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Bronchiolite

Une bronchiolite est une infection aiguë des voies aériennes inférieures d'origine virale, touchant les petites bronches du nourrisson et du jeune enfant et se transmettant sur un mode épidémique saisonnier. Les symptômes respiratoires sont souvent inquiétants pour les parents, mais cette maladie est le plus souvent bénigne. 99 % des bébés s'en sortent naturellement et seulement 0,3 % d'entre eux ont eu besoin d'être hospitalisés en 2021.

Bronchiolite
Description de cette image, également commentée ci-après
Radiographie thoracique d'un enfant montrant des opacités périhilaires bilatérales typiques de bronchiolite.
Causes Virus respiratoire syncytial ou infection virale des voies respiratoires (d)
Classification et ressources externes
CISP-2 R78
CIM-10 J21
CIM-9 466.1
DiseasesDB 1701
MedlinePlus 000975
eMedicine 961963
MeSH D001988
Patient UK Bronchiolitis-pro

Wikipédia ne donne pas de conseils médicaux Mise en garde médicale

Causes

Le virus respiratoire syncytial (VRS) en est responsable, classiquement, dans près de 80 % des cas[1].

D'autres virus peuvent en être la cause (metapneumovirus, rhinovirus, adénovirus, virus de la grippe et parainfluenza, entérovirus, etc.). Le HMPV (Human Metapneumovirus) a été identifié en 2001[2] et semble être responsable de près de 10 % des bronchiolites.

Épidémiologie

La bronchiolite touche principalement les nourrissons de moins de deux ans. Elle Ă©volue par Ă©pidĂ©mies saisonnières automno-hivernales, gĂ©nĂ©ralement de la mi-octobre Ă  la fin de l'hiver, avec un pic de cas aux mois de dĂ©cembre/janvier[3] - [4]. C'est la maladie virale la plus frĂ©quente chez les enfants de moins de deux ans avec près de 480 000 cas par an en France, ce qui correspond Ă  30 % des nourrissons[3].

Les enfants fragiles (prématurés, faible poids de naissance, âge inférieur à six semaines, anomalies respiratoires préexistantes, porteurs de maladies cardiaques ou neurologiques, immunodéficients…) sont particulièrement touchés, ainsi que ceux exposés au tabagisme passif ou à d'autres facteurs environnementaux (garde en collectivité, fratrie nombreuse, zone urbaine, bas niveau socio-économique sont des facteurs favorisants les récidives).

1 à 2 % des bronchiolites sont graves. Chaque année, en France, 2 % des nourrissons de moins d'un an seraient hospitalisés pour une bronchiolite plus sévère, mais les décès imputables à la bronchiolite aiguë sont très rares (inférieurs à 1 %)[3].

La période épidémique débute vers mi-octobre et court de décembre à janvier en Europe et peut s'étendre jusqu'à la fin de l'hiver[3].

C'est la première cause d'hospitalisation des enfants aux États-Unis[5] et la première cause de consultation et d’hospitalisation dans des services de pédiatrie et en réanimation pédiatrique durant la période hivernale en France[6].

Physiopathologie

La contamination est interhumaine, le virus en cause se transmet soit directement par le biais des sécrétions contaminées (lors d'une toux ou d'un éternuement) soit indirectement (par les mains souillées). Le VRS peut survivre à l'air libre 30 minutes sur la peau et jusqu'à six à sept heures sur un linge.

La période d'incubation est de deux à huit jours, puis le virus se multiplie dans la muqueuse nasale (une rhinopharyngite inaugure ainsi fréquemment une bronchiolite). Il gagne ensuite les voies respiratoires inférieures pour atteindre les bronchioles où il se multiplie, au sein des cellules épithéliales.

Le tableau clinique est dû à une obstruction des voies aériennes, d'une part causée par un bouchon muqueux obstruant la lumière, d'autre part due à une inflammation de la paroi bronchique. Le bouchon muqueux est créé par l'accumulation de cellules mortes et de sécrétions muqueuses. L'obstruction n'est que peu liée au spasme bronchique, les muscles lisses étant encore peu développés à cet âge.

Le virus est éliminé au bout de trois à sept jours en moyenne, mais la contamination peut parfois durer jusqu'à quatre semaines.

Description du tableau clinique

Les premiers symptĂ´mes sont ORL avec une rhinite (Ă©coulement nasal) et une toux plutĂ´t sèche. L'obstruction nasale est variable ainsi que la fièvre, absente ou modĂ©rĂ©e (autour de 38 °C). Cette rhinopharyngite aiguĂ« peut rester isolĂ©e, mais prĂ©cède la bronchiolite de 24 Ă  72 heures, et doit donc inciter Ă  la vigilance en pĂ©riode Ă©pidĂ©mique.

