Leptospirose

Le premier agent causal L. icterohaemorragiae a été découvert au Japon par Inada et Ido en 1914, qui reproduisent aussi l'atteinte hépatique chez le cobaye. Presque simultanément, cette découverte est confirmée durant la Première Guerre mondiale sur les fronts de guerre par les Allemands, les Français (Auguste Pettit isole la souche Verdun), et les Britanniques (dans les Flandres).

En 1916, Costa et Troisier montrent que la maladie peut évoluer en atteinte méningée où l'ictère est absent (formes non ictériques). En 1918, Martin et Pettit mettent au point un séro-diagnostic dont le principe est toujours utilisé de nos jours.

Par la suite, de nombreuses autres bactéries proches, également responsables de troubles analogues, ont été découvertes. Durant la première moitié du XX^e siècle, chaque auteur a cru possible d'attribuer une forme clinique particulière à chaque découverte. Ces variétés cliniques et bactériologiques, sans parallélisme strict et constant entre les deux, et selon les zones géographiques et les circonstances, expliquent la multitude de dénominations historiques des leptospiroses.

Par exemple, Nicolas Petrovitch Wassilieff ou Vassiliev (1852-1891), médecin-chef à Saint-Pétersbourg, traita également du sujet, d'où le nom de maladie de Vassiliev. Près d'une centaine de dénominations ont été utilisées, parmi les plus connues : leptospirose canicolaire (L. canicola), fièvre des marais (L. grippo-typhosa), fièvre de 7 jours du Japon (L. hebdomadis), maladie des porchers ou des fruitières (L. pomona), fièvre de la canne à sucre (L. australis), fièvre automnale du Japon (L. autumnalis), fièvre de la ferme laitière ( L. Hardjobovis), etc.

La biologiste française Berthe Kolochine-Erber, chef de laboratoire à l'Institut Pasteur, a mené pendant plus de 50 ans d'inlassables recherches sur les leptospires.

Ces bactéries survivent très bien dans les milieux tels que la boue (la leptospirose comme cause possible des fièvres, ictères et néphrites dites des tranchées de la première guerre mondiale[4]). Selon Noguchi (1918) ce sont des parasites, qui ne peuvent pas se multiplier dans l'eau, elles meurent en 7 jours dans de l'eau distillée. Buchanan (1927) en trouve en quantité considérable dans un biofilm boueux formé sur le plafond de galeries de mines ; Alston (1935) dans la vase des égouts[4].

Dans les années 1940, la question de l'unification ou de la dissociation des leptospiroses se pose[5]. En effet, un même germe peut provoquer chez l'homme deux affections différentes (ictère infectieux à rechute et une méningite aigüe) ; par ailleurs une même forme clinique peut être provoquée par deux leptospires différents. Enfin sont répertoriés dans la nature des leptospires non pathogènes, tandis qu'on découvre que la leptospirose du chien due à L. canicola peut aussi toucher l'homme. Une réponse sera de distinguer entre la leptospirose dite majeure (forme classique) et toutes les autres dites mineures[6]. À partir des années 1980 cet usage se perd. La question se pose désormais en termes de génétique moléculaire (recherches toujours en cours).

En 1915, le japonais Miyajima retrouve le leptospire d'Inada et Ido chez le rat, qui est alors considéré comme le réservoir des leptospires. Après la Première Guerre mondiale, en Europe, 40 % des reins du rat gris Rattus norvegicus sont porteurs de leptospires virulents pour l'homme, seuls 8 % du rat noir Rattus rattus en portaient[4]. Les petits rongeurs apparaissent comme des porteurs sains. Des études montrent qu'ils représentent 30 à 40 % de la population des rongeurs des villes ou des champs : au Japon, 39,5 % des campagnols Microtus montebelli [4], en Grande-Bretagne jusqu'à 41 % des rats, de même en Australie, avec le rat indigène Rattus culmorum[7].

En 1931, Klarenbeek découvre L. canicola chez le chien. De proche en proche, en étudiant des cas humains, on découvre de nouvelles contaminations par de nouveaux variants de leptospire et de nouveaux réservoirs : porc, bœuf, renard.., et on a d'abord cru que chaque leptospire avait son propre réservoir. En fait, certains leptospires sont plus fréquemment associés à une espèce animale particulière, mais toutes les espèces de mammifères peuvent être infectées par tout leptospire pathogène.

