Pyélonéphrite aiguë

Examen retrouvant des urines troubles et à la bandelette urinaire du sang, des nitrites et des leucocytes, évoquant une infection urinaire.

Les examens biologiques essentiels sont les examens d'urines : éventuellement une bandelette urinaire (BU), mais surtout un examen cytobactériologique des urines (ECBU)[4].

La bandelette urinaire est un examen rapide qui permet de détecter des leucocyte estérases (correspondant à la présence de leucocytes avec un seuil de 10⁴/mm³) et des nitrites (correspondant à la présence d'entérobactéries avec un seuil de 10⁵/mL) en quelques minutes[4]. Chez la femme, lorsque la bandelette urinaire est négative pour les deux (en l'absence d'immunodépression grave), l'infection urinaire est peu probable, mais dans le cas inverse, aucune conclusion ne peut être faite[4]. Chez l'homme à l'opposé, lorsque la bandelette urinaire est positive pour un des deux, l'infection est très probable, tandis que l'inverse n'oriente pas vraiment[4]. Chez l'enfant la bandelette urinaire a la même valeur que chez la femme, sauf pour un âge inférieur à trois mois où elle a moins d'utilité[7]. Pour le cas des infections liées aux soins sur sondage vésical, la bandelette urinaire ne peut pas être utilisée[3].

L'examen cytobactériologique des urines est un examen de laboratoire qui permet de détecter des leucocytes et des bactéries tout en déterminant leur niveau de résistance aux antibiotiques. Il se déroule en deux temps : d'abord un examen direct qui peut être obtenu rapidement, puis une mise en culture qui peut nécessiter deux jours. L'examen direct permet de détecter des leucocytes et les quantifier ; il permet également de détecter des bactéries avec un seuil de détection correspondant à une valeur de 10⁵/mL et d'orienter vers le germe en cause[4]. La culture permet de confirmer l'infection en précisant la quantité de bactéries, en identifiant l'espèce en cause et en déterminant son antibiogramme[4].

Les seuils de significativité sont pour la leucocyturie de 10⁴/mL et pour la bactériurie de 10³/mL pour toute bactérie chez l'homme et seulement pour Escherichia coli ou Staphylococcus saprophyticus chez la femme, et de 10⁴/mL pour toute autre bactérie chez la femme[4]. Chez l'enfant le seuil classique de 10⁵/mL peut être proposé[7]. Pour le cas particulier des infections liées aux soins, au sujet de la bactériurie, seul le seuil de 10³/mL est retenu[2].

La prise de sang n'est pas indispensable en cas de pyélonéphrite aiguë simple[4]. En revanche, en cas de présence de facteurs de risque de complication ou surtout en cas de signe de gravité, une prise de sang est souhaitable[4]. Les examens demandés peuvent comprendre le dosage de l'urée et de la créatinine (évaluation de la fonction rénale), la numération formule sanguine et le dosage de la CRP (recherche d'un syndrome inflammatoire, d'une thrombopénie) et l'hémoculture (recherche de bactériémie)[4]. On peut rappeler ici que parmi les critères de sepsis grave (définissant la pyélonéphrite grave), certains sont évalués avec une prise de sang ; ils comprennent : un taux de lactate supérieur à 2 mmol/L, une pression partielle en oxygène artériel inférieure à 60 mmHg, un taux de créatinine supérieur à 177 μmol/L, un taux de plaquettes inférieur à 100 000/mm³, un TP inférieur à 50 %, un taux de bilirubine supérieur à 34 μmol/L[4].

Aucun examen d'imagerie n'est indispensable en cas de premier épisode de pyélonéphrite simple sans critère de gravité, sauf en cas de pyélonéphrite hyperalgique où une échographie rénale est souhaitable[4]. En revanche, dans les cas de pyélonéphrite à risque de complication ou de pyélonéphrite grave, une imagerie telle qu'un uroscanner ou une échographie rénale en cas de contre-indication est à envisager[4].

L'échographie rénale permet de rechercher un obstacle ou une dilatation des voies urinaires, qui imposeraient un drainage en urgence[4]. L'uroscanner permet de diagnostiquer un abcès rénal, une collection péri-rénale ou un emphysème[4]. Il est important de noter ici que lorsqu'un drainage urologique ou interventionnel est nécessaire, la pyélonéphrite doit être considérée comme étant grave et prise en charge comme tel, car le sepsis peut s'aggraver en péri-opératoire[4].

En cas de grossesse, un bilan du retentissement fœtal est préconisé[1].

Dans les formes graves, un examen au scanner permet de mettre en évidence des zones d'hypodensité à base triangulaire externe (appelées signe de la flèche), qui sont pathognomoniques.