La bronchiolite proprement dite se manifeste par une difficulté respiratoire (dyspnée) avec respiration rapide (tachypnée). La dyspnée prédomine à l'expiration, est plus ou moins bruyante et accompagnée d'un freinage (augmentation du temps expiratoire par rapport au temps inspiratoire), voire d'une distension thoracique et de signes de lutte tels qu'un battement des ailes du nez ou un tirage inter-costal et sus-claviculaire). Elle ne doit pas être confondue avec l'asthme du nourrisson[7].

Certains signes de gravité justifient une consultation en urgence :

L'auscultation des poumons perçoit au début de la maladie des crépitants (secs et inspiratoires) et/ou des sous-crépitants (plus humides et expiratoires), surtout chez le jeune nourrisson. Puis apparaissent des râles bronchiques et des sibilants, parfois audibles à distance (wheezing). Après l'âge d'un an, l'auscultation retrouve des râles sibilants expiratoires. Parfois l'auscultation peut être normale, notamment dans les formes graves à thorax distendu.

Malgré l’existence de nombreux guides de pratique clinique dans différents pays, d’importantes variations dans les approches du diagnostic, de la surveillance et de la prise en charge sont constatées[8].

Évolution

Ă€ court terme

La période d'incubation est de deux à huit jours puis les symptômes apparaissent et atteignent un pic d'intensité après deux à quatre jours. L'évolution clinique est favorable dans la très grande majorité des cas. L'évolution peut être trainante, avec une toux et une respiration sifflante pouvant se prolonger quelques semaines.

Le risque de décès à la phase aiguë, notamment à la suite d'une apnée, est souvent nul dans les séries occidentales les plus récentes.

Surinfection bactérienne

Une surinfection par une bactérie est possible. C'est uniquement dans ce cas qu'une antibiothérapie est utile. Les trois germes les plus fréquemment rencontrés sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Moraxella catarrhalis. Une réévaluation clinique de l'enfant est nécessaire dans les cas suivants[9] :

Ă€ moyen et long terme

Persistance des signes respiratoires au-delà des deux à trois semaines habituelles, et notamment du wheezing qui peut devenir chronique. Répétition des épisodes lors des deux premières années de vie. On parle d'« asthme du nourrisson » à partir du 3e épisode ; celui-ci évolue vers un asthme du grand enfant dans seulement 20 à 25 % des cas.

Examens complémentaires

En règle générale, le tableau est suffisamment typique sans qu'aucun examen complémentaire soit nécessaire.

  • La radiographie pulmonaire montre une opacitĂ© diffuse de la trame pulmonaire, une augmentation de la taille des espaces intercostaux et un abaissement des coupoles diaphragmatiques.
  • La recherche du virus respiratoire syncytial peut ĂŞtre faite soit directement dans un prĂ©lèvement de la gorge ou du nez, soit indirectement par la recherche de ses antigènes. Cette recherche s'avère positive dans 70 %. Elle n'a d'intĂ©rĂŞt que dans le cadre d'enquĂŞtes Ă©pidĂ©miologiques.
  • Une mesure de la saturation en oxygène du sang par OxymĂ©trie colorimĂ©trique peut ĂŞtre utile si une forme grave est suspectĂ©e.

En cas de bronchiolites répétées, il faut rechercher une maladie sous-jacente, par des examens complémentaires qui seront choisis en fonction des symptômes de l'enfant :

Cependant, dans la grande majorité des cas, aucune cause n'est retrouvée, et la répétition des épisodes n'est due qu'à une exposition trop importante à d'autres enfants malades.

Critères de gravité pour une hospitalisation

Parfois la bronchiolite aiguë du nourrisson pourrait mettre en jeu le pronostic vital et l'hospitalisation est nécessaire dans les cas suivants[9] :
Sévérité clinique

  • AltĂ©ration importante de l'Ă©tat gĂ©nĂ©ral
  • ApnĂ©e et cyanose
  • FrĂ©quence respiratoire supĂ©rieure Ă  60 par minute
  • Saturation en O2 infĂ©rieure Ă  94 % en air ambiant et au repos ou lors de la prise du biberon
  • Troubles de la ventilation suspectĂ©s par la clinique et confirmĂ©s par la radiologie
  • Troubles digestifs (vomissement, anorexie) compromettant l'hydratation, dĂ©shydratation avec perte de poids supĂ©rieure Ă  5 %

Terrain

  • Ă‚ge infĂ©rieur Ă  6 semaines
  • PrĂ©maturitĂ© infĂ©rieure Ă  34 SA, âge corrigĂ© infĂ©rieur Ă  3 mois
  • Cardiopathie ou pathologie pulmonaire chronique grave

Environnement

  • DifficultĂ©s psycho-sociales, environnement familial problĂ©matique

Traitement

Il n’existe aucun vaccin ni traitement étiologique ou préventif largement disponible contre cette infection : la prise en charge de la bronchiolite est essentiellement symptomatique[6] - [10].

