Incontinence urinaire

La prévalence de ce trouble représente environ 3 millions de personnes en France en 2007[1] et 1,5 million au Canada en 1998[2]. Elle est particulièrement fréquente chez la personne âgée, touchant près de 15 % des personnes de plus de 85 ans[3]. Ce problème touche un peu plus d'une femme adulte sur quatre et une femme âgée sur trois[4] avec une probable sous estimation de ces chiffres[5]. Il est plus rare chez l'homme.

La prise en charge de l'incontinence féminine a coûté 234 millions de dollars aux États-Unis en 1998, valeur qui tend à croître[6]. Ce symptôme a une incidence sur la qualité de vie[7]. Il peut être associé, en particulier, avec un dysfonctionnement sexuel chez la femme ; cependant, les preuves d'autres effets indésirables, notamment la dépression, l'anxiété, une qualité de vie médiocre, une mortalité plus élevée, des chutes, des escarres, le diabète, l'arthrite, l'incontinence fécale et la fragilité, sont faibles[8].

La continence urinaire nécessite un plancher pelvien fonctionnant correctement (muscles du périnée), une intégrité des sphincters (muscle à la base de l'urètre) et des commandes nerveuses agissant sur ceux-ci et sur le détrusor (muscle de la paroi de la vessie dont la contraction aboutit à sa vidange). Toute altération de l'une de ces structures peut conduire à l'incontinence.

On distingue classiquement plusieurs formes d’incontinence urinaire :

• L'incontinence urinaire d’effort, caractérisée par une fuite involontaire d’urine par l'urètre (le méat urétral), survenant à l’occasion d’un effort physique, à la toux et aux éternuements. Il s’agit d’une fuite en jet, peu abondante, survenue brutale au moment d’un effort, le plus souvent en position debout, sans sensation de besoin préalable.
• L’incontinence urinaire par urgences mictionnelles, caractérisée par une fuite involontaire d’urine, accompagnée ou immédiatement précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée et retenue. La terminologie d’incontinence par impériosités, incontinence par hyperactivité vésicale ou urgenturie peut aussi être utilisée.
• L'incontinence urinaire par regorgement, caractérisant une vidange incomplète de la vessie, observée notamment en cas d'affection de la prostate.
• L'incontinence fonctionnelle survenant chez les personnes ne présentant pas de dysfonctionnement de l'appareil urinaire, mais présentant un déficit psychomoteur responsable de l'incontinence. Ce déficit peut donc être moteur (par exemple difficulté ou incapacité à se déplacer) ou psychique (ex: maladie d'Alzheimer).
• L'incontinence urinaire permanente ou totale, caractérisée par une perte d'urine permanente et continue sans ressentir préalablement le besoin d'uriner et survenant indépendamment de tout effort physique. (Les causes sont en général une altération du sphincter de la vessie, de l'urètre, ou et de leurs commandes nerveuses.) [9]
• L’incontinence urinaire mixte combine les deux types d’incontinence prédéfinie.
• L'énurésie nocturne se manifestant notamment chez l'enfant par des mictions involontaires survenant la nuit.

L'évaluation de la gravité du symptôme est subjective. Elle peut être aidée par un certain nombre de questionnaires standardisés ou par la tenue d'un « journal des mictions » où sont mentionnées ces dernières et les « accidents »[10].

L'incontinence urinaire peut devenir un réflexe conditionné, appelé « syndrome de la clé dans la porte » (ou « syndrome de la porte de garage » aux États-Unis)[11].

Outre la gêne occasionnée, l'incontinence urinaire peut avoir des répercussions psychologiques (anxiété, dépression) et sociales (repli sur soi, peur de s'écarter du domicile...).

La perte d'urine peut provoquer une irritation de la peau en regard.

L'incontinence urinaire peut être favorisée par l'âge, l'anxiété, l'obésité[12], des troubles neurologiques, une infection (cystite), un prolapsus, un antécédent familial[13], ou encore un relâchement sphinctérien ou des muscles du plancher pelvien des suites d'une chirurgie abdominale ou d'un accouchement par voie naturelle[14] par exemple. L'hystérectomie augmente très sensiblement le risque d'incontinence[15].

Une chirurgie d'ablation large de la prostate (prostatectomie) peut se compliquer d'incontinence[16].

Le tabagisme et l'abus de caféine semblent prédisposants[17].

Il est fait essentiellement par l'interrogatoire du patient. Une seconde étape est d'établir le calendrier mictionnel (fréquence et volume des mictions) et de réaliser un examen physique. Des examens complémentaires peuvent être réalisés : échographie de la vessie, cystoscopie[18].

Dans certains cas, une exploration urodynamique peut être proposée. Cette dernière consiste, entre autres, en la mesure de l'évolution des pressions dans la vessie et le rectum après certains stimuli, tentant de reproduire les fuites urinaires.

Après un accouchement, le risque d'incontinence urinaire chez la femme est plus important que dans la population générale. La rééducation du périnée à visée préventive réalisée pendant la grossesse ou après l'accouchement diminue la fréquence des fuites urinaires en fin de grossesse et 3 à 6 mois après l'accouchement[25].