Lithiase urinaire

Des preuves archéologiques ont révélé que déjà en Mésopotamie, les hommes connaissaient les calculs rénaux et des manières de les traiter[1].

Toutefois, il n’existe pas de séries statistiques mettant en évidence une évolution de la fréquence en fonction de l’époque et la zone géographique. Malgré cela, certaines sources affirment qu’il y a eu une augmentation du nombre de calculs rénaux dans les pays industrialisés[1] - [2].

Dans les pays riches, l'incidence annuelle est aujourd’hui estimée à 5-10 % de la population en Europe et aux États-Unis[3], mais cette incidence est beaucoup plus élevée dans d'autres parties, chaudes, du monde[3] - [4] - [5].
L'incidence annuelle des nouveaux cas dans le monde industrialisé était au début des années 2000 généralement considérée comme 1 500 à 2 000 cas par million d'habitants et par an[6].
Seuls les Inuits et les habitants des littoraux japonais semblent épargnés ou presque, probablement en raison de leur consommation plus élevée de poissons gras et/ou algues[7].
La prévalence (nombre total de cas) varie selon les pays et leurs climats, mais aussi selon l'origine ethnique des populations. Les comportements et contraintes alimentaires peuvent aussi être en cause.
Le sexe a aussi une importance : Les calculs surviennent entre deux[8] et trois[9] fois plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Cependant, la différence homme-femme s'estompe avec l'âge.
On estimait en 2006 aux États-Unis[10] qu'environ 10 % des gens produiront un calcul dans leur vie, et que 70 % d'entre eux auront des récidives (50 % en Europe selon H.-G. Tiselius[8]). Environ 80 % de ces calculs sont à base de calcium, et parmi ces derniers, 80 % environ sont constitués d'oxalate de calcium[10]. Selon d'autres sources[11], la probabilité d'être atteint durant une vie est estimée à 10-15 % en Europe et Amérique du Nord, mais atteint 25 % au Moyen-Orient. Il s'agit essentiellement d'une maladie récidivante avec près de 50 % de récidive à dix ans.

Dans le futur, l’incidence de la lithiase urinaire pourrait augmenter à cause de différents facteurs :

• De fortes déshydratations liées à l'absorption périodique de grandes quantités d'alcool[12]
• Une augmentation de la température à cause du réchauffement climatique

Ainsi, l’American Urological Association craint aux États-Unis une remontée vers le nord de la « ceinture de calculs rénaux » actuellement située dans le sud des États-Unis[13].

La nature de ces calculs est très variable et reflète les mécanismes à l'œuvre dans leur formation[24]. Selon la classification de Daudon, on distingue 7 grands types de calculs définis selon leur composition cristalline. Ces différents types ne sont pas exclusifs l'un de l'autre au sein d'un même calcul : en effet, si certains calculs ne sont constitués que d'un seul type et sont donc dits "purs", la plupart sont un mélange de plusieurs types et sont donc dits "mixtes". Ces 7 types sont les suivants :

• type I : oxalate de calcium monohydraté, également appelé whewellite
• type II : oxalate de calcium dihydraté, également appelé weddellite
• type III : urates et acide urique
• type IV : phosphates de calcium (par exemple : carbapatite, brushite, phosphate amorphe de calcium carbonaté ou PACC, phosphate octocalcique etc)
• type V : cystine
• type VI : calculs protéiques
• type VII : diverses espèces cristallines beaucoup plus rares, comme les calculs médicamenteux (formés à partir de médicaments à élimination urinaire qui vont cristalliser dans les urines)

Les calculs oxalocalciques (types I et II) sont de loin les plus fréquents à l'heure actuelle dans les pays à mode de vie occidental, représentant environ 80 % du total. Ils sont dans 9 cas sur 10 dus à des erreurs alimentaires, et dans 1 cas sur 10 secondaires à une maladie sous-jacente. Quelle que soit la cause (erreurs alimentaire ou maladie sous-jacente), il en résulte un excès d'oxalate et/ou de calcium dans les urines. Lorsque l'excès urinaire porte préférentiellement sur l'oxalate, ce sont des calculs de whewellite (type I) qui se forment. Lorsque à l'inverse l'excès urinaire porte surtout sur le calcium, ce sont des calculs de weddellite (type II) qui se forment.

