Méningite

De nombreux virus peuvent être responsables de méningite, comme des entérovirus, des herpesvirus (HSV2, HSV1, VZV), rubulavirus, VIH, LCMV[7].

Visualisation des pneumocoques en microscopie optique.

Les bactéries pouvant être responsables de méningite ne sont pas les mêmes en fonction de l'âge :

• chez le prématuré et le nouveau-né et nourrisson avant 3 mois, les bactéries le plus souvent retrouvées sont Streptococcus agalactiae sous-type III (de la flore vaginale), Escherichia coli K1 (de la flore intestinale), et Listeria monocytogenes sérotype IVb (responsable d'épidémies) ;
• chez l'enfant plus âgé, les bactéries fréquemment en cause sont Neisseria meningitidis (méningocoque) et Streptococcus pneumoniae (sérotypes 6, 9, 14, 18 et 23), et avant 5 ans, Haemophilus influenzae type B est retrouvé dans les pays où la vaccination n'est pas répandue[3] - [10] ;
• chez l'adulte, Neisseria meningitidis et Streptococcus pneumoniae sont responsables de 80 % des cas, et Listeria monocytogenes a une part de responsabilité augmentée après 50 ans[10] - [9].

Le vaccin antipneumococcique a entraîné une diminution de l'incidence de la méningite pneumococcique chez l'enfant et l'adulte[12].

Un traumatisme crânien récent peut potentiellement entraîner une brèche ostéoméningée et mettre en contact les bactéries du nez avec les méninges. De la même manière, l'implantation chirurgicale de matériel à l'intérieur du crâne comme une dérivation ventriculaire est associée à un risque accru de survenue de méningite. Dans ces cas, les bactéries susceptibles sont Staphylococcus, Pseudomonas et d'autres bactéries Gram-négatif[10]. Ces pathogènes sont également retrouvés dans les cas d'immunodépression[3]. Une infection des voies aérodigestives supérieures comme une otite moyenne ou une mastoïdite peut se compliquer de méningite dans un petit nombre de cas[10]. Les sujets porteurs d'un implant cochléaire (dans le traitement de la surdité) présentent un plus grand risque de méningite pneumococcique[13].

La méningite tuberculeuse, causée par Mycobacterium tuberculosis, est plus fréquente chez les patients originaires de pays où la tuberculose est endémique, ou chez les patients immunodéprimés comme dans le cas du SIDA[14].

Une méningite bactérienne récurrente peut être favorisée par une brèche ou par un déficit immunitaire, acquis ou congénital[15]. Une brèche permet la communication entre le contenu de la boite crânienne et l'environnement, le plus fréquemment à la suite d'une fracture au cours d'un traumatisme crânien, notamment au niveau de la base du crâne[15]. Environ 60 % des cas de méningite récurrente sont en rapport avec une brèche ostéoméningée, 35 % avec un déficit immunitaire et 5 % avec une infection d'un site anatomique proche[15].

Certains germes peuvent être responsables d'une « réaction méningée », c'est-à-dire d'une méningite qui passe au second plan en raison d'une atteinte méningée discrète et parfois de la présence d'autres localisations plus bruyantes. De tels germes peuvent être présents dans le liquide cérébrospinal : Treponema pallidum (syphilis), Leptospira interrogans (leptospirose), Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme), * la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses et d'autres rickettsioses, Pseudomonas aeruginosa ou Klebsiella pneumoniae.

Une méningite d'origine fongique survient sur terrain immunodéprimé : traitement immunosuppresseur (par exemple dans la prise en charge de Réaction Immunitaire Chronique tel le lupus, l'arthrite , etc., ou des neutropénies post médication oncologique ou extrêmement agressive avec des traitements de type anti candida endologique comme le fluconazol, ou quand l'hypothermie le nécessite Amphotéricine B comme le fungizone par exemple, à la suite d'une greffe), SIDA[16], baisse d'immunité liée à l'âge[17]. C'est une situation rare en dehors d'un tel terrain[18]. Il y eut cependant une épidémie aux États-Unis liée à l'utilisation de matériel médical souillé[19]. Le début est progressif avec des symptômes pouvant durer deux semaines avant le diagnostic[17]. L'agent le plus fréquemment en cause est Cryptococcus neoformans[20] ; ce germe est le plus fréquemment retrouvé en Afrique, toute cause de méningite incluse[21] et il est responsable de 20 à 25 % des décès relatifs au SIDA en Afrique[22]. D'autres germes peuvent être en cause : Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, ou des espèces de Candida[17].

