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Greffe (médecine)

En médecine, une greffe ou transplantation est une opération chirurgicale consistant à remplacer un organe malade par un organe sain, appelé « greffon » ou « transplant » et provenant d'un donneur. La différence entre transplantation et greffe est que la première est réalisée avec une anastomose chirurgicale des vaisseaux sanguins nourriciers et/ou fonctionnels, alors que la seconde est avasculaire. Font donc l'objet de transplantations les organes (généralement) : cœur, poumon, foie, reins, tandis que les greffes concernent la cornée, la moelle, etc.

Transplantation légendaire de la jambe d'un Maure sur un diacre prénommé Justinien par Saints Côme et Damien. Ditzingen, XVIe siècle.

Historique

Des greffes sont représentées dans les mythologies égyptiennes et gréco-romaines ou dans les miracles chrétiens (Côme et Damien greffant une jambe de Maure pour remplacer la jambe nécrosée d'un patient). Le premier témoignage historique d'une autotransplantation est dû à Sushruta 800 ans av. J.-C. qui décrit des greffes de peau sur les nez amputés des criminels. Au Moyen Âge, les savants pratiquent surtout la greffe végétale. Au XVIe siècle, Gaspare Tagliacozzi réalise avec succès des autogreffes de nez mais échoue dans les allogreffes. Le XVIIIe siècle voit le développement des expérimentations de greffes sur animaux qui aboutit en 1902 à la première autogreffe réussie d'un rein sur un chien par Emerich Ullmann[1].

C’est vers 1906 que les premières greffes d’organes sur l'homme ont lieu mais elles se soldent toutes par des échecs entraînant la mort du « cobaye humain ». Mathieu Jaboulay et son interne Alexis Carrel font les toutes premières greffes de reins de porcs ou de chèvres sur des femmes mais elles échouent : les patientes atteintes d’insuffisance rénale meurent en quelques jours[2]. Ces échecs permettent de découvrir un des principaux obstacles de la greffe : le rejet. L'origine de ce dernier a été attribuée à un problème immunologique dès les années 1950[3]. Les premières tentatives pour pallier ce problème consistaient à réaliser une irradiation de l'organisme receveur, conduisant à la destruction quasi totale des cellules immuno-compétentes et permettant une acceptation prolongée du greffon[4]. Différents médicaments anti-rejets furent testés par la suite, dont les corticoïdes, la mercaptopurine en 1959[5], puis l'azathioprine en 1961[6], permettant d'effectuer des transplantations chez l'homme sans recours à l'irradiation[7].

