Ventilation en pression positive continue

En 1973, dans le service de réanimation du professeur Pierre Huguenard (1924-2006) à l'hôpital Henri-Mondor de Créteil sont hospitalisés trois des survivants du crash du vol Varig 820, accident dû à un feu en cabine. Chez ces patients, qui présentent une hypoxémie due à une atteinte sévère des poumons, l’intubation n’est pas indiquée. Pour leur assurer l'oxygénation, le docteur Georges Boussignac bricole un casque fait d’un sac en plastique transparent, avec une chambre à air de vélo d’enfants pour réaliser l'étanchéité autour du cou et des tuyaux immergés dans un bocal d’eau pour assurer une pression positive, l’étanchéité des différentes parties étant obtenue avec du sparadrap. Ce dispositif permet aux trois blessés de s’en sortir[4] - [5].

Par la suite, le docteur Boussignac parvient à mettre au point un dispositif de ventilation en pression positive continue utilisable dans les hôpitaux, dispositif qui sera produit par le groupe Vygon en 1991. Ce système sera utilisé dans des situations d’hypoxie non traumatique : le syndrome d'apnées du sommeil ou chez les patients atteints de la Covid-19 en service de réanimation[6].

Le docteur Boussignac, inventeur prolifique avec plus de 124 brevets, développera ensuite d’autres systèmes comme le tube RCP adapté à la prise en charge des accidents cardiaques ou le dispositif d’insufflation par flot continu d’oxygène (B-CARD pour Boussignac Cardiac Arrest Resuscitation Device)[4].

Le traitement par CPAP, avec un masque de ventilation nasal ou bucconasal, permet à la fois de réduire le ronflement et l'apnée du sommeil.

La ventilation en pression positive continue (PPC) maintient ouvertes à tous les stades du cycle respiratoire les voies aériennes supérieures. Elle semble aussi en partie efficace sur les apnées centrales.

L’application d’une PPC dans les voies aériennes supérieures empêche le collapsus du pharynx pendant le temps inspiratoire et expiratoire. La PPC agit donc comme une attelle pneumatique pharyngée et provoque une augmentation de la surface de section pharyngée. Dans la plupart des cas, le traitement doit être poursuivi pendant des années et tout arrêt, dès la première nuit, se solde par une récidive du SAS.

Il s'agit de traiter des patients qui présentent des pauses prolongées et répétées de la respiration pendant le sommeil (de dix secondes jusqu'à deux minutes). Ce dérèglement entraîne un sommeil incomplet (dû aux micro-réveils automatiques à chaque apnée), et donc une fatigue pendant la journée, et d'autre part, une diminution du taux d'oxygène dans le sang qui peut avoir des effets à long terme (notamment sur le système cardiaque). Ce syndrome se rencontre principalement dans la population âgée, ainsi que parmi les personnes souffrant de BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) ou d'obésité. Le dispositif est aussi utilisé dans l'OAP (œdème aigu du poumon) cardiogénique si l'oxygénothérapie au masque est insuffisante.

Appareil complet de ventilation en pression positive continue

La PPC peut être :

• simple, l'appareil délivrant le même niveau de pression lors des phases inspiratoires et expiratoires et ce durant toute la nuit. L’appareillage se compose d’un générateur de débit d’air, d’un système de tuyaux à basse résistance, d’un dispositif pour régler la pression d’air et d’un masque qui s’adapte au nez du patient ;
• avec relâchement de pression à l'expiration (différents modes, propres à chaque fabricant, sont disponibles : A-Flex, C-Flex et P-Flex (Respironics), EPR (ResMed), iSleep 20+ eAdapt (Breas), SoftPAP (Weinmann)) avec une réduction de pression au début de l'expiration afin de réduire la gêne expiratoire ;
• auto-pilotée par adaptation spontanée aux besoins de pressions au cours de la nuit variables : position de sommeil, stade du sommeil, réduction d’adaptation en début de traitement, médicaments ou alcool, etc.
• à double niveau de pression (S9 VPAP ResMed, BiPAP Respironics, iSleep 25 Breas) avec un appareil délivrant une pression moindre à l’expiration et plus forte à l'inspiration pour favoriser le confort respiratoire ;
• à double niveau de pression auto-pilotée (BiPAP Auto Respironics, S9 Auto 25 ResMed) les 2 pressions étant automatiquement ajustées au cours de la nuit selon les besoins du patient ;
• à trois niveaux de pression auto-pilotée (SOMNOvent Auto ST Weinmann), les 3 niveaux de pressions sont autopilotés au cours de la nuit afin de lever d'éventuelles obstructions et d'assurer une aide inspiratoire efficace en continu. Les 3 niveaux de pressions permettent une ventilation efficace avec des pressions moyennes plus basses de 2,1 hPa qu'une ventilation à 2 niveaux de pressions ;
• à double niveau de pression avec ventilation auto-asservie et aide inspiratoire variable en cas de besoin (S9 AutoSet CS ResMed, BiPAP Auto SV Respironics, SOMNOvent CR Weinmann) pour les patients souffrant d’apnées centrales et/ou mixtes, de respiration périodique et de respiration de Cheyne-Stockes, avec ou sans apnées obstructives (SAOS).