Au cours d'une méningite parasitaire est évoquée lorsqu'il existe une prédominance d'éosinophiles au sein des leucocytes retrouvés dans le liquide cérébrospinal. Les parasites les plus souvent retrouvés sont Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Schistosoma, Taenia solium, Toxocara, Baylisascaris procyonis, Paragonimus, et d'autres plus rares[23].

Une méningite peut être due à plusieurs situations non infectieuses, comme un cancer (méningite dite carcinomateuse)[24] ou un médicament (principalement AINS, antibiotiques et immunoglobulines)[25]. Des maladies inflammatoires peuvent être en cause comme la sarcoïdose (neurosarcoïdose), des connectivites comme le lupus ou des vascularites comme la maladie de Behçet[11]. Un kyste épidermoïde ou un kyste dermoïde peut être responsable de méningite[11] - [15]. Rarement, la migraine peut être impliquée[11].

D'autres situations sont caractérisées par une réaction méningée biologique sans réelle méningite comme le syndrome de Guillain-Barré, l'administration de produits intrarachidiens (chimiothérapie, produits de contraste, anesthésiques), le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (syndrome VKH).

Coupe de scanner cérébral, normal au cours d'une méningite.

Une ponction veineuse est effectuée afin de rechercher des marqueurs d'inflammation (élévation de la CRP, hyperleucocytose) et d'effectuer une hémoculture[10] - [26].

L'examen complémentaire essentiel à l'identification d'une méningite est l'analyse du liquide cérébrospinal obtenu par ponction lombaire[27]. Toutefois une telle ponction est contre-indiquée en cas de masse cérébrale (tumeur, abcès) ou d'hypertension intracrânienne, pouvant entraîner un engagement cérébral. En cas de situation à risque (traumatisme crânien, déficit immunitaire, signe neurologique focal, signe clinique d'hypertension intracrânienne), une imagerie cérébrale préalable est recommandée, avec un scanner ou une IRM[10] - [26] - [28]. C'est une situation concernant potentiellement environ 45 % des cas adultes[9]. Lorsqu'une imagerie est effectuée avant la ponction ou que celle-ci se montre difficile à réaliser, il est suggéré d'administrer un traitement antibiotique immédiatement afin de ne pas retarder le délai de mise en route du traitement[10], surtout si une telle attente est prévue pour dépasser 30 minutes[26] - [28]. Souvent, lorsque l'imagerie n'est pas faite initialement, elle est faite plus tard dans les cas où il existe une complication[3].

Dans les formes sévères, l'ionogramme sanguin peut montrer une hyponatrémie, fréquente en cas de méningite bactérienne et en rapport avec plusieurs facteurs, notamment la déshydratation, le SIADH et un remplissage vasculaire important[9] - [29].

Schéma décrivant la réalisation d'une ponction lombaire.

La ponction lombaire est un geste médical permettant un prélèvement de liquide cérébrospinal. Le patient est positionné soit en décubitus latéral, soit en position assise, rachis en flexion. Une aiguille adéquate est insérée après avoir effectué une anesthésie locale. Ce geste permet de mesurer la pression d'ouverture de l'espace sous arachnoïdien, en utilisant un manomètre dès que l'aiguille est en place. Sa valeur est normalement comprise entre 6 et 18 cm d'eau[27] ; elle est habituellement élevée en cas de méningite bactérienne[10] - [26], ou à cryptocoque[30]. La description macroscopique du liquide peut orienter vers la nature de l'infection : un aspect opaque indique un niveau élevé de protéines, hématies, leucocytes ou bactéries, ce qui peut suggérer une origine bactérienne[10].

Observation au microscope d'une culture avec coloration de Gram, mettant en évidence une infection à méningocoque (diplocoques Gram négatif).

L'échantillon de liquide cérébrospinal est analysé en laboratoire afin de déterminer la numération de cellules (globules rouges et globules blancs), la protéinorachie et la glucorachie[10]. Une coloration de Gram est également effectuée afin de mettre en évidence une bactérie, présente à l'examen direct dans 60 % des cas seulement, moins souvent en cas d'antibiothérapie préalable (20 %) ou lorsque Listeria est en cause. La culture a une sensibilité plus élevée, de l'ordre de 75 %, mais ce résultat peut demander jusqu'à 48 heures de délai[10]. Parmi les leucocytes, le type majoritaire permet d'orienter le diagnostic plutôt vers une forme bactérienne si les neutrophiles prédominent, ou vers une forme virale si les lymphocytes prédominent[10]. Cependant, une telle analyse n'est pas fiable au début de la maladie. Rarement, une prédominance d'éosinophiles peut suggérer une étiologie parasitaire ou fongique[23].