Mesures générales

La désobstruction rhinopharyngée, consistant en un nettoyage du nez et du circuit nez/sinus/arrière gorge est primordiale. Elle doit être réalisée plusieurs fois par jour, avec du sérum physiologique, narine par narine, nourrisson couché sur le dos, la tête tournée sur le côté ou en position latérale. L'utilisation du mouche bébé est moins efficace[9].

Il faut veiller à apporter une hydratation et une alimentation suffisante et adaptée à la fièvre et à la polypnée, qui augmentent légèrement les besoins. Il peut être utile de fractionner les repas de l'enfant.

Il faut assurer la suppression du tabac dans l'environnement. La chambre de l'enfant doit être correctement aérée et la température maintenue sous 19 °C.

Lors du couchage, il est recommandé de placer l'enfant en position proclive dorsale à 30 degrés[11] (c'est-à-dire la tête et le torse surélevés par rapport aux jambes)[12].

Dans les formes graves l'hospitalisation est de mise avec oxygénothérapie (parfois sous forme d'oxygénothérapie nasale à haut débit[13] ou de ventilation en pression positive continue[14]), alimentation entérale ou parentérale, voire la ventilation assistée.

Traitement médicamenteux

Les sirops contre la toux et les médicaments sédatifs ne sont pas indiqués car la toux doit être respectée. Les mucolytiques et les mucorégulateurs n'ont pas d'indication per os. Les mucolytiques peuvent être dangereux en nébulisation, parfois responsables d'un bronchospasme.

Les corticoïdes[15], bronchodilatateurs bétamimétiques[16], antihistaminiques et antibiotiques[17] n'ont pas d'efficacité sur la durée ou la sévérité de la maladie.

La nébulisation de solutions saline hypertoniques (≥ 3 %) peut améliorer les symptômes ainsi que la durée de séjour d'un nourrisson hospitalisé[18]. Elle pourrait également réduire le risque d'hospitalisation pour un nourrisson pris en charge aux urgences ou en ambulatoire[18]. Les données des études restent de qualité faibles à modérées[18]. L'ajout de vitamine D ou de zinc à la nébulisation de solutions saline hypertoniques est inutile[19], mais l'effet de la vitamine D seule contre placebo permet de réduire la durée d'hospitalisation de deux jours[20]. (Le récepteur de la vitamine D serait impliqué dans cette maladie[21] - [22].) Un taux prénatal plus élevé de vitamine D est associé à une prévalence plus faible d'infection respiratoires de 60 % avant six mois et seulement de 20 % de six mois à trois ans[23] - [24].

Les antibiotiques ne sont utilisés que dans les rares complications bactériennes. Il faut alors choisir un antibiotique efficace contre les trois germes les plus fréquemment rencontrés (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Moraxella catarrhalis). En l'absence d'allergie, l'amoxicilline associée à de l'acide clavulanique est une antibiothérapie possible.

Le Palivizumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le virus respiratoire syncytial[25]. Il est efficace dans la prévention de la bronchiolite mais son coût, très important, le réserve à certains enfants particulièrement fragiles. Il n'a pas d'efficacité curative démontrée, de la même façon que pour les autres traitements antiviraux.

D'après une méta-analyse, l'utilisation de formulations de médecines chinoises traditionnelles en complément des soins habituels réduit la durée d'hospitalisation mais des études cliniques complémentaires sont indispensables pour établir un protocole d'utilisation rigoureux[26].

Kinésithérapie

En France, Ă  la diffĂ©rence de la pratique aux États-Unis, la kinĂ©sithĂ©rapie respiratoire a Ă©tĂ© prĂ©conisĂ©e par un consensus datant de l'an 2000. Cette recommandation Ă©tait fondĂ©e sur un faible niveau de preuve (grade C)[27]. La technique est celle de l'augmentation du flux expiratoire (AFE lente) avec toux provoquĂ©e. En particulier, il n'a pas Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© d'efficacitĂ© de cette technique tant en termes de dĂ©lai de guĂ©rison que de taux de survenue de complications. Les vomissements et troubles respiratoires ont Ă©tĂ© plus frĂ©quents dans le groupe traitĂ© par kinĂ©sithĂ©rapie. D'autre part, on estime que la kinĂ©sithĂ©rapie entraĂ®ne environ une fracture de cĂ´te pour 1 000 nourrissons traitĂ©s[28]. Le recours systĂ©matique Ă  la kinĂ©sithĂ©rapie respiratoire n'est probablement pas justifiĂ©[29] - [30]. La prise en charge en kinĂ©sithĂ©rapie rĂ©alisĂ©e en ambulatoire permettrait de soulager les symptĂ´mes et de rassurer les parents.

