Escarre

Au stade 1, il y a apparition des rougeurs avec œdème. Cet état survient en général après deux à trois heures de position assise identique. La personne ressent une douleur, des démangeaisons ou un échauffement au niveau de la zone d'appui concernée. Il n'y a pas encore de plaie mais une décoloration de la peau peut être présente. La rougeur de la peau ne disparaît pas lorsque l'on appuie dessus. La température et la consistance de la peau sont différentes à celles de la peau environnante. À ce stade les dommages sont encore réversibles. À l'histologie il y a engorgement des vaisseaux en hématies, dilatation vasculaire, œdème, et infiltrat périvasculaire.

Au stade 2, il y a apparitions de phlyctène, ou plus simplement de cloques sur la zone rouge. Les cloques peuvent être ouvertes ou fermées (l'ouverture se faisant dès le moindre traumatisme local). Il y a aussi une altération des cellules de l'épiderme (couche superficielle de la peau). La peau devient bleu violacé. Les dommages ne sont pas encore définitifs.

Au stade 3, il y apparition d'un ulcère et de nécrose. À ce stade, la peau est touchée sévèrement. Il y a des dommages du type nécrose. La peau se noircit, avec quelques couleurs rougeâtres et devient très sèche. Cliniquement, ce stade se manifeste par un cratère, avec ou sans atteinte des tissus environnants. À partir de là, la peau a subi trop de dommages, il est impossible de revenir en arrière.

Au stade 4, il y a extension de l'ulcère : les dommages subis par la peau au stade 3 s'étendent sur une plus large zone. Une détérioration du tissu peut se produire, ainsi que des lésions en forme de sinus. La plaie peut être fibrineuse.

Certaines classifications ajoutent d'autres stades aux quatre principaux :

• stade 0 : peau intacte, mais risque d'escarre[5] ;
• stade 5 : multiplication des escarres à différents stades.

Les États-Unis utilisent deux stades supplémentaires[3] :

• inclassable (Unstageable/Unclassified, en anglais) ;
• suspicion de blessures des tissus profonds (Suspected Deep Tissue Injury, en anglais).

La classification colorielle décrit l’aspect du fond de la plaie. C’est une méthode simple, surtout employée par les soignants. Elle permet de quantifier grossièrement le stade évolutif de la lésion. Par convention, quatre couleurs sont employées :

• noir pour la nécrose ;
• jaune pour la fibrine ;
• rouge pour le bourgeonnement ;
• rose pour l’épithélialisation (reconstruction de l'épithélium).

Le clinicien évalue le pourcentage de la surface de la plaie représenté par chaque couleur et détermine la couleur majoritaire du lit de la plaie. Cette technique est utile au sein d’un service car elle facilite la communication et la transmission d’information[6].

Les facteurs extrinsèques sont indépendants de la personne[7] - [9].

Points d'escarres. Rouge: en décubitus dorsal. Bleu: en position couchée sur le côté.

La pression (la force de l'appui par rapport à la surface d'appui) provoque la fermeture des vaisseaux sanguins cutanés, voire sous-cutanés, puis une hypoxie tissulaire en supprimant la circulation sanguine, mais c'est la prolongation de cette pression qui engendrera la formation d'une escarre[10]. Tout dépend donc de l'intensité, de la durée (et/ou répétition), mais aussi de la dureté du support[11].

Le cisaillement est un phénomène de glissement des tissus les uns sur les autres, chez un patient en position instable, résultant de l’opposition s’exerçant entre le poids du corps et la résistance provoquée par la fixité de la peau. Les tissus sont soumis à des forces verticales et tangentielles[10] - [11]. La force est trois fois plus ischémiante que la force verticale simple[7].

Le frottement brusque et direct de la peau entraîne des lésions superficielles (bulles et décollements cutanés)[10] - [11].

La macération augmente les effets de la pression, elle peut être provoquée par une incontinence urinaire ou fécale, la transpiration, certains pansements ou bien d'autres causes[9].