La valeur normale de la glycorachie est définie en fonction de la glycémie ; elle est supérieure à 40 % de la valeur de la glycémie (60 % chez le nouveau-né). La glycorachie est classiquement diminuée (hypoglycorachie) en cas de méningite bactérienne, avec un ratio inférieur à 40 %[27] (60 % chez le nouveau-né[10]). Le dosage de lactate oriente vers une méningite bactérienne lorsqu'il est élevé, tout comme le compte de leucocytes[27]. SI ce taux est inférieur à 35 mg·dL^-1 en l'absence d'antibiothérapie préalable, une origine bactérienne semble moins probable[32].

D'autres tests plus spécialisés peuvent être effectués pour aider à différencier les différentes causes possibles. Un test d'agglutination au latex peut être positif lorsque Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli ou Streptococcus agalactiae sont en cause ; cependant son utilisation doit être réservée lorsque les autres examens n'ont pas permis de conclure. Il en est de même pour le test au lysat de limule qui peut être positif en cas de méningite bactérienne[10]. La PCR qui permet de détecter la présence d'ADN spécifique d'un microbe donné est très sensible et spécifique et peut permettre de connaître par exemple l'agent responsable d'une ménigite virale parmi enterovirus, herpes simplex virus 2 ou le virus des oreillons[7]. La sérologie permet l'identification d'anticorps et peut être utilisée dans la méningite virale par exemple[7].

En cas de suspicion de tuberculose, le prélèvement de LCS est analysé avec une coloration de Ziehl-Neelsen, de faible sensibilité, et mis en culture spécifique ; la PCR est parfois utilisée[14]. La suspicion de crypotcoccose nécessite un examen avec un coloration à l'encre de Chine ; une autre technique de recherche d'antigène spécifique est une technique plus sensible, notamment en cas de SIDA[33] - [34].

Lorsque le patient a reçu des antibiotiques avant la ponction lombaire, la situation peut être celle d'une méningite « décapitée », c'est-à-dire que l'analyse du liquide peut être faussement évocatrice d'une méningite virale en raison de l'action partielle du traitement initié. Dans un tel cas, le traitement antibiotique doit être poursuivi sauf si la cause d'une méningite non bactérienne est mise en évidence, par exemple en cas de PCR enterovirus positive[7].

Si classiquement il est dit qu'« il n'y a pas de contre-indication à la ponction lombaire dès l'instant où le diagnostic de méningite est suspecté[35] », cet examen est contre-indiqué dans les cas suivants qui nécessitent une imagerie cérébrale : risques d’engagement cérébral élevé : signes de localisation neurologique, score de Glasgow < 11, crises d’épilepsie partielle ou totale ; anomalie de l’hémostase ou patient sous anticoagulation.

Autopsie d'un patient atteint de méningite à pneumocoque montrant un infiltrat inflammatoire de la pie mère composé de neutrophiles.

Le diagnostic de méningite peut être porté après la mort lorsqu'une autopsie est réalisée, montrant une inflammation de la pie mère et de l'arachnoïde avec des neutrophiles pouvant gagner le système nerveux central via les nerfs ou les vaisseaux méningés, parfois entourés de pus[36].

Les méningites infectieuses sont contagieuses, bien que moins que le rhume ou la grippe[37]. Le mode de transmission est principalement de type "gouttelettes", c'est-à-dire que la contagion se fait à proximité immédiate, soit par contact direct, soit par l'inhalation de particules en suspension transitoire du fait de la toux par exemple[37]. La méningite virale à entérovirus peut être transmise par contamination dite "orofécale", c'est-à-dire que la maladie se répand avec les mains sales[37]. Ainsi, l'évitement du contact rapproché et le lavage des mains peuvent aider à prévenir la transmission.

Vaccination d'un enfant.

Depuis les années 1980, de nombreux pays appliquent chez les enfants un programme de vaccination systématique contre Haemophilus influenzae type B, permettant de pratiquement éliminer la méningite à hémophilus chez les enfants concernés. Du fait de son coût, ce vaccin n'est pas disponible dans plusieurs pays où l'incidence est élevée[38] - [39]. La vaccination contre les oreillons a également permis une diminution drastique du nombre de cas de méningites dues au virus des oreillons dans les pays où elle a été mise en place[7].