Les techniques utilisant la percussion et les vibrations ont été évaluées mais n'apportent pas la preuve de leur efficacité[31] et ne sont plus utilisées depuis les années 1990. Par contre aucun effet indésirable n'a été recensé en utilisant ces techniques.

La kinésithérapie n'est pas un traitement de la bronchiolite, mais une aide symptomatique au désencombrement bronchique. Elle permet une amélioration de l'état général par la diminution des difficultés respiratoires, et par là prévient les complications respiratoires que ces difficultés pourraient engendrer.

La surveillance de l'enfant et de sa respiration doit être attentive. La séance de kinésithérapie doit être brève et son efficacité évaluée par l'auscultation et la prise de la saturation en oxygène. Le relais de l'hospitalisation peut parfois s’avérer nécessaire.

Prévention

Le palivizumab, donné en injection intramusculaire mensuelle pendant cinq mois[32], permet d'éviter les formes graves de la maladie[33]. Il est donné aux prématurés, aux nouveau-né avec une maladie pulmonaire ou une cardiopathie congénitales[32].

Le nirsevimab (Beyfortus) a l'avantage de pouvoir être donné en une unique injection[34]. Ce médicament préventif a reçu l'autorisation de l'Agence européenne des médicaments le [35]. Il devrait être commercialisé en 2023[6] - [36].

En 2022, des vaccins sont en cours de test[32] (cf. Virus respiratoire syncytial#Prévention).

Notes et références

  1. (en) Bush A, Thomson AH, « Acute bronchiolitis » BMJ 2007;335:1037-1041
  2. (en) van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J, Kuiken T, de Groot R, Fouchier RA, Osterhaus AD, « A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease », Nat Med, vol. 7, no 6,‎ , p. 719-24. (PMID 11385510, DOI 10.1038/89098)
  3. Bronchiolite. Santé Publique France, 18 mars 2020 (Consulté le 20/02/2020)
  4. Fuger M, Timsit S, Chéron G. "Bronchiolite du nourrisson." EMC - Médecine d’urgence 2018;13(2):1-9 [Article 25-140-C-20]
  5. (en) Breese Hall C, « Therapy for bronchiolitis: when some become none » New Eng J Med. 2007;357:402-404
  6. Bronchiolite : pourquoi elle ne touche que les nourrissons (communiqué de presse), Institut Pasteur, 23/02/2017 (Consulté le 20/04/2020)
  7. Epidémie de bronchiolites, Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes, 18 novembre 2019 (Consulté le 20/04/2020)
  8. La bronchiolite : recommandations pour le diagnostic, la surveillance et la prise en charge des enfants de un à 24 mois, Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM; Paediatr Child Health. 2014;19(9):492–498. PMID 25414585
  9. « Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson - Conférence de consensus », ANAES,
  10. Bronchiolitis, R Smyth, P Openshaw, Lancet, Seminar, 2006, vol. 368, no 9532, p. 312-322, 22 juillet 2006
  11. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_271917/prise-en-charge-de-la-bronchiolite-du-nourrisson
  12. « Bronchiolite du NNO : Prévention et mesures parentales », sur esculape.com (consulté le ).
  13. Lin J, Zhang Y, Xiong L, Liu S, Gong C, Dai J, High-flow nasal cannula therapy for children with bronchiolitis: a systematic review and meta-analysis, Arch Dis Child, 2019;104:564-57
  14. Jat KR, Mathew JL, Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children, Cochrane Database Syst Rev, 2019;1CD010473
  15. (en) Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL, « Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children » Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004878
  16. (en) Gadomski AM, Bhasale AL, « Bronchodilators for bronchiolitis » Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD001262
  17. Si-Yi Che, Huan He, Yu Deng et En-Mei Liu, « [Clinical effect of azithromycin adjuvant therapy in children with bronchiolitis: a systematic review and Meta analysis] », Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi = Chinese Journal of Contemporary Pediatrics, vol. 21, no 8,‎ , p. 812–819 (ISSN 1008-8830, PMID 31416508, PMCID 7389899, DOI 10.7499/j.issn.1008-8830.2019.08.014, lire en ligne, consulté le )
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  19. (en) Parisa Khoshnevisasl, Mansour Sadeghzadeh, Koorosh Kamali et Armita Ardalani, « A randomized clinical trial to assess the effect of zinc and vitamin D supplementation in addition to hypertonic saline on treatment of acute bronchiolitis », BMC Infectious Diseases, vol. 22, no 1,‎ , p. 538 (ISSN 1471-2334, PMID 35692038, PMCID PMC9190165, DOI 10.1186/s12879-022-07492-2, lire en ligne, consulté le )
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  36. LIBERATION et AFP, « Bronchiolite : un premier médicament préventif approuvé par l’Union européenne », sur Libération (consulté le )

Voir aussi

Liens connexes

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