Le réservoir des Leptospira est principalement le rat et les rongeurs sauvages, puis le chien et le porc. De nombreux autres mammifères peuvent être porteurs : ragondins, furets[4], renards, chevaux, bovins, porcins, chats. Les rats sont le réservoir préférentiel de L. Icterohaemorrhagiae[10], les souris (Mus musculus) de L. Ballum, les campagnols de L. Grippotyphosa... Les chauve-souris de L. Cynopteri et L. wollfi[11]. Généralement, les animaux infectés sont des porteurs sains qui hébergent des leptospires dans leurs tubules rénaux. Durant leur vie entière, ces animaux éliminent des leptospires dans leurs urines en contaminant le sol et l'eau[3].

Chez les animaux domestiques, le chien et le porc sont les plus sensibles, ils peuvent être porteurs ou malades, et transmettre indirectement la maladie à l'homme, comme la fièvre des porchers (L. Pomona).

L'homme et ses animaux domestiques apparaissent comme des hôtes accidentels, venant s'interposer dans un cycle sauvage naturel leptospires-micromammifères-sols humides.

Outre la transmission environnementale comme chez l'homme, il existe chez l'animal d'autres modes de transmission possibles : in utero (de la mère au fœtus), sexuelle, allaitement maternel[9].

Elle est due classiquement à Leptospira canicola, mais aussi à L. interrogans icterohæemorrhagiæ, L. Australis, L. pomona, L. grippotyphosa... Les chiens s'infectent par voie cutanée ou muqueuse à partir de l'urine fraîchement émise par un autre chien.

Le chien malade présente rapidement une fièvre accompagnée de violents vomissements, sous deux formes :

• Dans la maladie de Stuttgart (typhus du chien ou gastro-entérite hémorragique), la fièvre est sévère, avec prostration intense, suivie de signes hémorragiques. En l'absence de traitement, le chien meurt dans les 24 heures.
• Dans la maladie de Weil (forme ictéro-hémorragique, comme chez l'homme), la fièvre et l'abattement sont moins violents, mais les vomissements restent incessants. Après quelques jours, une atteinte hépatique se manifeste par un ictère flamboyant (jaunisse intense) suivi par des troubles hémorragiques et rénaux. À partir de là, le chien succombe en 3 à 6 jours.

Chez les chiens survivants, la maladie évolue vers des formes subaiguës ou chroniques (atteintes hépatiques ou rénales). Il existe aussi des formes moins fréquentes (atteintes pulmonaires, oculaires, nerveuses, musculaires...). Ces chiens, guéris ou pas, peuvent continuer d'excréter des leptospires dans les urines de façon prolongée (des mois à des années).

Le traitement repose sur l'antibiothérapie.

Il existe un vaccin vétérinaire, très utilisé pour les chiens, dirigé contre L. canicola et L. icterohæmorrhagiæ. Toutefois cette vaccination n'empêche pas l'état de porteur sain, et ne protège pas forcément contre les autres leptospiroses. Elle se fait annuellement chez le chien, voire tous les 6 mois chez les chiens exposés. Ce vaccin peut être associé à d'autres : du bivalent (leptospirose et rage) jusqu'à l'hexavalent (contre 6 maladies du chien)[12]. De nouveaux vaccins protègent contre jusqu'à quatre sérogroupes : L. interrogans canicola, L. interrogans icterohaemorrhagiae, L. interrogans australis et L. kirscheneri grippotyphosa[13].

Chez les bovins et les ovins la leptospirose peut entrainer des pertes économiques pour l'éleveur (troubles de la reproduction du bétail, baisse de production de lait...). En France, une étude de 2014 montre que les sérovars les plus fréquents à cette date, chez les chiens et les bovins, sont L. Australis et L. Grippotyphosa[14]. Les moutons sont le réservoir préférentiel de L. hardjo et L. Pomona[11].

Chez les chevaux, la leptospirose se manifeste par des complications oculaires (inflammations).

C'est la plus répandue des anthropozoonoses, car elle est présente partout dans le monde (sauf en Antarctique). Elle est plus fréquente en zone tropicale et subtropicale, en climat chaud et humide, les bactéries survivant plus longtemps dans l'eau boueuse tiède. L'Asie est particulièrement touchée (Japon, Viet-Nam, Indonésie, Inde, Thaïlande). En Afrique (Zaïre, Sénégal, Cameroun, Gabon...) cette maladie semble beaucoup plus répandue que diagnostiquée, et enfin en Amérique latine (Nicaragua, Salvador, Brésil...). L'OMS estime le nombre mondial de cas annuels à plus de 800 000, dont 48 000 décès en 2013[15].