Première greffe de cœur en Tchécoslovaquie, Bratislava, 1968.
  • La première greffe de main (en) a Ă©tĂ© tentĂ©e le 13 fĂ©vrier 1964 Ă  l'hĂ´pital de Guayaquil dans la RĂ©publique d'Équateur[10].
  • La première transplantation cardiaque a eu lieu en 1967 par le professeur Christiaan Barnard en Afrique du Sud. La survie n'a Ă©tĂ© alors que de 18 jours.
  • On peut citer en France le Professeur Edmond Henry qui rĂ©ussit la 1re transplantation cardiaque sur Emmanuel Vitria qui vĂ©cut avec une telle transplantation de 1968 Ă  1987.
  • La première greffe du foie en France, suivie d'une survie relativement prolongĂ©e pour l'Ă©poque, a Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e par Jean Paul Clot et Henri Garnier, en 1968.
  • La première greffe de moelle osseuse a eu lieu en 1968.
  • 1979 : première greffe de trachĂ©e[11].
  • En 2005, première greffe Ă  l'aide d'un segment d'aorte[12] - [13] - [14].
  • En 2008, une greffe de bronche souche gauche est effectuĂ©e en Espagne, le greffon Ă©tant la trachĂ©e d'un donneur prĂ©parĂ© de telle sorte qu'il ne soit plus nĂ©cessaire d'avoir un traitement immunosuppresseur[15].
  • La première transplantation du poumon a eu lieu en Belgique en 1968.
  • La première greffe de larynx rĂ©ussie a eu lieu en 1998 par le Pr Marshall Strome (Cleveland, Ohio) sur le patient Timothy Heidler qui a ainsi recouvrĂ© l'usage de la parole[16]. Il s'agit de la première greffe d'organe non essentielle Ă  la survie.
  • La première double transplantation de mains (avec avant-bras) a eu lieu en janvier 2000 (Pr Dubernard)[17].
  • En 2003 eu lieu la première transplantation de langue Ă  Vienne.
  • La première transplantation partielle de visage a eu lieu au CHU d’Amiens par les Ă©quipes de Bernard Devauchelle et Jean-Michel Dubernard en novembre 2005 sur Isabelle Dinoire.
  • En 2006, la première transplantation de pĂ©nis est effectuĂ©e Ă  l'hĂ´pital de Canton (Chine) par l'Ă©quipe du docteur Weilie Hu[18]. En dĂ©pit de l'absence de signes de rejet, le patient a demandĂ© l'ablation du greffon après 14 jours.
  • En 2008, le 1er aoĂ»t, la première transplantation de deux bras entiers a Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e en Allemagne Ă  la clinique universitaire de Munich, par une Ă©quipe de 40 personnes sous la direction des professeurs Christoph Hijhnke et Edgar Biemer[19].
  • En 2009, le 4 et 5 avril, une greffe simultanĂ©e du visage et des mains sur un homme brĂ»lĂ© lors d'un accident est rĂ©alisĂ©e Ă  l'hĂ´pital Henri-Mondor de CrĂ©teil. Les greffes sont dirigĂ©es par le professeur Laurent LantiĂ©ri et le docteur Jean-Paul MĂ©ningaud pour la greffe du visage, et par le docteur Christian Dumontier pour la greffe des mains.
  • En 2010 a lieu la première greffe totale de visage par une Ă©quipe espagnole.
  • En 2014, première greffe d'utĂ©rus Ă  Göteborg (donneur vivant) qui a permis la naissance d'un enfant[20].
  • En 2017, publication de la première transplantation de pĂ©nis[21].
  • En 2021 et pour la première fois, une xĂ©nogreffe d'un rein de porc a Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e sur un patient humain aux États-Unis[22].
  • Le 13 janvier 2021, l'Islandais Felix Gretarsson, alors âgĂ© de 48 ans, bĂ©nĂ©ficie d’une double greffe des membres supĂ©rieurs au CHU de Lyon, une greffe bilatĂ©rale de bras (au niveau de l’épaule gauche et transhumĂ©rale proximale Ă  droite)[23]. Sa rĂ©Ă©ducation se fait avec l'aide de la thĂ©rapie miroir[24].

Types de greffes

Les types de greffes peuvent être classés suivant l'origine du greffon :

  • autogreffe : le greffon appartient au receveur. Il s'agit essentiellement de tissus ou de cellules ;
  • isogreffe : le greffon appartient au jumeau monozygote du receveur, cas par essence rarissime ;
  • allogreffe : le donneur et le receveur appartiennent Ă  la mĂŞme espèce. C'est le cas le plus frĂ©quent ;
  • xĂ©nogreffe : le donneur est d'une espèce diffĂ©rente mais proche gĂ©nĂ©tiquement du receveur. Les xĂ©nogreffes sont pour l'instant essentiellement expĂ©rimentales.

Organes transplantés

Les transplantations les plus fréquentes sont les greffes du rein. On pratique également des transplantations du foie, du cœur, des poumons, du bloc cœur/poumons, du pancréas et plus rarement de l'intestin.

On sait également greffer des tissus : cornée, os, valves cardiaques ou vaisseaux sanguins, ligaments, tendons, épiderme, ainsi que des cellules (moelle osseuse). Il existe également des techniques expérimentales de transplantations de tissus composites (main, partie du visage).

Certaines transplantations permettent de sauver une vie, d'autres d'Ă©viter de lourds traitements (la transplantation du rein permet par exemple d'Ă©viter la dialyse).

Il doit exister une certaine compatibilité immunologique entre le receveur et l'organe transplanté afin de diminuer le risque de rejet (réaction du système immunitaire du receveur contre l'organe transplanté ou greffé pouvant conduire à la destruction de ce dernier). Au minimum, une compatibilité au niveau du groupe sanguin est requise. La meilleure adéquation possible, quant au groupe HLA, reste souhaitable, même si elle est moins impérative.

