Mélanome

Le mélanome cutané constitue en 2011 la 6^e cause de cancer chez la femme avec 5,100 nouveaux cas estimés et la 8^e chez l’homme avec 4,680 nouveaux cas estimés. Les mélanomes cutanés représentent respectivement les 14^e et 12^e causes de décès chez la femme et chez l’homme avec 720 et 900 décès estimés pour l’année 2011[7] pour 9 780 nouveaux cas totaux estimés[8]. Les taux d’incidence (standardisés monde) sont estimés à 10,1 et 9,7 pour 100 000, respectivement chez la femme et l’homme, et les taux de mortalité à 1,1 pour chacun des deux sexes.

Les mélanomes ne représentent que 10 % des cancers cutanés diagnostiqués en France. Moins fréquents que les carcinomes, ils sont toutefois les plus dangereux du fait de leur fort potentiel métastatique[9].

En Europe, l’incidence du mélanome de la peau est hétérogène selon les pays et diminue selon un gradient Nord-Sud. Ce gradient est principalement lié aux différences de phototypes cutanés et de prédisposition génétique entre les populations européennes. Le taux d’incidence estimé en 2008 varie de 21,9 mélanomes pour 100 000 femmes au Danemark à 2,0 en Grèce et de 16,1 mélanomes pour 100 000 hommes en Suède à 2,5 en Grèce. Parmi les 27 pays européens, la France est classée pour cette même année au 20^e rang pour l’homme et au 15^e rang pour la femme[7].

Cinq à dix pour cent des patients ayant un mélanome ont un antécédent familial de cette maladie[3]. Une mutation sur le gène CDKN2A (en) située sur le chromosome 9 ainsi que sur le gène CDK4 situé sur le chromosome 12 entraîne l'apparition du mélanome. Tous deux codent des protéines suppressives de tumeurs distinctes. Une mutation sur le gène BRAF (gène) codant une kinase est présente dans plus d'un cas sur deux de mélanomes métastasés[10], constituant une cible thérapeutique. Des mutations sur le RAS (un quart des cas) ou sur le NF1 (un cas sur six) sont décrites[11]. D'autres gènes sont aussi reliés à la transmission du mélanome : BAP1, POT1 (en), gène ACD (en), TERF2IP (en) et TERT (en)[12].

Une étude australienne a séquencé le génome entier de 183 échantillons de divers sous-types de mélanome, ce qui a permis d'identifier un ensemble de mutations spécifiques des localisations de la tumeur (peau, muqueuses, mains et pieds)[13]

Le mélanome se forme dans environ 70 % des cas sur une peau auparavant indemne, et dans environ 30 % des cas sur un grain de beauté préexistant de type nævus. La kératose solaire favorise la survenue de ce cancer[3]. Ainsi, contrairement à une idée reçue, les nævus ne sont pas, dans l'immense majorité des cas, des états précancéreux qui se transforment en cancer à la suite d'expositions solaires multiples et l'exérèse systématique des nævus dans le but d'éviter la survenue de mélanomes est donc inutile. De plus, les nævus du tronc et de la face (zones habituellement plus exposées aux UV) n'ont pas plus de risque de se transformer en mélanomes que ceux d'autres zones de peau plus protégées[14].

Il est cependant reconnu que les grands nævus congénitaux ont un risque plus élevé de transformation cancéreuse, et qu'un nombre élevé de nævus sur le corps est un marqueur de risque de développer un mélanome, sans que ce dernier résulte de la transformation desdits nævus.

Il se manifeste d'abord comme une simple tache pigmentée.

La brûlure solaire, en particulier dans l'enfance[15] et les antécédents familiaux[16] sont les principaux facteurs de risque. L'exposition solaire régulière et modérée d'une peau susceptible de bronzer a un certain effet protecteur[17]. Bien qu'il puisse apparaître partout, le mélanome a tendance à se former plus souvent sur les parties du corps qui sont couvertes dans la vie quotidienne mais exposées occasionnellement lors des bains de soleil, comme le torse et les jambes. De même, l'utilisation d'ultraviolets artificiels dans un but de bronzage augmente significativement le risque de mélanome[18] - [19] avec une nette corrélation avec les doses prises. Pour des utilisateurs européens, un âge inférieur à 35 ans au moment des premières séances est associé à un risque multiplié par 2[19].

Il semble également exister une majoration modérée du risque de survenue d'un mélanome en cas d'antécédent d'endométriose ou de fibrome de l'utérus chez la femme[20].

La couleur de la peau joue également un rôle important : le risque est plus que doublé chez les roux et très sensiblement augmenté chez les personnes avec peau pâle[21]. Il est plus de dix fois moins important chez les personnes de couleur de peau non blanche[3].

L'exposition aux « pesticides domestiques » est un facteur de risque supplémentaire[22].

Les formes superficielles se répartissent en trois groupes :

• Mélanome d'extension superficielle proprement dit (en anglais : superficial spreading melanoma, SSM) (70 %)
  • Il se voit à tout âge et dans toutes les localisations; il réalise une tache de forme irrégulière, polychrome, légèrement palpable.
  • Histologiquement, il existe des thèques et des cellules mélaniques disséminées dans toute la hauteur de l'épiderme et parfois dans le derme, accompagnées d'une réaction inflammatoire souvent intense du derme.