En Europe occidentale, la France est le pays le plus touché. L'incidence diagnostiquée en France métropolitaine est de l'ordre de 0,5 cas/100 000 habitants. Les régions Nouvelle-Aquitaine et Île-de-France sont sur-représentées (50 % des cas)[16], ce qui serait lié à leurs réseaux hydrographiques[17]. En 2014, 628 cas ont été recensés en métropole, soit 0,98 / 100 000, soit la plus forte incidence enregistrée. Cette augmentation se retrouve dans d'autres pays européens[18].

La maladie est plus fréquente dans les DOM-TOM : 12,5/100 000 habitants dans le cas de La Réunion, et, respectivement, 9,12 et 13 pour ce qui est de la Guyane, de la Martinique et de la Guadeloupe La Nouvelle-Calédonie accuse une incidence de 150/100 000 habitants, et la Polynésie, de 40/100 000 habitants. En 2014, 761 cas ont été recensés outre-mer.

Dans les pays développés, la maladie touche de sept à neuf hommes pour 1 femme, les cas pédiatriques sont rares. Il s'agit principalement d'adultes, âgés en moyenne de quarante ans. La différence s'explique par des activités professionnelles et de loisirs majoritairement masculines. Les risques sont professionnels (travail en eau douce ou en eaux usées) et de loisirs, entre autres les loisirs internationaux (tourisme d'aventure, compétitions sportives en eau douce...). Dans les climats tempérés, comme en France, on observe une augmentation des cas en été et en automne, mais la leptospirose peut s'observer tout au long de l'année. La fréquence est augmentée par les pluies et les inondations[3].

Travailler en rizière inondée sans bottes de protection, un facteur de risque de leptospirose (Indonésie, 2014).

En France métropolitaine, la maladie est due aux loisirs aquatiques dans 75 % des cas : baignades en eau douce, sports nautiques (canoë-kayak, rafting, canyoning, etc.), spéléologie... par projection d'eau contaminée, pêche (blessure par hameçon). Les professionnels sont exposés à plus de risques mais sont mieux protégés : vétérinaires, agriculteurs, employés des abattoirs, égoutiers, jardiniers[3]..

Dans les pays pauvres, la maladie frappe des communautés rurales en zone humide (riziculteurs, pêcheurs en eau douce) et les quartiers misérables (taudis, égouts à ciel ouvert) des grandes villes.

Les leptospiroses semblent favorisées par le changement climatique (réchauffement)[19], la déforestation, l'extension de l'irrigation, l'aquaculture, la création de lacs artificiels[3], et le développement des activités de loisirs en eau douce... Tout ce qui fait la plus grande proximité des rongeurs avec l'homme et ses animaux domestiques en zone humide.

Il s'agit de la forme la plus typique et la plus sévère, mais peu fréquente. Elle se manifeste comme un ictère fébrile à rechute. L'ictère est dit « flamboyant », car il associe la rougeur d'une vasodilatation cutanée avec un teint jaune safran[5]. Sa gravité dépend de l'atteinte aigüe hépatique et rénale (hépatonéphrite) qui peut aller jusqu'à des manifestations hémorragiques sévères et une insuffisance rénale aigüe (cette association définit la maladie de Weil historique)[11].

Elle s'observe plus fréquemment que la forme classique. Le début est brutal avec un état infectieux sévère : fièvre dépassant 39°, frissons, céphalées, accompagné de myalgies et douleurs diffuses prédominant sur les membres inférieurs (douleurs invalidantes des mollets, aggravées à la pression).

L'examen peut montrer une hémorragie conjonctivale, un herpès labial, parfois une hépatomégalie douloureuse, plus rarement un exanthème siégeant sur le tronc.

Cette phase initiale peut durer de 3 à 7 jours où la fièvre se normalise progressivement. En l'absence de traitement, une rechute survient. Les signes initiaux réapparaissent, moins intenses mais accompagnés de signes méningés et de troubles neurologiques. Des complications oculaires plus tardives peuvent survenir, en particulier l'uvéite d'origine immunologique, par auto-anticorps.

Dans tous les cas, les deux formes précédentes peuvent s'accompagner ou non d'atteintes rénales, cardiaques, pulmonaires. À cela s'ajoute la variété des formes selon la gravité, qui vont des formes inapparentes et bénignes aux formes très graves avec défaillance multiviscérale mortelle. C'est un des nombreux mystères de cette maladie car on connait mal les raisons de ces différences qui pourraient être : des facteurs de virulence bactérienne, la quantité de bactéries inoculées, les réponses immunitaires propres à l'hôte. La recherche se porte vers des biomarqueurs fiables et prédictifs de ces évolutions.