Les erreurs alimentaires aboutissant à la formation de calculs de whewellite incluent les excès (transitoires ou permanents) en aliments riches en oxalate (chocolat, thé noir très infusé, oseille, épinards, choux, rhubarbe, baies rouges, kiwis...) et/ou en aliments dits "oxaloformateurs", c'est-à-dire favorisant la formation d'oxalate par le corps (globalement les aliments gras et sucrés et les protéines animales). Parmi les maladies pouvant causer des calculs de whewellite, on peut citer les hyperoxaluries primaires (maladies génétiques donnant un excès d'oxalate dans les urines) et les hyperoxaluries entériques (excès d'oxalate dans les urines secondaire à une réduction de la surface absorptive de l'intestin grêle, comme on peut voir dans les chirurgies bariatriques de type by-pass gastrique ou dans les résections étendues d'intestin grêle chez les gens souffrant de maladie de Crohn).

Les erreurs alimentaires favorisant la survenue de calculs de weddellite sont l'excès d'apports calciques (lait, laitages, fromages, fruits à coque) ainsi que l'excès de sel et de protéines animales, dont on sait qu'ils favorisent l'excrétion urinaire de calcium. Parmi les maladies entraînant une fuite urinaire de calcium et donc favorisant la survenue de calculs de weddellite, on peut citer l'hyperparathyroïdie primaire et l'hypercalciurie idiopathique.

Les calculs uriques (type III) arrivent en deuxième position, représentant environ 15 % du total. Leur principal facteur de risque est l'acidité urinaire (pH urinaire < 5.5), qui favorise la précipitation de l'acide urique dissous dans les urines. La principale cause d'acidification permanente des urines est l'insulinorésistance rénale, c'est-à-dire la résistance du rein aux effets de l'hormone insuline. La résistance à l'insuline est un trait commun observé dans un grand nombre de pathologies de l'abondance comme le diabète, l'obésité abdominale, l'hypertriglycéridémie. Ceci explique que la lithiase urique survienne le plus souvent chez des personnes pléthoriques à l'alimentation très riche et déséquilibrée. Dans la population obèse, il s'agit même du type de calcul le plus fréquent, devant les deux types oxalocalciques réunis.

Les calculs phosphocalciques (type IV) sont plus rares et sont en général dus à un excès de calcium dans les urines (comme on peut le voir dans l'hyperparathyroïdie primaire) ou à des urines excessivement alcalines (pH urinaire > 7). Parmi les nombreuses causes d'urines alcalines connues pour donner fréquemment des calculs, on peut notamment citer les infections urinaires et certaines formes d'acidoses tubulaires distales (les acidoses tubulaires distales sont des maladies rares des reins).

Les calculs de cystine (type V) sont beaucoup plus rares que les précédents, puisqu'ils représentent moins de 1 % du total. Ils sont toujours dus à une maladie génétique qu'on appelle la cystinurie, et qui se caractérise par une fuite urinaire de cystine.

Les deux derniers types (VI et VII) sont beaucoup plus rares et marginaux. On peut néanmoins citer comme exemple connu de calculs de type VII les calculs formés d'antiprotéases comme l'indinavir, les antiprotéases étant une classe de médicaments utilisés pour lutter contre l'infection par le VIH.

Le calcul inférieur à 5 mm est expulsé spontanément, en plusieurs jours ou semaines, à 68 %. Le calcul de dimension comprise entre 5 mm et 8 mm a 47 % de chances d'être expulsé. Ceux de plus de 8 mm ont peu de chances de l’être.

Un ensemble de critères sont retenus pour le choix du traitement[30]:

• La taille : Pour les calculs de plus de 20 mm, quelle que soit la localisation, on recommande une néphrolithotomie percutanée (NPLC). Pour ceux de moins de 20 mm, en présence de facteurs péjoratifs, on recommande une utéréroscopie à rayonnement laser pulsé (URSS) ou une lithotripsie extracorporelle (LEC). En absence de facteurs péjoratifs, on recommande une URSS.
• La composition du calcul: La probabilité d’expulsion spontanée dépend de la nature du calcul. Par exemple, ceux constitués de cystine ou brushite sont difficilement expulsables spontanément.
• La densité des calculs
• La localisation du calcul (appelée distance peau-calcul): la LEC est la méthode la plus appropriée en cas de grande distance de peau-calcul.
• La croissance du calcul
• Le risque de récidive
• L’état physiologique du patient: présence de comorbidité ou en fonction de sa situation professionnelle.