La transfusion sanguine n'est pas considérée comme une greffe car elle ne pose pas les mêmes problèmes : le sang du donneur n'exige qu'une compatibilité de groupe sanguin et aucun traitement immunosuppresseur n'est requis, les éléments sanguins transfusés n'étant là que pour permettre au patient de passer un cap et étant progressivement remplacés par ceux de ce dernier.

Une fois greffé, l'organisme des receveurs considère le nouvel organe comme un objet étranger. Le malade doit donc suivre un traitement immunosuppresseur à vie pour éviter le rejet du greffon (sauf pour les tissus).

Prélèvement d'organe

À partir d'un donneur en état de mort encéphalique

C'est un état très différent du coma, puisque le cerveau est définitivement détruit.

La mort encĂ©phalique, dĂ©finie comme la « destruction du tronc cĂ©rĂ©bral associĂ©e Ă  celle des hĂ©misphères du cerveau », est un Ă©tat très rare (environ 3 000 identifiĂ©s en France sur environ 500 000 dĂ©cès).

Son diagnostic doit être effectué par deux médecins non impliqués dans une quelconque activité de transplantation et est encadré par la loi. La mort encéphalique est déclarée après examen clinique constatant :

  • l'absence de conscience ;
  • l'absence de rĂ©flexes du tronc cĂ©rĂ©bral ;
  • l'absence de ventilation spontanĂ©e ;
  • la destruction totale et dĂ©finitive du cerveau, confirmĂ©e par deux encĂ©phalogrammes et une artĂ©riographie cĂ©rĂ©brale. Les mĂŞmes mesures sont rĂ©alisĂ©es dans un intervalle de temps (en gĂ©nĂ©ral 30 minutes) pour Ă©viter toute erreur. L'utilisation de 2 encĂ©phalogrammes distinct ayant les mĂŞmes tracĂ©s est requise.

Cela permet de s'assurer au sens clinique de l'état de décès du patient. À cela s'ajoute un examen paraclinique permettant de s'assurer de l'irréversibilité de la mort encéphalique.

Ă€ partir d'un donneur vivant

Une personne en bonne santé a la possibilité de donner un organe de son vivant. C’est le cas par exemple du rein, d’une partie du foie ou très rarement d'un lobe pulmonaire. On peut en effet vivre en bonne santé avec un seul rein, une partie du foie (car c’est un organe qui se régénère rapidement) ou une partie d'un poumon.

Ce don n’est possible que si le donneur est majeur et proche du receveur. En France, la loi de bioéthique encadre les conditions dans lesquelles une personne peut donner un organe de son vivant. Depuis la révision de la loi de bioéthique du , ce don est possible pour « toute personne ayant une relation étroite et stable depuis au moins deux ans avec le receveur »[25]. Cet élargissement du cercle des donneurs vivants est applicable depuis le , date de publication de la loi au Journal Officiel.

Par ailleurs, la publication d'un décret d'application a rendu possible en 2012 la réalisation de dons croisés. Il s'agit d'une autre nouveauté de la loi de bioéthique : en cas d'incompatibilité entre la personne ayant exprimé l'intention de don et la personne dans l'intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré en vertu des premier ou deuxième alinéas, rendant impossible la greffe, le donneur et le receveur potentiels peuvent se voir proposer le recours à un don croisé d'organes. Celui-ci consiste pour le receveur potentiel à bénéficier du don d'une autre personne ayant exprimé l'intention de don et également placée dans une situation d'incompatibilité à l'égard de la personne dans l'intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré, tandis que cette dernière bénéficie du don du premier donneur.

