Anesthésique local

Cette catégorie regroupe les AL dont la structure chimique comporte une fonction amine (tertiaire) et une fonction ester.

Leur chef de file est la cocaïne, substance naturelle extraite de l'espèce végétale Erythroxylon coca (spontanée et cultivée en Amérique du Sud). Sa structure est remarquable, caractérisée par une fonction amine tertiaire qui s'intègre à un système bicyclique de type tropane lui-même connecté par une liaison ester à une molécule d'acide benzoïque. Bien connue pour son usage récréatif de surcroît illicite dans la plupart des pays (substance classifiée comme stupéfiant), la cocaïne présente une importante toxicité cardiovasculaire et neurologique. Du point de vue de la médecine contemporaine, son usage anesthésique n'a plus qu'un intérêt historique.

Les substances suivantes sont des AL de synthèse à structure amino-ester (donc structurellement apparentés à la cocaïne) :

• chloroprocaïne (Clorotécal®) ; Elle s'utilise par voie intrathécale pour les interventions chirurgicales sous ombilicales de très courte durée.

• amylocaïne (Stovaïne®) ;
• benzocaïne ; anesthésie topique en proctologie.
• cyclométhycaïne ;
• diméthocaïne (Larocaïne®) ;
• hexylcaïne (Osmocaïne®) ;
• oxybuprocaïne (Novesine®) ; anesthésie locale en ophtalmologie
• pipérocaïne ;
• procaïne (Novocaïne®) ;
• propoxycaïne ;
• proxymétacaïne ou proparacaïne (Alcaïne®) ;
• tétracaïne (Améthocaïne®); anesthésie locale en ophtalmologie

On regroupe dans cette catégorie des AL de synthèse qui possèdent à la fois une fonction amine (tertiaire) et une fonction amide.

La lidocaïne (Xylocaine®, Versatis®) est le chef de file de cette catégorie. C'est une molécule de synthèse connue depuis les années 1940 et largement utilisée pour toutes sortes de gestes douloureux réalisés sous anesthésie locale :

• Par infiltration sous cutanée pour la« petite chirurgie » (sutures, exploration des plaies etc.) dans les services d'urgence, pour les ponctions d'organes et d'épanchements divers, abord veineux périphérique (notamment chez l'enfant), mise en place drains et cathéters...

• Par voie péridurale pour la réalisation d'interventions chirurgicales (e.g. Césarienne) ou à des fins d'analgésie post opératoire.

• Par voie périnerveuse pour la réalisation de blocs anesthésiques tronculaires (d'un tronc nerveux) ou plexiques (d'un plexus nerveux).
• Par voie topique, présente dans les patchs EMLA® et VERSATIS®(emplâtre)
• Par voie intraveineuse: elle est régulièrement administrée par voie intraveineuse continue pour les interventions de chirurgie abdominale majeure (gynécologique, digestive), parfois associée à la kétamine, avec un impact sur la douleur post oépratoire et la vitesse de reprise du transit[6].

Les substances suivantes sont des AL de synthèse à structure amino-amide (donc structurellement apparentés à la lidocaïne) :

• lévobupivacaïne (Chirocaïne®) ; utilisée par voie péridurale en obstétrique ou périnerveuse.
• bupivacaïne (Marcaïne®) ; utiliser par voie intrathécale pour les interventions sous ombilicales de longue durée.
• mépivacaïne (Carbocaïne®) ;utilisée par voie périnerveuse avec une cinétique proche de la lidocaïne.
• prilocaïne (Baritekal®, EMLA patch®) ; utilisée par voie topique (EMLA®) ou par voie intrathécale pour les chirurgies sous ombilicales de courte durée.
• ropivacaïne (Naropéine®); utilisée par voie sous cutanée, périnerveuse, péridurale et parfois intrathécale, elle a une place de choix pour une utilisation péridurale en raison de sa durée d'action prolongée.
• trimécaïne (Mésocaïne®).
• articaïne (Ultracaïne®) ; anesthésie locale en odontostomatologie
• cinchocaïne (Dibucaïne®) ;
• étidocaïne (Duranest®)

On retrouve dans cette catégorie des substances d'origine naturelle qui ne partagent ni la structure de deux classes d'AL de synthèse, ni leur mode d'action :

• eugénol ;
• menthol ;
• plusieurs neurotoxines : néosaxitoxine (NSTX), saxitoxine (STX), tétrodotoxine (TTX).