Les vaccins antiméningococciques éprouvés sont dirigés contre les méningocoques des groupes A, C, W135 et Y[40]. Dans les pays où le vaccin contre le méningocoque C a été introduit, le nombre de cas de méningites liées à ce pathogène a considérablement diminué[38]. La vaccination contre le méningocoque C a une efficacité de plus de 90 %[41]. En France, depuis 2010, le vaccin anti-méningocoque C conjugué est recommandé par les autorités sanitaires[42]. Le vaccin quadrivalent est obligatoire pour les personnes désirant un visa pour se rendre en pèlerinage à la Mecque[43]. Dans certains pays (Nouvelle-Zélande, Cuba, Norvège et Chili), des vaccins contre des souches locales de méningocoque B ont été développés ; certains ont de bons résultats[40].

En Afrique jusqu'à récemment, la prévention de la méningite à méningocoque était basée sur la détection précoce des cas et la vaccination de la population à risque par le vaccin bivalent A/C ou trivalent A/C/W135[44] ; cependant l'introduction d'un vaccin monovalent A a été démontré efficace, et a été décrite comme un modèle de partenariat pour le développement de produits à destination de populations à ressources limitées[45] - [46].

La vaccination contre le pneumocoque avec le vaccin conjugué heptavalent permet de réduire significativement l'incidence de la méningite pneumococcique[38] - [47]. Le vaccin polysaccharidique à 23 valences, réservé à certains sujets (par exemple ceux ayant subi une splénectomie), ne provoque pas une réponse immunitaire significative chez toutes les personnes[47]. La vaccination par le BCG dans l'enfance permet de réduire le risque de survenue de méningite tuberculeuse, quand bien même cette efficacité diminue à l'âge adulte[38].

L'antibioprophylaxie est utilisé en traitement préventif. Dans le cas de la méningite à méningocoque, pour les sujets contact proches d'un cas, un traitement par rifampicine, ciprofloxacine ou ceftriaxone peut réduire le risque de développer la maladie à court terme[26] - [48]. Les cas de résistance à la rifampicine ont été décrits en augmentation grâce à son utilisation, ce qui a poussé certains à envisager d'autres molécules[48]. Les antibiotiques sont fréquemment utilisés en prévention dans les cas de fracture de la base du crâne, et il n'y a pas de preuve suffisante en faveur ou en défaveur de cette attitude[49]. C'est le cas qu'il y ait ou non une fuite de LCS[49].

Structure chimique de la ceftriaxone, une céphalosporine de troisième génération disponible pour le traitement d'une méningite bactérienne non listérienne.

Un traitement antibiotique empirique doit être entrepris sans délai, avant même d'avoir les résultats des examens complémentaires. Le choix de la molécule utilisée dépend de l'épidémiologie bactérienne locale des méningites. Par exemple, au Royaume-Uni, une céphalosporine de troisième génération telle que le céfotaxime ou la ceftriaxone est recommandée[26] - [28]. Aux États-Unis, il est recommandé d'associer une céphalosporine de troisième génération et la vancomycine, en raison de résistance accrue de streptocoque aux céphalosporines[10] - [9] - [26]. Le chloramphénicol, seul ou associé à l'ampicilline, semble tout aussi efficace[50].

Un tel traitement peut être adapté en fonction de l'âge du patient et de la possibilité d'existence d'un brèche ostéoméningée (notion de traumatisme crânien ou d'intervention neurochirurgicale préalable)[10]. Chez les jeunes enfants, les sujets de plus de 50 ans, et les sujets immunodéprimés, il est recommandé l'addition d'ampicilline à une céphalosporine de troisième génération afin de couvrir Listeria monocytogenes[10] - [26]. Lorsque le résultat de l'examen bactériologique direct est connu et qu'il permet d'orienter vers un germe particulier, il est possible de modifier l'antibiothérapie pour cibler le germe suspecté[10]. Le résultat de la culture du LCS est plus long à obtenir, avec en général un délai de 24 à 48 heures. Une fois connu, le traitement antibiotique peut être adapté au germe identifié et à son spectre de résistance[10]. Pour qu'un antibiotique soit actif au cours d'une méningite, il faut non seulement qu'il soit actif vis-à-vis du germe en cause, mais aussi qu'il diffuse dans le LCS en quantité suffisante. Cette diffusion dépend de la capacité intrinsèque de la molécule à passer la barrière hémato-encéphalique, qui varie d'une molécule à l'autre.

L'efficacité des principaux antibiotiques utilisés au cours de la méningite n'a pas été évaluée sur des sujets humains pour des raisons éthiques ; les données d'efficacité sont donc issues de tests sur des lapins de laboratoire[10]. La méningite tuberculeuse nécessite un traitement antibiotique prolongé pour une durée totale d'un an voire plus[14].

