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Inhibiteur de la pompe Ă  protons

Les inhibiteurs de la pompe à protons (souvent dits IPP) sont un ensemble de molécules dont l'action principale est une réduction prononcée et de longue durée (18 à 24 heures) de la production d'acidité gastrique en agissant sur la pompe à protons.

L'oméprazole, premier IPP commercialisé en 1989 [1]

L'ensemble des inhibiteurs de la pompe à protons succÚde dans ce rÎle aux antihistaminiques H2 et les a largement supplantés grùce à son efficacité supérieure. Le premier inhibiteur de la pompe à protons est apparu sur le marché français en 1988[1] à la suite d'une autorisation de mise sur le marché, il s'agissait de l'oméprazole (Mopral).

Usage clinique

Ces médicaments sont utilisés dans le traitement de divers états, tels :

Les IPP sont aussi utilisés lors d'un traitement durable à l'aspirine et aux AINS. L'aspirine inhibe les prostaglandines ainsi que la cycloxygÚnase 1 (COX 1) ; par conséquent, le mucus stomacal est de moins bonne qualité, protégeant moins la muqueuse gastrique contre les attaques acides répétées.

Prescription

La prescription d'inhibiteurs de la pompe à protons reste trÚs importante, pour un coût notable, mais les indications ne sont pas toujours bien respectées : entre 25 et 75 % des prescriptions sont faites en dehors des indications classiques[2].

En 2008, des essais thĂ©rapeutiques et des Ă©tudes de pHmĂ©trie avaient conclu Ă  des avantages significatifs pour l'utilisation de l'Ă©somĂ©prazole et le rabĂ©prazole par rapport aux autres produits dans le traitement Ă  la demande du reflux gastro-Ɠsophagien (RGO)[3].
Mais en 2009, une réévaluation des médicaments IPP faite par la Haute Autorité de santé, ne montre aucune différence d'efficacité cliniquement pertinente entre les IPP permettant de recommander un produit plutÎt qu'un autre pour une indication donnée[4] - [5].

DĂ©prescription

Certains produits dont les IPP sont parfois utilisĂ©s au long cours et leur prescription renouvelĂ©e. Le bĂ©nĂ©fice initial peut alors ne plus ĂȘtre prĂ©sent, et les effets indĂ©sirables, les risques et le rapport coĂ»t bĂ©nĂ©fice devenir dĂ©favorable.

Le centre de recherche "OPEN" au Canada développe des algorithmes de déprescription[6] - [7].

MĂ©canisme d'action

Ce type de médicament inhibe l'enzyme gastrique H+, K+-ATPase (la pompe à protons), catalyseur de l'échange des ions H+ et K+. Il entraßne une inhibition efficace de la sécrétion acide basale et de la sécrétion acide stimulée.

Dans le micro-canal oĂč le pH est bas (≀2), ces inhibiteurs sont ionisĂ©s et modifiĂ©s en molĂ©cules actives qui se connectent en liaisons covalentes avec le groupe sulfhydryle[8] (-SH) de la cystĂ©ine de la sous-unitĂ© a de la pompe. Ainsi, d'une maniĂšre irrĂ©versible, la pompe est inhibĂ©e. La reprise d'activitĂ© de pompage nĂ©cessite la synthĂšse de nouvelles pompes. Étant donnĂ© que la demi-vie de renouvellement des pompes est approximativement de 18 Ă  24 heures, une prise unique permet une inhibition de prĂšs de 24 heures[9].

Le fait que les inhibiteurs ne soient actifs qu'en milieu acide, aprÚs protonation, explique qu'ils ont peu d'effets sur la H+/K+-ATPase extra-gastrique située au niveau du rein et du colon.

Si ces inhibiteurs étaient administrés sous forme non gastro-résistante, ils se transformeraient en métabolite actif dans l'estomac, mais sans pour autant atteindre au niveau du micro-canal une concentration suffisante pour inhiber la pompe à protons.