Les transplantations issues de donneur vivant les plus fréquentes concernent le rein, le risque pour le donneur étant extrêmement faible. Elles présentent en outre plusieurs avantages pour le receveur : elles fonctionnent mieux et plus longtemps que les greffes de rein à partir de donneur décédé. En outre, elles permettent de raccourcir ou de supprimer la période difficile d’attente en dialyse, ce qui comporte des avantages considérables sur les plans familiaux, personnels et professionnels. En raison de leurs avantages mais aussi de l'importance de la pénurie de greffons provenant de donneurs décédés, les greffes rénales à partir de donneurs vivants devraient être amenées à se développer en France dans les années qui viennent. Pour le foie et le poumon, les risques pour le donneur sont beaucoup plus importants et ces greffes sont de moins en moins pratiquées en France, hormis en pédiatrie pour le foie.

Sur donneur décédé après arrêt cardiaque

Sous certaines conditions bien précises (contraintes temporelles notamment) les organes (rein, foie, poumons) de personnes en arrêt cardiaque et respiratoire définitif peuvent être prélevés. On sait aujourd’hui que les résultats des greffes de ces organes sont aussi bons que ceux provenant de donneurs en mort encéphalique. Des programmes de ce type ont démarré en France fin 2006. On estime qu'ils pourraient conduire à augmenter d'environ 30 % le nombre de greffons disponibles.

Selon le protocole français, anglais et espagnol, le diagnostic d’arrêt circulatoire persistant est évoqué devant la constatation de l’absence d’une reprise d’activité cardiaque au bout de 30 minutes de réanimation médicalisée bien conduite, réalisée sur les lieux de l’intervention. Devant cet échec de la réanimation médicale, le transfert du patient est alors envisagé vers un centre hospitalier et les manœuvres thérapeutiques (ventilation mécanique, massage cardiaque continu) sont poursuivies. Le constat de décès, comportant la constatation d’un arrêt cardiaque irréversible pendant 5 minutes après l’arrêt des manœuvres de réanimation, est effectué en milieu intrahospitalier et l'éventualité d'un prélèvement peut être envisagée[26]. Le prélèvement est alors effectué idéalement le plus tôt possible (le temps entre la constatation du décès et la mise en conditionnement du greffon pour le transport ne devant pas excéder la demi-heure pour le foie, dans l'heure pour les reins)[27].

Le donneur peut être également décédé depuis quelques heures, auquel cas, des prélèvements de tissus en chambre mortuaire sont possibles.

La vente d'organes

La vente d'organes est strictement interdite en France, elle est considĂ©rĂ©e comme un dĂ©lit et est punie par la loi : tout contrevenant risque sept ans de prison et 100 000 € d'amende. Le don et la greffe d'organes sont en France l'activitĂ© mĂ©dicale la plus rĂ©glementĂ©e, dont l'organisation est encadrĂ©e par l'agence de la biomĂ©decine.

Sur le plan international, bien que posant un problème d'éthique et de sécurité sanitaire, c'est une pratique qui se développe : près de 5 % des transplantations seraient faites sur cette base[28] (achat d'un organe d'un « donneur », essentiellement issu d'un pays pauvre). Près de 10 % des transplantations de rein au niveau mondial se feraient également par ce biais[29].

Bilan des greffes

En France

Classement national du nombre d'organes prélevés sur des donneurs cadavériques par millions d'habitants en 2004 (Source : Agence de la biomédecine).
Classement national du nombre d'organes prélevés sur des donneurs cadavériques par millions d'habitants en 2004 (Source : Agence de la biomédecine).

Le rapport d’activité 2008 de l’Agence de la Biomédecine permet de prendre la mesure de la situation de pénurie d’organes en France.

En 2017, 23 828 patients ont Ă©tĂ© en attente d’une greffe d’organe. Parmi eux, 18 793 attendaient un rein. 6 105 d’entre eux ont pu ĂŞtre greffĂ©s Ă  partir de 1 796 personnes dĂ©cĂ©dĂ©es et donneurs vivants, soit 25,6 % des patients. En ce qui concerne le rein, 3 782 greffes ont Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©es, ce sont donc seulement 20,1 % des patients en attente qui ont pu ĂŞtre transplantĂ©s. Les greffes de reins provenant de donneurs vivants ne reprĂ©sentaient que 16,15 % du total (611 patients). Cette proportion reste très faible en comparaison Ă  celle de beaucoup de nos voisins europĂ©ens, comme le Royaume-Uni (800).