Structure de la dexaméthasone.

Un traitement adjuvant par corticoïdes (habituellement la dexaméthasone) a plusieurs bénéfices démontrés tels que la diminution du risque de surdité[51] et un meilleur pronostic neurologique à court terme[52] chez les adolescents et les adultes dans des pays à revenus élevés et à prévalence du VIH faible[53]. Certaines études sont en faveur d'un effet sur la réduction de la mortalité[53] tandis que d'autres ne retrouvent pas une telle association[52]. Les corticoïdes apparaissent également bénéfiques dans la méningite tuberculeuse chez les sujets non infectés par le VIH[54].

Il est recommandé de commencer la corticothérapie juste avant l'antibiothérapie et de la poursuivre pour 4 jours[26] - [28] - [55]. Étant donné que l'efficacité de ce traitement est essentiellement réservée aux cas de méningite pneumococcique, certaines recommandations préconisent de l'arrêter lorsqu'un autre germe que le pneumocoque est identifié[10] - [26]. Le mécanisme d'action supposé est la suppression d'une hyperactivité inflammatoire[56].

Chez l'enfant, l'utilité de la corticothérapie dans les pays à faibles revenus n'est pas confirmée, contrairement à ceux des pays à hauts revenus, sans que les raisons soient évidentes[52]. Dans les pays à hauts revenus, l'utilité des corticoïdes est plus importante en cas de méningite à Haemophilus influenzae[10] - [57]. La corticothérapie est donc recommandée lorsque H. influenzae est en cause, et reste controversée dans les autres cas[10].

La méningite virale requiert habituellement un traitement uniquement symptomatique, car la plupart des virus responsables de méningites n'ont pas de traitement spécifique. Par ailleurs, une méningite virale est le plus souvent bénigne. Herpes simplex virus et varicella zoster virus peuvent être traitées par des antiviraux tels que l'aciclovir, bien qu'il n'existe pas d'essai thérapeutique spécifique[7]. Les cas de méningites virales peu symptomatiques peuvent être affranchies d'une hospitalisation et bénéficier d'un traitement symptomatique associant hydratation, repos et antalgie[58]. En revanche, en cas de méningo-encéphalite herpétique, un traitement antiviral s'impose.

La méningite fongique, par exemple la cryptococcose, qui explique les radiographie thoracique systèmatique en Europe des sujets immunodéprimés mais aussi les bilans sanguins type sérologie anti candida, peut être traitée par une administration prolongée d'antifongique tel que l'amphotéricine B ou la flucytosine[33] - [59], ou prévenu si prise de pénicilline par une prise simultanée d'un spectre anti fongique type fluconazol, cela prévient tous les risques de complication de type fongique en même temps pernicieux comme la kératite mycosique, ou la bascule en mycélium, ou dans la sphère ORL c'est la raison de examen cytopathologique des aldénoidectomies (confirmation de spectre) et administration pendant 24H de amphotéricine B chez l'adulte [en France c'est approximativement 1/3 des patients (RIC) en réa, et 50 % des résultats de recherche de spectre, les autres spectres pouvant être inhalés (spore de champignon en milieu humide dans les cas d'insalubrité, voir gale)]. Une hypertension intracrânienne est fréquente dans ce type de méningite, aussi il est recommandé de réaliser des ponctions lombaires évacuatrices itératives (quotidiennes idéalement)[33] ou un drainage[30].

• Épidémie de méningites à Dieppe (entre 2003 et 2013, due à une souche de méningocoque B)

• Ressources relatives à la santé :
  • (en) Classification internationale des soins primaires
  • (en) Diseases Ontology
  • (en) DiseasesDB
  • (en) Medical Subject Headings
  • (en + es) MedlinePlus
  • (en) NCI Thesaurus
  • (no + nn + nb) Store medisinske leksikon
  • (cs + sk) WikiSkripta
• Notices dans des dictionnaires ou encyclopédies généralistes :

  • Britannica
  • Gran Enciclopèdia Catalana
  • Treccani
• Notices d'autorité :

  • BnF (données)
  • LCCN
  • Japon
  • Israël
  • Tchéquie
• sur le site de l'Organisation mondiale de la santé
• sur le site de l'Institut Pasteur
• sur le site du Centers for Disease Control and Prevention, organisme américain gouvernemental
• Fondation canadienne de recherche sur la méningite, organisme privé
• site du Projet Vaccins Méningite