Les facteurs intrinsèques sont liés à l'état de santé du patient[8] - [9] - [10] - [11]. Selon la conférence de consensus de l'ANAES en 2001, les facteurs intrinsèques sont[12] :

• l'immobilité, due soit aux troubles de la conscience soit aux troubles moteurs ;
• l'état nutritionnel et la malnutrition, la maigreur du patient va, entre autres, diminuer la capacité des tissus à amortir et à répartir les pressions externes, favorisant la compression des capillaires sanguins et la formation d’escarre[10] ;
• l'incontinence urinaire et fécale ;
• l'état de la peau ;
• la baisse du débit circulatoire ;
• la neuropathie responsable d’une perte de sensibilité et de l’incapacité de changer de position. Les patients souffrant de troubles de la sensibilité ne peuvent percevoir la douleur qui accompagne une pression excessive prolongée et provoque normalement un mouvement même imperceptible qui soulage les tissus (maladies neurologique, blessés médullaires, certains troubles de la conscience ou démences, certains diabètes, ...)[13] ;
• l’état psychologique et le manque de motivation à participer aux soins ;
• l'âge, l'influence de l'âge est difficile à déterminer, mais les modifications physiologiques de la peau sénile (atrophie du derme, vieillissement du collagène...), la raréfaction du tissu adipeux et musculaire, les troubles des processus cellulaires et de la cicatrisation favorisent indiscutablement la survenue d’escarres.

Selon le Royal college of nursing, en 2001, d'autres facteurs de risque complètent la liste de l'ANAES[14] :

• les antécédents d’escarre ;
• la déshydratation ;
• certaines maladies aiguës ;
• les pathologies chroniques graves et la phase terminale de pathologies graves.

Position assise à adopter sur une chaise.

La nécessité de mettre en place des mesures préventives face aux nombreux facteurs de risque d'escarre, a conduit les soignants à élaborer des échelles de risque. L’utilisation d’un outil chiffré, reproductible et validé, est nécessaire à l’instauration de bonnes pratiques de prévention[12]. Il existe de nombreuses méthodes pour évaluer le risque d'escarre. Chacune de ces méthodes est utilisée dans des centres compétents depuis de longues années, avec satisfaction. Il n'y a ni mauvaise méthode, ni méthode parfaite. Chacune va mettre plus l'accent sur certains facteurs par rapport à d'autres[15] - [16] :

L'échelle de Norton est plutôt utilisée dans les services de gériatrie. Elle n’a été validée que chez les plus de 65 ans et ne prend pas en compte le statut nutritionnel[17].

L'échelle de Waterlow est très utilisé en Europe. Cette échelle est utilisée chez les sujets plutôt jeunes, car elle est peu utilisable chez le sujet âgé puisqu’elle affecte un score très important à l’âge[17].

L'échelle de Braden est beaucoup utilisée aux États-Unis, son intérêt réside dans sa simplicité et sa validation dans de nombreuses études internationales[17] - [18].

Il existe d'autres échelles qui n'ont pas été validées car plus spécialisées, mais qui sont très utilisées[12] :

L’échelle des Peupliers-Gonesse (1988), élaborée d’après le concept de Norton, est un outil pratique et facile à utiliser. Le classement en trois niveaux de risque permet d’envisager l’adaptation de protocoles de soins à chaque catégorie.

L’échelle de Colin et Lemoine ou échelle d’Angers (1990), construite par des spécialistes de médecine physique et réadaptation, prend en compte l’âge des patients sans y affecter un poids trop lourd, mais son abord est difficile et nécessite un délai d’apprentissage.

L’échelle de Genève (1990) est spécifique des services de réanimation. Il s’agit d’un instrument complexe nécessitant un temps de renseignement très important.

L’échelle de Garches (1995) s’inspire de l’échelle de Norton et s’adresse plutôt aux malades neurologiques.

Position idéale à adopter sur un fauteuil.

La pression appliquée sur les tissus est le risque principal dans l'apparition d'escarres. la variation fréquente (au moins toutes les deux à trois heures) des points de pression est essentielle pour une personne ayant développé une escarre ou à risque. Lors des mobilisations, l'observation des rougeurs et des douleurs, permet aux soignants d'identifier les zones à risque. Les différentes positions possibles ne dispensent pas de la mobilisation, qui est primordiale.