L'Agence de la biomĂ©decine a rendu publics les chiffres de 2017 : 6 105 personnes ont bĂ©nĂ©ficiĂ© d'une greffe, ce qui correspond Ă  214 personnes de plus qu'en 2016. L'Ă©tude a Ă©galement prĂ©cisĂ© qu'en 2017, plus de 57 000 personnes sont porteuses d'un greffon fonctionnel[30].

Aussi, d'après l'Agence de la BiomĂ©decine, sur les 24 147 personnes ayant bĂ©nĂ©ficiĂ© d'une greffe entre 1993 et 2005 :

  • 90,4 % Ă©taient en vie un an après leur opĂ©ration, et ;
  • 62,5 % Ă©taient en vie dix ans après leur opĂ©ration[31].

Plus de 200 malades décèdent, chaque année, faute de greffon. Il convient de souligner que ces décès recensés ne reflètent pas totalement la réalité. En effet, les patients dont l’état de santé se dégrade en raison d’une trop longue attente sont en général désinscrits de la liste lorsque leurs médecins estiment qu’ils ne sont plus en état de recevoir une greffe. Les morts liés à la pénurie sont donc vraisemblablement sensiblement plus nombreux.

Par ailleurs, alors que 46 872 malades Ă©taient dialysĂ©s en France au , 17 810 Ă©taient inscrits en liste d’attente de greffe rĂ©nale, alors mĂŞme que l’on sait que les contre-indications Ă  la transplantation rĂ©nale sont devenues marginales, y compris pour les patients les plus âgĂ©s. Il existe donc des difficultĂ©s profondes d’accès Ă  la liste d’attente (par exemple, 41 % des patients de moins de 60 ans ne sont toujours pas inscrits sur la liste d’attente 12 mois après le dĂ©marrage de la dialyse), qui se traduisent par une sous-estimation vraisemblablement très importante des besoins de la population en termes de transplantation rĂ©nale.

La source de don d’organes que reprĂ©sente la mort encĂ©phalique est très limitĂ©e. Ainsi, il a Ă©tĂ© rĂ©cemment montrĂ© que le nombre maximal de donneurs potentiels de ce type Ă©tait environ de 4 000 chaque annĂ©e, alors qu’il en faudrait 11 000 pour rĂ©pondre aux besoins. 3 539 donneurs potentiels en EME (Ă©tat de mort encĂ©phalique) ont Ă©tĂ© recensĂ©s en France en 2017. On constate donc que l’on est dĂ©sormais très proche du niveau optimal. Cela implique que si l’amĂ©lioration du recensement et la diminution du taux de refus des proches doivent demeurer des prioritĂ©s, elles ne seront quoi qu’il en soit pas suffisantes pour rĂ©pondre de manière satisfaisante aux besoins des patients en attente de greffe. Le recours Ă  d’autres sources de prĂ©lèvement (donneurs dĂ©cĂ©dĂ©s Ă  la suite d'un arrĂŞt cardiaque, donneurs vivants) apparaĂ®t dĂ©sormais comme un impĂ©ratif.

Dans les autres pays

En 2016, en Grande-Bretagne, 4 692 transplantations ont Ă©tĂ© faites alors que la liste d'attente comportait près du double de patients (9788)[32].

Compte tenu de ses avantages, la transplantation de rein à partir d'un donneur vivant progresse depuis quelques années. La France reste en retrait par rapport à d'autres pays (Norvège, États-Unis, etc.). Compte tenu des faibles risques encourus par les donneurs, les questions éthiques qu'elle soulève sont moins aiguës que pour le foie ou le poumon.

La recherche se tourne vers la xénogreffe, notamment à partir du cochon. L'objectif est de modifier les gènes de l'animal afin que ses organes ne soient pas rejetés immédiatement, mais d'autres risques sont afférents, notamment de transmission de virus de l'animal à l'homme.

Les résultats du graphique prouvent que les choix de société et le volontarisme politique peuvent avoir un grand impact sur le nombre de greffes réalisées dans un pays.