La sécrétion de Cl- qui est parallÚle à celle de H+ pour donner HCl, n'est pas directement modifiée par les inhibiteurs de la H+/K+-ATPase. Le mécanisme de la sécrétion de Cl- reste mal connu. Elle paraßt couplée à celle du potassium, ce qui permet le recyclage de ce dernier.

Une conséquence de l'inhibition de H+/K+-ATPase gastrique est l'élévation réactionnelle de la gastrinémie, trÚs importante chez le rat, mais faible chez l'humain. L'hypergastrinémie pourrait entraßner une hyperplasie des cellules entérochromaffines.

Principes actifs

Appartenant à la classification ATC A02BC[10], cette derniÚre est composée des molécules suivantes :

Effets secondaires

Effets de court et moyen terme

Les IPP sont des médicaments habituellement bien tolérés à court et moyen termes[15] et ils ne semblent pas à court ou moyen termes induire de pathologies graves[16] - [17] - [18] mais ont quelques effets secondaires indésirables, légers et transitoires. Ces effets sont rapportés pour tous les IPP, mais plus souvent pour l'oméprazole (probablement parce qu'il est utilisé depuis plus longtemps, ce qui a permis de mieux révéler ses effets secondaires).

Les manifestations indésirables suivantes ont été rapportées dans les monographies : diarrhée ou au contraire constipations prolongées, céphalées, flatulence, douleurs abdominales, étourdissements/vertiges, éruptions cutanées, allongement de la durée des rÚgles chez la femme, palpitations cardiaques, anxiété voire dépression[19]. Ces manifestations disparaissent aprÚs la fin du traitement.

L'apparition de myopathies (dont polymyosite) avec réaction grave (rhabdomyolyse) a aussi été signalée par Clark & Strandell en 2006[20].

L'acide gastrique joue un rÎle a priori majeur pour la dégradation et donc la bonne digestion de nombreux aliments, ainsi que pour la bioassimilation de certains micronutriments :

  • plusieurs Ă©tudes ont montrĂ© que rĂ©duire sa production diminue l'absorption du magnĂ©sium [21] ; des mĂ©dicaments antagonistes des rĂ©cepteurs H2 restaurent l’absorption de magnĂ©sium[22] - [23] ;
  • de mĂȘme l'absorption du calcium qui est diminuĂ©e par les IPP[24]
  • le fer est Ă©galement malabsorbĂ©, ce qui cause des anĂ©mie ;`
  • une carence en vitamine B12 est Ă©galement constatĂ©e[25] mĂȘme si concernant le fer et la vitamine B12, les donnĂ©es sont faibles et encore Ă  confirmer car plusieurs facteurs de confusion ont Ă©tĂ© identifiĂ©s[26] - [23]. En 2017, la plupart de ces risques sont jugĂ©s "faible" ou "trĂšs faible" par l'association amĂ©ricaine des gastroentĂ©rologues[27], caractĂ©risĂ©s par un faible niveau de preuve. Vaezi et al. (2017) estiment que ces risques existent mais que certains messages ont Ă©tĂ© « sources d'inquiĂ©tudes inutiles chez les patients et les prescripteurs » ; selon lui « Les avantages du traitement par IPP pour les indications appropriĂ©es doivent ĂȘtre pris en compte, ainsi que la probabilitĂ© des risques proposĂ©s. Les patients dont l'indication de l'IPP est prouvĂ©e devraient continuer Ă  le recevoir avec la dose efficace la plus faible. L'augmentation de la dose d'IPP et la poursuite du traitement chronique chez ceux qui ne rĂ©pondent pas au traitement empirique initial sont dĂ©conseillĂ©es »[28].

Effets Ă  long terme

Longtemps ignorés, ils concernent principalement le risque infectieux et des risques de perturbation du microbiote intestinal[29], cardiovasculaires, de fracture osseuse et de cancer[19] ;

S'ils restent relativement faibles[27] ils ont Ă©tĂ© rĂ©cemment jugĂ©s prĂ©occupants car les IPP sont souvent utilisĂ©s plus longtemps que nĂ©cessaire. Une Ă©tude visant Ă  Ă©tablir de bonnes pratiques a montrĂ© que 50% de personnes hospitalisĂ©es ou vues dans une clinique de soins primaires continuaient Ă  prendre des IPP sans aucune raison documentĂ©e d'utilisation Ă  long terme des IPP[30]. Dans les annĂ©es 2010, au vu du peu de preuves d'efficacitĂ© Ă  long terme du traitement, de son coĂ»t et des risques de prĂ©judice liĂ©s aux effets de traitements longs, des associations de cardiologues estiment que les cliniciens devraient envisager l'arrĂȘt des IPP chez de nombreux patients[31].