Les positions présentées sont des positions « idéales », en pratique, l'équipe soignante s'adapte au patient (emplacement des escarres, douleurs, confort, etc.), à l'environnement et au matériel disponible (qui peut grandement varier selon l'établissement, le service ou si le patient est à domicile).

Les fesses sont bien au fond du fauteuil et le dos bien droit, différents coussins anti escarres peuvent être utilisés en complément. Les positionnements peuvent varier en fonction du type de fauteuil[23] :

• les fauteuils en position semi-inclinée (fauteuils roulant confort, fauteuils de repos,...). Les jambes sont plus ou moins relevées ;
• les fauteuils standards (fauteuils roulant, chaises,...), les mollets forment un angle à 90° avec les cuisses, les pieds sont bien à plats, ainsi que les cuisses.

Position à adopter sur un lit.

Plusieurs positionnements au lit sont possibles[24] :

• decubitus dorsal, la personne est bien remontée dans le lit, afin que les plicatures du lit correspondent aux flexions de hanches et de genoux. Des coussins et talonnières anti-escarre peuvent être utilisés en compléments. Le dossier et les pieds sont relevés de 30° par rapport à l’horizontal (Position semi-Fowler) ;
• decubitus latéral oblique 30° (semi-latéral), la partie haute du corps est placée de ³⁄₄ (la position à 90° est à proscrire). La partie basse est positionnée de côté (les fesses ne touchent pas le lit, l'appui se fait sur la hanche). Différents supports anti-escarres permettent de répartir les pressions.

Détail de l'intérieur d'un coussin d'aide à la prévention de l'escarre.

Les matelas statiques (ou coussins) sont formés d'une mousse ou d'un gel qui prend la forme du corps pour diminuer la pression en augmentant la surface de contact. Ces matelas sont typiquement formés de plusieurs petits plots qui accompagnent les mouvements du corps pour limiter le cisaillement des tissus.

Les matelas dynamiques (ou coussins) sont formés de plusieurs boudins remplis d'air qui se gonflent et se dégonflent alternativement pour changer les points de pressions et ainsi diminuer le risque d'une hypoxie. Les plus perfectionnés sont équipés de capteurs électroniques leur permettant de réguler automatiquement la pression.

Les coussins d'aide au positionnement ont toute sorte de formes et de matières pour s'adapter aux besoins des patients.

Les tissus nécrotiques sont un frein majeur à la cicatrisation de l'escarre. L'objectif de la détersion est de les éliminer pour créer un environnement favorable à la cicatrisation, soit à l'aide d'un pansement, soit mécaniquement, à l'aide de pinces et de curettes[27] - [25].

Le traitement chirurgical est nécessaire en cas de nécrose tissulaire importante, d’exposition des axes vasculo-nerveux, des tendons ou des capsules articulaires, d’exposition de l’os et d’infection[28].

La prévalence de l'escarre chez les patients hospitalisés en France est de 8,6 % soit environ 250 000 personnes et son incidence est de 4,3 %[29] - [30].

• L'âge moyen des porteurs d'escarres est de 74 ans.
• 40 % des escarres surviennent accidentellement.
• 40 % surviennent dans le cadre d'une maladie neurologique (traumatisé médullaire).
• 20 % compliquent une pathologie en phase terminale.
• En réanimation, l'état de choc est à l'origine de la moitié des cas .
• 80 % des escarres siègent au sacrum ou aux talons.
• La répartition est équilibrée : 25 % pour chaque stade.
• Plus de 85 % des patients développent au moins une escarre durant leur vie.
• Plus de 70 % des patients porteurs d'escarre ont des localisations multiples[30].

En 2009, la prévalence aux États-Unis était de 12,3 %[31] - [32]

• Support d’aide à la prévention et au traitement des escarres
• Dermatologie
• Ulcère

• Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations, rubrique Escarres : Base de connaissances et d'informations sur les plaies
• Site de la HAS française : Conférence de consensus publiée par la Haute Autorité de Santé (HAS)