• La cocaïne est un alcaloïde extrait de l’Erythroxylon Coca croissant à l’Amérique du Sud. cet Anesthésique Local (AL) trouble la capture neuronale inverse de la noradrénaline dans les synapses. Cela active la transmission d’irritation. Dans les synapses dopaminergiques la cocaïne trouble la capture de dopamine, ce qui provoque l’irritation du Système Nerveux Central (SNC). L’effet périphérique se manifeste par l’activation du Système Nerveux (SN) sympathique :  la fréquence cardiaque, la tension artérielle augmentent, les vaisseaux sanguins se rétrécissent. De grandes doses de cocaïne provoque les convulsions, le tremblement, l’inhibition de SNC, la mort à cause de paralysie du centre respiratoire.
• La tetracaïne (nom commercial "dicaïne") – l’AL toxique actif. On l’applique essentiellement comme Anesthésique (A) de surface : les muqueuse d’œil (0,3 %), de nez et ge gorge (0,5-1 %). En cas d’A des voies respiratoires supérieurs la dose maximale à usage unique – 3 ml de solution 3 %. La durée d’effet – 2-3 heures. L’effet toxique se manifeste par l’irritation de SNC remplacée par la paralysie. La mort est à cause de paralysie du centre respiratoire. On ajoute de l’adrénaline pour la diminution d’absorption.
• La benzocaïne (nom commercial "anesthésine") – est peu hydrosoluble ; est liposoluble et soluble dans l’alcool. On l’applique seulement en cas d’A de surface dans les solutions huileuse (l’otite aigüe, les douleurs du méat acoustique externe), les pommades, les pâtes (5 %), les poudres (en cas de prurit), les suppositoire rectaux et les solutions huileuses en cas d’affection du rectum (l’hémorroïde, les fissures). On emploie cette A intérieurement en cas de douleurs à l’œsophage et l’estomac, en cas de vomissement.
• La proxymétacaïne, l’oxybuprocaïne (nom commercial "inocaïne"). On l’emploi à courte durée à l’ophtalmologie : l’anesthésie de conjonctive, de cornée pour déterminer la tension oculaire, enlever les corps étrangers.
• La bumécaïne (nom commercial "piromécaïne") est appliquée à l’ophtalmologie (0,5 %) pour l’A de surface de muqueuses buccales (1-2 %), nasales, de nasopharynx, de gorge, d’ œsophage, de rectum, de voies urinaires et respiratoires. On emploie la pommade de la bumécaïne 5 % à la stomatologie.
• La procaïne (nom commercial "novocaïne") – l’anesthétique actif, la durée de son effet – 30-60 min. Cet A est hydrolysé par la cholinestérase du plasma sanguin. La procaïne est bien hydrosoluble et peu toxique ; est appliquée pour l’A par infiltration (0,25%-0,5 %), de conduction et épidurale (1-2 %). Parfois on l’emploi pour l’A spinale (5 %) et de surface (10 %).

• La lidocaïne (nom commercial "xycaïne" ou "xylocaïne") - l’AL du type amidique. On l’emploi pour l’A de surface sous la forme de collyre 2-4 % ; de muqueuses orale, nasale, de nasopharynx, de gorge, d’ œsophage, de rectum, de voies urinaires et respiratoires – 1-2 % ; pour l’A épidurale – 2 %, pour l’A spinale – 5 %. On emploie à la stomatologie, au oto-rhino-laryngologie, à l’endoscopie la solution mesurée de lidocaïne 10 %. Pour la diminution d’effet résorptif on ajoute de l’adrénaline (l’épinéphrine). La lidocaïne, un anesthésique local, est également utilisée comme antiarythmique.
• La trimécaïne s'apparente à la lidocaïne. L’effet est plus durable. Le chlorure d'éthyle – le liquide volatil en ampoules. En cas d’application le chlorure d'éthyle s'exhale très vite, en cela les tissus refroidissent et perdent de la sensibilité. On l’emploie en cas de petites opérations de la peau, de contusion, d’entorse, de distortion du ligament, en cas de névrite, de radiculite.
• La bupivacaïne (nom commercial "marcaïne") – l’AL du type amidique. Sa période latente jusque 20 min. Cet anesthétique est employé en cas d’A par infiltration - 0,25 %, de conduction - 0,25-0,5 %, épidurale – 0,75 % et spinale – 0,5 %. La durée d’A épidurale et spinale – 3-4 heures. L’effet toxique, lié à la résorption, se manifeste comme le mal à la tête, le tournement de tête, les troubles de vision, la nausée, le vomissement, les troubles du rythme ventriculaire, le bloc auriculoventriculaire.
• L’articaïne (nom commercial "ultracaïne") - l’AL du type amidique. On l’emploi pour l’A par infiltrarion et de conduction. La durée d’effet – 1-2 heures.
• La ropivacaïne (nom commercial "naromine") – c’est l’amide. On l’emploi pour l’A épidurale (l’opération césarienne, l’abolition du syndrome douloureux aigu), pour L’A de conduction et sous-arachnoïdienne. La durée d’effet – 6-12 heures.
• La mepivacaïne est appliquée localement à la stomatologie pour l’A en cas d’ intubation de la trachée, de bronchoscopie, d’œsophagoscopie, de tonsillectomie.

Ils augmentent la durée d’action et l’efficacité, diminuent la quantité d’anesthésique, donc la toxicité. Ils diminuent le saignement.

Agit sur les récepteurs α1 et 2 et β2 ( → vasodilatation). L'adrénaline augmente le rythme cardiaque et la contractibilité du myocarde. Un surdosage provoque : tachycardie, hypertension et augmentation du métabolisme basal

Agit sur les récepteurs α1 et 2 mais pas sur les β2. Elle est moins efficace que l’adrénaline, et peut être plus nocive. Elle peut provoquer une augmentation de la tension artérielle, mais n’agit ni sur la contractibilité cardiaque ni sur le métabolisme basal.

10 fois moins active que la noradrénalibne. Utilisée uniquement associée à l’aptocaïne en cas de porphyrie.

Parabène = para-hydroxy-benzoïque : rôle anti-fongique et anti-microbien mais très allergisant, il est donc de moins en moins utilisé.

EDTA = acide-éthylène-diamide-tétra-acétique : diminue les réactions d’oxydations dans les capsules

• Sulfites : comme le métabisulfite de sodium ou potassium. Cette molécule est obligatoire s'il y a des vasoconstricteurs.
• L'eau