Ce traitement est complété par un traitement médicamenteux (alpha-bloquants et ou antagonistes calciques). Ce traitement permet de faciliter le “passage” de la lithiase. Le traitement médical repose principalement sur la surveillance de l’expulsion spontanée du calcul et de l’application de règles d’hygiène et d’alimentation. La surveillance est semestrielle la première année, puis annuelle avec un bilan urinaire.

Le traitement de la crise de colique néphrétique consiste en un traitement antalgique, spasmolytique ou anti-inflammatoire.

Dans le cas il faut avoir recours à un urologue. La chirurgie concerne 21,5 % des cas dans l’enquête Su.Vi.Max[31]. 4 techniques sont utilisées:

• lithotripsie extracorporelle par onde de choc (LEC) : 21,3 % en 2014 (selon étude rétrospective monocentrique française: faible niveau de preuve)
• urétéroscopie (URS) : 76 % des techniques en 2014. Cette technique peut être “rigide” (URSR), “semi-rigide” (URSSR, adapté au calcul urétéraux) ou”souple” (URSS, adapté au calcul rénal). Le principe est d'introduire par les voies naturelles (urètre, vessie puis uretère) un urétéroscope permettant de visualiser le calcul. Le calcul est supprimé par ondes balistiques ou ultrasons (URSR) ou rayonnement laser pulsé (laser Holmium) (URSS). Les calculs peuvent également être retirés à l’aide de pinces d’extraction. Cette opération se fait sous anesthésie générale et nécessite une hospitalisation de 1 à 2 jours. Les complications sont le risque de lésion de l’uretère, d’hématurie et de douleurs lombaires ou infections urinaires. Une deuxième séance est possible en cas d’échec.
• néphrolithotomie percutanée (NPLC) : 1 700 à 2 000 opérations par an. Il s’agit d’une sonde urétérale placée dans le rein par les voies naturelles pour opacifier les voies naturelles et les repérer. Les calculs sont fragmentés par ultrasons, chocs électro-hydrauliques ou extraits avec des sondes. Cette opération nécessite une hospitalisation d’au moins une semaine et une deuxième séance, à quelques jours d’intervalle, est parfois nécessaire. Les complications sont des douleurs, une bactériurie ou une hémorragie secondaire.
• chirurgie laparoscopique et chirurgie ouverte (<1 % des opérations): cette opération est proposée pour les calculs complexes ou en deuxième ou troisième intention après un échec des autres traitements.

Les contre-indications de la LEC sont : la grossesse, un obstacle en aval du calcul, un anévrysme de l’artère rénale ou aortique, une infection urinaire, des troubles de la coagulation non corrigés. L’obésité ou malformations orthopédiques peuvent empêcher la réalisation de la LEC[29].

Il n’y a pas de contre-indications pour l’URS.

Les contre-indications de la NPLC sont: la prise d’anticoagulants, l’infection urinaire non traitée, une tumeur, ou une grossesse.

Une bonne hydratation permet de diluer les composés responsables et diminuer le risque de récidive[32]. Il faut cependant éviter les sodas qui majorent ce risque[33]. L'intérêt de certains jus de fruits reste discuté[2].

Paradoxalement, l’absorption de calcium pourrait diminuer le risque de récidive[2], probablement par l'intermédiaire d'une baisse de cristallisation du CaOx l'oxalurie[34]. Cet effet est essentiellement constaté lorsque la supplémentation calcique est principalement alimentaire[35].

Suivant la nature des calculs, peuvent être proposé :

• Un régime peu salé[36] et pauvre en protéines[2] diminuant la fréquence de récidive de calculs calciques.
• Une diminution de l'ingestion d'oxalates, difficile en pratique.
• Si une hypercalcémie est retrouvée, le traitement de cette dernière peut améliorer sensiblement le taux de récidive. De même, en cas d'hyperuricémie, un traitement médicamenteux de ce dernier diminue cette complication. En cas d'hypercalciurie, un traitement par diurétique thiazidique ou par citrates permettent de diminuer cette dernière et de baisser le risque de récidive de lithiase[37].
• la phytothérapie ; la médecine traditionnelle a identifié des plantes prévenant les calculs, dont par exemple Chenopodium album. L'extrait aqueux de ses feuilles montre in vitro une capacité d'inhibition de la nucléation et de l'agrégation et la croissance de la cristallisation de l'oxalate de calcium. De plus, il dissout les cristaux de brushite de manière similaire à la cystone, médicament standard utilisé en Inde, ou à l'acide citrique[38].
  Cet extrait foliaire prévient aussi des calculs urinaires expérimentalement induits[38].

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