Risques infectieux

Un risque élevé de complications infectieuses a été mis en évidence par un nombre croissant d'études depuis 2009 en cas d'usage à long terme[19] - [32] :

  • Risque de prolifĂ©ration fongique dans l'intestin :
Il a Ă©tĂ© mis en Ă©vidence par des travaux rĂ©cents, incluant plusieurs mĂ©ta-analyses et revues systĂ©matiques : les IPP peuvent prĂ©disposer une personne au dĂ©veloppement d'une colonisation bactĂ©rienne chronique de l'intestin grĂȘle[33] - [n 1].
Un risque (a priori trÚs faible) d'entérocolite à Clostridium difficile a été signalé en 2008 chez certains patients fragiles[35]. Depuis cette date le nombre d'études allant dans ce sens a augmenté[19].
Peut-ĂȘtre en raison de la modification du pH du bol alimentaire induit par le mĂ©dicament et/ou pour d'autres raisons encore Ă  Ă©claircir, utiliser des IPP modifie la composition du microbiote intestinal[29]. Ce changement pourrait jouer un rĂŽle dans le risque accru d’infections bactĂ©riennes constatĂ© chez les utilisateurs d'IPP[36].
Des inquiétudes ont été exprimées concernant un risque de péritonite bactérienne (chez les personnes ùgées sous IPP et chez les personnes atteintes du syndrome du cÎlon irritable, mais ces deux types d'infections surviennent chez ces types de patients en raison de vulnérabilités sous-jacentes faisant qu'on ignore encore si ce risque est dû aux IPP ou non[23].
  • Les poumons peuvent ĂȘtre concernĂ©s : un risque accru (+ 50 %) de pneumonie a Ă©tĂ© constatĂ© ; accru les 30 premiers jours du dĂ©but du traitement[37] - [38].

Risque de cancer

Un risque accru de cancer gastrique existe selon Poulsen et al. (2009)[39] - [40] ; il pourrait notamment ĂȘtre liĂ© Ă  des prolifĂ©rations de la bactĂ©rie Helicobacter pylori connue pour entraĂźner un risque accru d'ulcĂšres et de cancer gastrique, au moins chez les patients gĂ©nĂ©tiquement prĂ©disposĂ©s[36]. D'aprĂšs une revue de mĂ©ta-analyses sur l'Ă©tude de dix types de cancers publiĂ© en 2022, le risque de cancer gastrique est augmentĂ© de 107%, celui du pancrĂ©as de 73%, celui de l'intestin 84% et celui du fois de 80% tandis que celui du sein est diminuĂ© de 31%[41].

Risque de fracture osseuse

  • une rĂ©sorption osseuse est induite par l'utilisation Ă  long terme de certains IPP[42] qui se traduit notamment par un risque accru de facture (dont fracture de la hanche, surtout chez la femme fumeuse[43]). Aux États-Unis, la FDA a imposĂ© en 2010 un avertissement Ă  ce sujet sur les Ă©tiquettes des mĂ©dicaments de type PPI[44].

