Bronchiolite

Le virus respiratoire syncytial (VRS) en est responsable, classiquement, dans près de 80 % des cas[1].

D'autres virus peuvent en être la cause (metapneumovirus, rhinovirus, adénovirus, virus de la grippe et parainfluenza, entérovirus, etc.). Le HMPV (Human Metapneumovirus) a été identifié en 2001[2] et semble être responsable de près de 10 % des bronchiolites.

La bronchiolite touche principalement les nourrissons de moins de deux ans. Elle évolue par épidémies saisonnières automno-hivernales, généralement de la mi-octobre à la fin de l'hiver, avec un pic de cas aux mois de décembre/janvier[3] - [4]. C'est la maladie virale la plus fréquente chez les enfants de moins de deux ans avec près de 480 000 cas par an en France, ce qui correspond à 30 % des nourrissons[3].

Les enfants fragiles (prématurés, faible poids de naissance, âge inférieur à six semaines, anomalies respiratoires préexistantes, porteurs de maladies cardiaques ou neurologiques, immunodéficients…) sont particulièrement touchés, ainsi que ceux exposés au tabagisme passif ou à d'autres facteurs environnementaux (garde en collectivité, fratrie nombreuse, zone urbaine, bas niveau socio-économique sont des facteurs favorisants les récidives).

1 à 2 % des bronchiolites sont graves. Chaque année, en France, 2 % des nourrissons de moins d'un an seraient hospitalisés pour une bronchiolite plus sévère, mais les décès imputables à la bronchiolite aiguë sont très rares (inférieurs à 1 %)[3].

La période épidémique débute vers mi-octobre et court de décembre à janvier en Europe et peut s'étendre jusqu'à la fin de l'hiver[3].

C'est la première cause d'hospitalisation des enfants aux États-Unis[5] et la première cause de consultation et d’hospitalisation dans des services de pédiatrie et en réanimation pédiatrique durant la période hivernale en France[6].

La contamination est interhumaine, le virus en cause se transmet soit directement par le biais des sécrétions contaminées (lors d'une toux ou d'un éternuement) soit indirectement (par les mains souillées). Le VRS peut survivre à l'air libre 30 minutes sur la peau et jusqu'à six à sept heures sur un linge.

La période d'incubation est de deux à huit jours, puis le virus se multiplie dans la muqueuse nasale (une rhinopharyngite inaugure ainsi fréquemment une bronchiolite). Il gagne ensuite les voies respiratoires inférieures pour atteindre les bronchioles où il se multiplie, au sein des cellules épithéliales.

Le tableau clinique est dû à une obstruction des voies aériennes, d'une part causée par un bouchon muqueux obstruant la lumière, d'autre part due à une inflammation de la paroi bronchique. Le bouchon muqueux est créé par l'accumulation de cellules mortes et de sécrétions muqueuses. L'obstruction n'est que peu liée au spasme bronchique, les muscles lisses étant encore peu développés à cet âge.

Le virus est éliminé au bout de trois à sept jours en moyenne, mais la contamination peut parfois durer jusqu'à quatre semaines.

Les premiers symptômes sont ORL avec une rhinite (écoulement nasal) et une toux plutôt sèche. L'obstruction nasale est variable ainsi que la fièvre, absente ou modérée (autour de 38 °C). Cette rhinopharyngite aiguë peut rester isolée, mais précède la bronchiolite de 24 à 72 heures, et doit donc inciter à la vigilance en période épidémique.

La bronchiolite proprement dite se manifeste par une difficulté respiratoire (dyspnée) avec respiration rapide (tachypnée). La dyspnée prédomine à l'expiration, est plus ou moins bruyante et accompagnée d'un freinage (augmentation du temps expiratoire par rapport au temps inspiratoire), voire d'une distension thoracique et de signes de lutte tels qu'un battement des ailes du nez ou un tirage inter-costal et sus-claviculaire). Elle ne doit pas être confondue avec l'asthme du nourrisson[7].

Certains signes de gravité justifient une consultation en urgence :

• enfant très jeune (moins de trois mois) ;
• difficultés ou refus alimentaires ;
• apnée (pause respiratoire) ou tachypnée > 60 par minute ;
• sueurs, cyanose (coloration bleutée de la peau) ;
• fréquence cardiaque très élevée ;
• troubles de la conscience : perte de connaissance, malaise.

L'auscultation des poumons perçoit au début de la maladie des crépitants (secs et inspiratoires) et/ou des sous-crépitants (plus humides et expiratoires), surtout chez le jeune nourrisson. Puis apparaissent des râles bronchiques et des sibilants, parfois audibles à distance (wheezing). Après l'âge d'un an, l'auscultation retrouve des râles sibilants expiratoires. Parfois l'auscultation peut être normale, notamment dans les formes graves à thorax distendu.

Malgré l’existence de nombreux guides de pratique clinique dans différents pays, d’importantes variations dans les approches du diagnostic, de la surveillance et de la prise en charge sont constatées[8].

En règle générale, le tableau est suffisamment typique sans qu'aucun examen complémentaire soit nécessaire.

• La radiographie pulmonaire montre une opacité diffuse de la trame pulmonaire, une augmentation de la taille des espaces intercostaux et un abaissement des coupoles diaphragmatiques.
• La recherche du virus respiratoire syncytial peut être faite soit directement dans un prélèvement de la gorge ou du nez, soit indirectement par la recherche de ses antigènes. Cette recherche s'avère positive dans 70 %. Elle n'a d'intérêt que dans le cadre d'enquêtes épidémiologiques.
• Une mesure de la saturation en oxygène du sang par Oxymétrie colorimétrique peut être utile si une forme grave est suspectée.

En cas de bronchiolites répétées, il faut rechercher une maladie sous-jacente, par des examens complémentaires qui seront choisis en fonction des symptômes de l'enfant :

• corps étranger bronchique ;
• mucoviscidose ;
• déficit immunitaire ;
• infection ORL chronique ;
• allergie ;
• tuberculose ;
• reflux gastro-œsophagien ;
• troubles de la déglutition.

Cependant, dans la grande majorité des cas, aucune cause n'est retrouvée, et la répétition des épisodes n'est due qu'à une exposition trop importante à d'autres enfants malades.

Parfois la bronchiolite aiguë du nourrisson pourrait mettre en jeu le pronostic vital et l'hospitalisation est nécessaire dans les cas suivants[9] :
Sévérité clinique

• Altération importante de l'état général
• Apnée et cyanose
• Fréquence respiratoire supérieure à 60 par minute
• Saturation en O₂ inférieure à 94 % en air ambiant et au repos ou lors de la prise du biberon
• Troubles de la ventilation suspectés par la clinique et confirmés par la radiologie
• Troubles digestifs (vomissement, anorexie) compromettant l'hydratation, déshydratation avec perte de poids supérieure à 5 %

Terrain

• Âge inférieur à 6 semaines
• Prématurité inférieure à 34 SA, âge corrigé inférieur à 3 mois
• Cardiopathie ou pathologie pulmonaire chronique grave

Environnement

• Difficultés psycho-sociales, environnement familial problématique

Il n’existe aucun vaccin ni traitement étiologique ou préventif largement disponible contre cette infection : la prise en charge de la bronchiolite est essentiellement symptomatique[6] - [10].