Depuis 1995, les formes pulmonaires sont apparues comme des formes graves, à la suite d'une épidémie au Nicaragua (en fait exposition commune à un même environnement). Ces atteintes réalisent des inflammations hémorragiques des alvéoles pulmonaires avec détresse respiratoire gravissime (plus de 50 % de mortalité). Quelques cas avaient déjà été décrits en Corée et en Chine, sans attirer l'attention. Depuis cette forme de leptospirose est devenue une des principales causes de fièvre hémorragique dans les pays en voie de développement. La recherche cherche à déterminer s'il s'agit de bactéries plus virulentes ou d'hôtes plus vulnérables (sujets affaiblis et appauvris en zones suburbaines insalubres)[8].

La prévention générale repose sur les campagnes de dératisation.

Les recommandations individuelles sont l'évitement du contact de plaies cutanées avec l'eau, la protection par combinaisons, gants, bottes et lunettes.

Dans des situations particulières à haut risques d'exposition sur une courte période (compétition sportive en eau douce, rafteurs, randonneurs en rizières, secouristes en zone d'inondation ou de tremblement de terre, militaires en mission....), une antibiothérapie prophylactique peut être proposée.

Pour les activités de loisirs habituelles en eau douce (baignade, pêche, sports nautiques...) les mesures préventives individuelles semblent illusoires (inapplicables). Seule l'information du grand public sur les risques et la maladie, permettrait une prise en charge médicalisée plus précoce des cas déclarés[3].

Entrée des égouts de Paris

Le vaccin disponible en France a été mis au point au cours des années 1970 par l'Institut Pasteur à la demande des délégués du personnel des égouts de Paris (29 cas et 3 décès par leptospirose de 1951 à 1979 chez les égoutiers de Paris)[26]. Il s'agit du spirolept, suspension de 200 millions d'unités de leptospires (L. interrogans sérovar icterohæmorrhagiæ) inactivés par le formol. Il ne protège que contre ce sérotype qui représente les formes les plus graves de la maladie, et 25-30 % (France métropolitaine) à 40-50 % (France outre-mer) des leptospiroses[27].

Son efficacité est bonne, mais de courte durée (2 ans). Le schéma vaccinal est 2 injections à 15 jours d'intervalle, un rappel 4 à 6 mois plus tard, puis tous les 2 ans si l'exposition persiste. C'est un vaccin injectable par voie sous-cutanée (injection lente). Il n'existe pas de données pour les enfants et les femmes enceintes (utilisation déconseillée pendant la grossesse)[28].

Cette vaccination est proposée par le médecin du travail, au cas par cas, après évaluation individualisée du risque. Cette proposition se fait après mise en œuvre des autres mesures de prévention, informations sur les comportements à risques, la maladie et le vaccin[25].

Dans le calendrier vaccinal 2019 (France, ministère de la Santé), cette vaccination peut être proposée aussi en population générale pratiquant de façon régulière et durable des loisirs à risques (activités en eau douce et sports de nature en milieu humide)[25].

Dans les années 2020, les chiens sont généralement vaccinés contre quatre sérogroupes[29] :

• L. interrogans sérogroupe Canicola, sérovar Canicola ;
• L. interrogans sérogroupe Icterohaemorrhagiae, sérovar Icterohaemorrhagiae ou Copenhageni ;
• L. interrogans sérogroupe Australis, sérovar Australis ou Bratislava ;
• L. kirschneri sérogroupe Grippotyphosa, sérovar Grippotyphosa ou Bananal/Lianguang.

• Le serveur de Leptospira sur le site de l'Institut Pasteur
• Site de l'Institut National de Médecine Agricole (INMA)
• Monographie LEPTOSPIROSE sur le site de l'Institut Pasteur
• Leptospirose sur le site du Ministère de la Santé Français
• Leptospira sur le site MicrobeWiki du Kenyon College
• Leptospiroses - Actualités 2008 Professeur Pierre Aubry – Mise à jour le 21/09:2008, sur medecinetropicale.free.fr

• (en) Adler B, de la Pena MA (2010): Leptospira and leptospirosis. Vet Microbiol 140: 287–296.
• Kosossey Vrain, Capucine (2004), La leptospirose canine : revue bibliographique ; Thèse de doctorat vétérinaire (École Nationale vétérinaire d’Alfort), PDF, 135 p
• Riston P (2007) La leptospirose: Les défis actuels d'une ancienne maladie.