Risque cardiovasculaire

Un risque accru d'accident cardiovasculaire[45] éventuellement dû au fait que les inhibiteurs de la pompe à protons pourraient favoriser une dégradation fonctionnelle de l'endothélium des vaisseaux sanguins[46]. L'association directe aux IPP est encore discutée en raison de possibles facteurs de confusion[47] - [48] ; ces IPP sont couramment utilisés chez des personnes déjà atteintes d'une maladie cardiovasculaire et traitées par l'aspirine (puissant antiplaquettaire) pour leur offrir une protection gastrique[47] - [48]. Les IPP interagissent avec le métabolisme du clopidogrel (autre inhibiteur plaquettaire, aussi trÚs utilisé chez les patients souffrant de troubles cardiaques[49] - [50]. )
Ces effets cardiovasculaires pourraient ĂȘtre dĂ» au fait que les IPP se lient et inhibent la dimĂ©thylargininase, l'enzyme qui dĂ©grade la dimĂ©thylarginine asymĂ©trique (ADMA), entraĂźnant des taux plus Ă©levĂ©s d'ADMA et une diminution de l'oxyde nitrique (NO) biodisponible[51] - [n 3].

Autres risques

  • Des cas de nĂ©phrites interstitielles aigĂŒes (maladie rĂ©nale) ont aussi Ă©tĂ© dĂ©crits par Sierra & al. en 2007[52]. Outre un risque accru d'insuffisance rĂ©nale chronique un risque accru de dĂ©mence a aussi Ă©tĂ© rĂ©cemment Ă©voquĂ©s[27] - [53] - [n 4] - [54] mais dans ces deux cas, il s'agit d'Ă©tudes observationnelles ; A milieu des AnnĂ©es 2010, une relation de cause Ă  effet n'Ă©tait pas dĂ©montrĂ©e[27] - [28] - [55].
  • Un risque accru de dĂ©veloppement de polypes bĂ©nins Ă  partir de glandes gastriques (Ă  ne pas confondre avec une polypose des glandes gastriques) ; ces polypes ne causent pas de cancer et disparaissent avec l'interruption des IPP ; aucune corrĂ©lation n'a Ă©tĂ© trouvĂ©e entre l'utilisation d'IPP, ces polypes et le cancer[23] ou prĂ©-cancer[57]. À partir de ces polypes, mais chez un patient ayant dĂ©veloppĂ© un cancer gastrique (pour d'autres raisons), le fait d'utiliser des IPP pourrait masquer ce cancer gastrique (ou d'autres problĂšmes gastriques graves). Les mĂ©decins devraient ĂȘtre mieux informĂ©s de cet effet[23].
  • Certaines Ă©tudes ont, Ă  la fin des annĂ©es 2010, trouvĂ© un lien potentiel entre l'usage au long terme des IPP avec un dĂ©veloppement de la maladie d'Alzheimer[58] - [59]. Ce lien n'a jamais Ă©tĂ© prouvĂ© de façon significative et on peut considĂ©rer aujourd'hui que les IPP n'ont aucun lien avec cette pathologie[60].

DurĂ©e et arrĂȘt du traitement

Depuis le dĂ©but des annĂ©es 2000, au vu des risques dĂ©crits ci-dessus, on estime que l'utilisation Ă  long terme des IPP devrait ĂȘtre conditionnĂ©e Ă  une Ă©valuation en termes de bĂ©nĂ©fices-risques pour le patient[23] - [27] - [n 5] - [28] - [n 6].

Selon les bonnes pratiques (telles que mises Ă  jour en 2017) : aprĂšs quatre semaines, si les symptĂŽmes sont rĂ©solus, tout traitement par IPP prescrit contre les brĂ»lures d'estomac devrait ĂȘtre stoppĂ©[30], de mĂȘme pour les cas de reflux gastro-Ɠsophagien ou une inflammation de l'Ɠsophage si ces deux derniers n'Ă©taient pas graves[30].
Par contre en cas d'endobrachyƓsophage (Ɠsophage de Barrett) ou d'un ulcĂšre Ă  l'estomac qui saigne, le traitement doit ĂȘtre poursuivi[30].

L’arrĂȘt du traitement par les IPP peut entraĂźner un rebond sĂ©crĂ©toire acide (troubles gastriques, Ă  l'origine du traitement, rĂ©apparaissant alors rapidement). Il est donc recommandĂ© de diminuer progressivement la posologie avant l’arrĂȘt du traitement[15] et/ou en demandant au patient de le prendre uniquement lorsque les symptĂŽmes sont prĂ©sents[61].