Il faut prendre en considération le problème de la PPC Autopilotée avec les apnées centrales : la montée en pression exige de limiter la pression haute[7].

Cette image montre un cycle PPC sous les conditions de pression et de flux

Options

Masque de ventilation en pression positive continue

Le système se complète par l'utilisation d'un tube et d'un masque (oral, nasal, ou narinaire). De plus en plus souvent un humidificateur (intégré dans l'appareil, ou relié) est utilisé pour améliorer le confort du patient, notamment pour éviter le dessèchement des voies respiratoires. Mais ce dessèchement persiste parfois, malgré l'humidificateur.

On note l'existence d'un autre type de machine de respiration utilisée à domicile, les machines « bi-niveaux » (bi-levels), qui délivrent alternativement deux niveaux de pression, un pour la phase d'inspiration et un autre plus faible pour la phase d'expiration. Ils sont habituellement prescrits pour des problèmes d'apnées centrales (non obstructives) ou d'insuffisance respiratoire. Il existe également des appareils spécifiques à la médecine néo-natale.

En 1981, le médecin australien Colin Sullivan marque l'entrée dans l'ère moderne en montrant l'efficacité de la ventilation par pression positive continue, imposant ce traitement comme la référence pour l'apnée du sommeil[10].

Les avantages principaux concernent l’amélioration de la vigilance diurne et de la qualité de vie[11] ; de plus certaines études font état d’une réduction de la mortalité et du nombre d'accidents cardiaques[12], d’une baisse des accidents de la route. L’amélioration de l’hypertension artérielle est controversée semblant modérée[13] - [14], voire absent en cas d'apnée du sommeil sans somnolence diurne[15].

Patient avec ventilation en pression positive continue (PPC)

Le taux initial d’acceptation est de 70 à 80 %, avec un maintien à 80 % à distance[16] mais avec des durées d’utilisation variable (modules externes transmettant les données principales - tels que la pression efficace, le nombre d’événements par heure de traitement et le nombre d'heure d'utilisation par nuit - pour les appareils récents). L’observance dépend de la prise en charge et de l’information des patients, et en particulier de la gestion des effets secondaires mineurs de la PPC. L'acceptance du patient dépend de plusieurs facteurs ; elle est liée[7] :

• à l’état du patient : sévérité du SAS et de ses corollaires : somnolence, etc.
• au soignant : la mise en place en structure spécialisée, information du patient sur les maladies et risques, importance de l’implication du médecin prescripteur et du suivi médical, élimination des effets secondaires ;
• au prestataire : importance des premières visites et de leur fréquence ;
• à l'acceptation du conjoint même s'il semble que malgré le bruit, les conjoints s'y habituent relativement bien.

Les effets secondaires peuvent être mineurs :

• irritation cutanée par un masque inadapté ;
• rhinite voire obturation nasale (humidification chauffante) ;
• conjonctivites causée par une fuite d'air du masque vers un œil (bruit peu souvent évoqué).

ou plus importants :

• épistaxis (saignement de nez) ;
• pneumothorax ;
• troubles du rythme cardiaque.

Il y a deux types de suivi[7] :

• suivi technique : visite ou appel dès les premiers jours (< 7 jours), puis visites adaptées à la tolérance et à la compliance, puis visites au minimum tous les ans ;
• suivi médical :
  • consultation à 1 à 1,5 mois, puis à 3 à 6 mois, puis tous les ans. Consultations supplémentaires sans limite si tolérance ou compliance problématiques avec recherche de l'efficacité clinique, de l'existence d’effets secondaires,
  • enregistrement de contrôle si persistance d’une somnolence ou récidive de la symptomatologie, ou si métiers à risque (chauffeur professionnel…) ou encore si SAS mixte avec contingent d’apnée centrale,
  • après 1 à 2 ans : vérification de la persistance de l’indication et de l’efficacité du traitement.

Le coût est de 840 € par an en 2017. L'assurance maladie le prend en charge à 60 %. La prise en charge des patients par l’Assurance Maladie dépend du respect des indications médicales suivantes :

• lors de l’instauration du traitement[17] :
  • un indice d’apnées/hypopnées (IAH) ≥ à 30/heure

  ou

  • un indice d’apnées/hypopnées (IAH) < à 30 avec au moins 10 micro éveils/heure
• lors du renouvellement du traitement :
  • une observance de 3 heures minimum chaque nuit, sur une période de 24 heures

  et

  • une évaluation de l’efficacité clinique du traitement : échelle d’Epworth…

La Sécurité sociale pense qu'« il y a eu des abus. ». 30 % environ des patients renoncent au traitement à cause des contraintes d'utilisation. Aussi, un arrêté publié le 16 janvier 2013[18], stipule que le patient « doit utiliser son appareil à PPC pendant au moins 84 heures et avoir une utilisation effective d'au moins trois heures par 24 heures pendant au moins 20 jours faute de quoi il ne sera plus remboursé[19] ».

Cependant, après avoir dans un premier temps suspendu l'arrêté conditionnant le remboursement des appareils de pression positive continue (PPC) à la bonne observance des patients le 14 février 2014, le Conseil d'État a définitivement annulé ces arrêtés le 28 novembre 2014[20] - [21].

En juillet 2017, les règles de remboursement et d'utilisation changent [22].