plus efficaces que les antihistaminiques H2[75].

La maladie étant chronique, le traitement doit être poursuivi sur une très longue durée.

La fundoplicature reste théoriquement réservée aux cas graves et rebelles aux traitements par médicaments, ou récidivant à l'arrêt de ceux-ci. Il consiste à replier l'estomac de manière à renforcer la jonction entre ce dernier et l'œsophage. Elle a été testée pour la première fois au début des années 1950[76]. Cette chirurgie peut être faite par laparotomie ou par cœlioscopie. Ce type de traitement améliore parfois mieux les symptômes que le traitement médicamenteux seul[77], parfois non[78].

Des traitements par voie fibroscopique ont été proposés mais restent à évaluer. Ils sont réservés à des cas particuliers :

• application d'une radiofréquence dans le bas œsophage provoquant une mini brûlure de ce dernier, entraînant l'amélioration des symptômes, la diminution du risque de survenue d'une oesophagite et permettant un diminution du traitement médicamenteux[79].
• injection dans le sphincter musculaire d'un produit agissant probablement de manière mécanique en épaississant ce dernier ;
• suture partielle du bas-œsophage par voie endoscopique[80], pour y restreindre le passage, technique semblant plus efficace sur les symptômes que les inhibiteurs de la pompe à protons[81]. L'effet à long terme reste discuté, avec des résultats contradictoires[82] - [83] ;

Il peut être également mis en place, par voie chirurgicale, d'un dispositif magnétique au niveau du sphincter, avec de bons résultats à court terme[84], comparable à ceux de la fundoplication[85]

• SNFGE - Reflux gastro-œsophagien (RGO)