Dans la plupart des cas de pyélonéphrite simple sans signe de gravité, le traitement peut se faire en ambulatoire[4]. Les indications d'hospitalisation peuvent être : la forme hyperalgique, un doute diagnostique, des vomissements, des conditions socio-économiques défavorables, un doute concernant l'observance, la nécessité d'un traitement à prescription uniquement hospitalière (en cas de polyallergie)[4]. Concernant les pyélonéphrites à risque de complication, les mêmes critères sont globalement valables[4]. En revanche, en cas de forme grave (sepsis grave, choc septique ou nécessité de drainage), l'hospitalisation doit être systématique[4]. Chez l'enfant, l'hospitalisation est également systématique pour un âge inférieur à 3 mois[7]. Dans le cas des pyélonéphrites liées aux soins et survenant sur sondage vésical, le changement de la sonde, voire son ablation, est indiqué[3].

Parfois le traitement initial nécessite des injections d'antibiotiques, voire une hospitalisation.

Le but du traitement est de guérir l'infection en stérilisant le parenchyme rénal, et d'éviter les complications aiguës, les récidives ainsi que les lésions séquellaires[4]. Une antibiothérapie probabiliste doit être entreprise une fois que les examens bactériologiques (examen cytobactériologique des urines, voire hémoculture) sont recueillis[4]. Le spectre d'activité de cette antibiothérapie initiale est choisi selon la gravité de la pyélonéphrite ; il est préférablement plus large en cas de forme grave[4]. La nature de l'antibiothérapie doit être réévaluée en fonction de l'évolution et des résultats de l'antibiogramme à 48 heures[4]. Ainsi lorsque l'évolution est favorable, l'antibiothérapie peut en général être modifiée pour un traitement à spectre plus étroit, adapté au germe retrouvé[4].

En ce qui concerne l'antibiothérapie initiale, en l'absence de signe de gravité, et qu'il y ait ou non des facteurs de risque de complication, le choix peut se porter sur une céphalosporine de troisième génération (par ordre alphabétique : céfotaxime ou ceftriaxone) ou une fluoroquinolone (par ordre alphabétique : ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine)[4]. Cette dernière classe est à éviter en cas de traitement préalable dans les 6 mois précédents par une molécule de la même classe et, si le choix se porte sur une de ces molécules, la voie orale est à priviliégier[4]. Chez la femme enceinte, seule une céphalosporine de troisième génération est à privilégier[1]. Il en est de même chez l'enfant[7].

En cas de signe de gravité, l'antibiothérapie initiale est différente et la présence de facteurs de risque d'infection à entérobactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu est à prendre en compte[4]. Ainsi, quel que soit le cas, la classe des fluoroquinolones ne doit pas être employée et seule une bêta-lactamine est à considérer, et en outre, un aminoside doit être systématiquement ajouté. La conduite à tenir proposée est donc la suivante. En cas de sepsis grave ou de nécessité de drainage : dans la majorité des cas, traitement par céphalosporine de troisième génération (céfotaxime ou ceftriaxone) + aminoside (amikacine) ; en cas d'antécédent de colonisation ou d'infection urinaire à entérobactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu dans les 6 derniers mois, traitement par carbapénème (imipénème ou méropénème) + aminoside (amikacine)[4]. En cas de choc septique : en l'absence de facteur de risque, traitement par céphalosporine de troisième génération + aminoside ; en cas de présence d'au moins un facteur de risque (quel qu'il soit), traitement par carbapénème + aminoside[4].

Quelle que soit la gravité initiale de la pyélonéphrite, l'antibiothérapie doit être adaptée à l'antibiogramme obtenu à 48 heures, et le choix de l'antibiotique n'est pas influencé par la forme de la pyélonéphrite[4]. Dans le cas général, les antibiotiques qui peuvent être administrés sont : une bêta-lactamine (par ordre alphabétique : amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique ou céfixime), une fluoroquinolone (par ordre alphabétique : ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine) ou un sulfamide (cotrimoxazole)[4]. Chez la femme enceinte, les mêmes traitements peuvent être utilisés à l'exception des fluoroquinolones[1]. Dans le cas particulier de l'homme, le traitement privilégié est une fluoroquinolone ou un sulfamide[4]. En cas d'identification d'une entérobactérie productrice de bêta-lactamase à spectre étendu, les molécules préférentiellement choisies sont une fluoroquinolone ou un sulfamide[4]. En cas d'identification d'une levure du genre Candida (cas des infections liées aux soins), le traitement de référence est le fluconazole[3]. Chez l'enfant, les traitements de relais privilégiés sont le cotrimoxazole ou le céfixime[7].

La durée totale de traitement est en principe de 10 à 14 jours[4] même si une publication de 2021 tend à montrer qu'une antibiothérapie plus courte serait plus efficace dans la plupart des cas[12]. Dans la forme simple sans signe de gravité chez l'adulte, il est possible de réduire cette durée à 7 jours lorsque le traitement de relais choisi comporte une fluoroquinolone ou une bêta-lactamine injectable[4] - [13]. À l'inverse, certains éléments peuvent inciter à une durée d'antibiothérapie prolongée, supérieure à 3 semaines : la présence d'un abcès rénal, ou le sexe masculin dans certaines situations[4].