Les résultats des greffes s'améliorent régulièrement, c'est aujourd'hui une technique fiable et validée. Certains greffés le sont maintenant depuis près de 40 ans, ce qui leur a permis de vivre pratiquement l'intégralité d'une vie. Michel Raymond Corniglion est le plus ancien greffé cardiaque au monde (greffé depuis 1981), et Edith Helm, a longtemps été la plus ancienne greffée du rein (greffée en 1956, elle est décédée en 2011 à l'âge de 76 ans).

D'autres pays comme la Chine ne peut pas assurer une traçabilité correcte de ces transplantations[33].

Risques des greffes

Le risque de l'intervention est majoré du fait de la fragilité du patient receveur.

Le principal risque est celui du rejet de greffe : il peut être aigu ou chronique et se traduire par la perte rapide et irréversible du greffon ou une lente dégradation de la fonction de ce dernier. Ce risque est diminué par le traitement antirejet et la surveillance régulière, permettant de détecter les signes avant-coureurs d'un rejet débutant et sa prise en charge.

Ă€ moyen et Ă  long terme, du fait des traitements immunosuppresseurs requis, il existe une majoration du risque d'infections et de cancers (en premier lieu les lymphomes non hodgkiniens)[34].

Certains produits à haute teneur en caféine sont contre indiqué même après la greffe.

Chiffres

En 2017, en France, selon l'Agence de la BioMĂ©decine :

  • 23 828 patients ont eu besoin d'une greffe ;
  • 6 105 greffes ont Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©es ;
  • 4 928 greffes de cornĂ©es ont Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©es ;
  • donneurs : sur 3 539 personnes en Ă©tat de mort cĂ©rĂ©brale, 1 796 ont Ă©tĂ© prĂ©levĂ©s.

Organes greffĂ©s en 2017 sur 6 105 personnes, selon l'Agence de la BiomĂ©decine en France :

  • cĹ“ur : 467 soit 7,6 % ;
  • cĹ“ur-poumons : 6 soit 0,10 % ;
  • poumons : 378 soit 6,2 % ;
  • foie : 1 374 soit 22,51 % ;
  • rein : 3 782 soit 61,95 % ;
  • pancrĂ©as : 96 soit 1,57 % ;
  • intestin : 2 soit 0,03 %.

Le rein est donc la première opĂ©ration de greffe rĂ©alisĂ©e en France avec 3 782 patients greffĂ©s en 2017, soit 61,95 % des greffes. La greffe d'intestin reste anecdotique avec deux interventions rĂ©alisĂ©es en 2017.

Greffés célèbres

Greffe médicale dans la fiction

Records

  • Sylvain BĂ©dard greffĂ© du cĹ“ur en 2000, atteint une altitude de 6 120 mètres le [36].
  • Paul Baudry greffĂ© du cĹ“ur en 2009, atteint une altitude de 6 136 mètres le [37] - [38].

Notes et références

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  2. Jean-Noël Fabiani, Ces histoires insolites qui ont fait la médecine : Tome 2 : Les transplantations, Plon, , 229 p. (ISBN 978-2-259-21701-9 et 2-259-21701-X)
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  21. van der Merwe A, Graewe F, ZĂĽhlke A et al. Penile allotransplantation for penis amputation following ritual circumcision: a case report with 24 months of follow-up, lancet, 2017;390:1038-1047
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  23. « Ka - 15 mois après sa double greffe des bras, Felix Gretarsson est capable… », sur kineactu.com (consulté le ).
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  25. http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=ADD245FEF95A720E994E1FE2F1210BB5.tpdjo16v_3?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000024325340&dateTexte=20111009&categorieLien=id#LEGIARTI000024325340.
  26. Agence de la biomédecine
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  30. « Greffe d'organes : des objectifs atteints mais insuffisants », sur sante.lefigaro.fr (consulté le )
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  33. « En Chine, 90 000 greffes clandestines font tourner des hôpitaux entiers », sur sante.lefigaro.fr, (consulté le )
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  35. (fr)Le patron d'Apple Steve Jobs aurait subi une greffe du foie - Le Monde, 20 juin 2009
  36. Science Presse congrès de cardiologie
  37. À la une du site de l'association France ADOT
  38. Le site de l'expédition qui a permis de battre le record en 2012

Voir aussi

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