Chimie thérapeutique

La chimie thérapeutique est la branche de la chimie s'intéressant à la création et modulation de composés chimiques entrant dans la composition des médicaments, que ce soit les principes actifs ou les excipients[62].

Propriétés physicochimiques générales

Compte tenu du nombre de chaĂźnes hydrocarbonĂ©s et de groupe aromatiques en particulier, les IPP sont liposolubles avec des logP situĂ©s entre 2 et 3. Les inhibiteurs de la pompe Ă  protons sont tous des bases faibles, avec des pka compris entre 3,8 et 4,9[63]. Sous un pH de 4, ils subissent un rĂ©arrangement molĂ©culaire, d'oĂč la nĂ©cessitĂ© de dĂ©velopper des formes galĂ©niques gastro rĂ©sistantes pour leur utilisation thĂ©rapeutique.

Pharmacophore

Pharmacophore des IPP

Le pharmacophore est la partie pharmacologiquement active d'une classe de molécule. Elle est le squelette minimum nécessaire à l'action recherché de cette classe moléculaire.

Notes et références

Notes

  1. Erdogan et Rao 2015[33] : Small intestinal fungal overgrowth (SIFO) is characterized by the presence of excessive number of fungal organisms in the small intestine associated with gastrointestinal (GI) symptoms. Candidiasis is known to cause GI symptoms particularly in immunocompromised patients or those receiving steroids or antibiotics. However, only recently, there is emerging literature that an overgrowth of fungus in the small intestine of non-immunocompromised subjects may cause unexplained GI symptoms. Two recent studies showed that 26% (24/94) and 25.3% (38/150) of a series of patients with unexplained GI symptoms had SIFO. The most common symptoms observed in these patients were belching, bloating, indigestion, nausea, diarrhea, and gas. The underlying mechanism(s) that predisposes to SIFO is unclear but small intestinal dysmotility and use of proton pump inhibitors has been implicated. However, further studies are needed; both to confirm these observations and to examine the clinical relevance of fungal overgrowth, both in healthy subjects and in patients with otherwise unexplained GI symptoms.
  2. Fujimori 2015[34] : According to a recent report, PPIs provoke dysbiosis of the small intestinal bacterial flora, exacerbating nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced small intestinal injury. Several meta-analyses and systematic reviews have reported that patients treated with PPIs, as well as post-gastrectomy patients, have a higher frequency of small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) compared to patients who lack the aforementioned conditions. Furthermore, there is insufficient evidence that these conditions induce Clostridium difficile infection. At this time, PPI-induced dysbiosis is considered a type of SIBO.
  3. Schepers et al. 2014[51] : It also seems to be the pathophysiological link between the use of proton pump inhibitors and increased cardiovascular event rate because these drugs bind and inhibit DDAH, the enzyme that degrades ADMA, which results in higher ADMA levels and a decrease in bioavailable NO.
  4. Schnoll-Sussman et Katz 2017[53] : The methodology of these studies allows us to find an association with these events but does not provide us with sufficient evidence to determine causality. In general, the findings of the available studies do not fit with our clinical experience nor is the magnitude of the association sufficient to result in a major change in our practice. Nevertheless, the recent literature has resulted in our careful reevaluation of PPI use across both FDA indications and in general.
  5. Freedberg et al. 2017[27] : Conclusions: Baseline differences between PPI users and non-users make it challenging to study potential PPI adverse effects retrospectively. Despite a large number of studies, the overall quality of evidence for PPI adverse effects is low to very low. When PPIs are appropriately prescribed, their benefits are likely to outweigh their risks. When PPIs are inappropriately prescribed, modest risks become important because there is no potential benefit. There is currently insufficient evidence to recommend specific strategies for mitigating PPI adverse effects.
  6. Vaezi et al. 2017[28] : In turn, this has caused unnecessary concern among patients and prescribers. The benefits of PPI therapy for appropriate indications need to be considered, along with the likelihood of the proposed risks. Patients with a proven indication for a PPI should continue to receive it in the lowest effective dose. PPI dose escalation and continued chronic therapy in those unresponsive to initial empiric therapy is discouraged.

Références

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