• Mélanome de Dubreuilh (en anglais : lentigo melanoma, LM) (5 %)
  • Elle touche des sujets plus âgés et se voit sur les parties découvertes (pommettes).
  • La tache est de forme irrégulière, de coloration bistre inégale; elle est généralement plane, non palpable.
  • Histologiquement, l'atteinte, purement épidermique (au début), est surtout faite de cellules disséminées, avec peu de thèques. L'évolution est essentiellement locale. Les métastases à distance sont très rares et tardives.

• Mélanome acrolentigineux (8 %)
  • Il siège essentiellement sur les zones palmoplantaires et sous les ongles. Il évolue comme un SSM avec toutefois un pronostic plus mauvais en raison d’un diagnostic plus tardif.

Les formes superficielles évoluent en deux stades :

• d'abord extension lente, superficielle purement épidermique, par étalement centrifuge ;
• puis pénétration dans le derme, sous forme d'un nodule qui va rapidement s'étendre en profondeur et donner des métastases.

Ce cas inclut les mélanomes sans couleur noire ou faiblement colorés (dits mélanomes hypomélanotiques).

Ces mélanomes constituent un défi pour leur diagnostic[24] car leur manque de pigmentation les fait confondre avec des affections bénignes (ou malignes mais autres)[25] ;

Ils se présentent généralement comme de simples macules ou nodules érythémateux, parfois superficiellement abrasés, le plus souvent chez des personnes âgées à peau photodommagée, évoquant plutôt un carcinome basocellulaire, un carcinome épidermoïde, une kératose actinique ou une maladie de Paget ou une maladie de Bowen voire de simples lésions vasculaires, telles que l'hémangiome ou le granulome pyogène[26].

Ils représenteraient de 0,4 à 27,5% de tous les cas de mélanome, et 2% à 8% pour les formes totalement non-mélaniques[24] - [26]. Généralement découverts chez les plus de 50 ans, ils touchent 4 femmes pour 0,5 hommes. Les personnes rousses, à peau de type I, à taches de rousseur, sans grains de beauté (naevus) dans le dos, ayant un phénotype sensible au soleil ou ayant déjà présenté un mélanome amélanotique risquent plus d'en développer.
Par rapport aux mélanomes pigmentés, ils sont plus souvent nodulaire, lentigineux acraux ou desmoplastiques. Leur épaisseur de Breslow est plus importante ; leur taux mitotique est plus élevé et une ulcération est plus commune. Le stade tumoral est plus élevé au diagnostic, ce qui implique des chances de survie plus faible qu'avec les mélanomes pigmentés.

Selon Hillenbrand & al. en 2008 : parmi les mélanomes anorectaux (rares), 30% seraient amélanotiques[27]. Une muqueuse (buccale par exemple) est parfois (rarement) touchée[28].

Dans tous les cas un diagnostic (histologique) précoce améliore les chances de survie[28] généralement après que la dermoscopie ait mis en évidence un schéma vasculaire anormal (souvent le seul paramètre décelable à la dermoscopie, dont les algorithmes de diagnostic classiquement utilisés pour les lésions pigmentées sont impropres à diagnostiquer les mélanomes amélanotiques)[29].

Dans environ 15 % des cas, le mélanome est nodulaire d'emblée, sans être passé par un stade superficiel individualisable.

Macroscopie : Le mélanome nodulaire constitue une lésion tumorale en saillie, monochrome, noire bleutée ou gris rose, parfois achromique, qui va s'accompagner d'un halo inflammatoire et s'ulcérer.

Microscopie : Il existe une prolifération en nappe, sans thèques, située dans le derme sans atteinte épidermique.

Indice de Breslow : Le pronostic des mélanomes dépend de l'extension en profondeur, il est pratiquement toujours fatal si l'envahissement va jusqu'à l'hypoderme. En pratique, on mesure l'épaisseur de la tumeur en millimètres (indice de Breslow). Une épaisseur supérieure ou égale à 0,75 mm est un élément de mauvais pronostic et a plus de risque de s'accompagner de métastases ganglionnaires, viscérales, hépatiques, pulmonaires et cérébrales et d'une mortalité accrue (25 % des cas).

Le mélanome cutané nodulaire est reconnu par un épiderme reposant sur le derme, qui contient des annexes pilosébacées. Le derme et l'hypoderme sont envahis par une grande lésion nodulaire. En superficie, cette lésion contient des thèques de cellules tumorales enroulées les unes sur les autres. Sur certaines lames, quelques thèques sont visibles à la jonction dermo-épidermique. En profondeur, ces cellules tumorales ont un aspect plus fusiforme. Les cellules tumorales sont de grande taille avec un noyau fortement nucléolé. Elles contiennent parfois du pigment noir (mélanine).

La gravité de ces tumeurs, lorsqu'elles sont arrivées au stade nodulaire, commande l'ablation de toute lésion pigmentée suspecte : lésion extensive, de forme encochée, de coloration inégale, nævus qui se modifie.

Ce qu’il faut rechercher[44] :

• une tache pigmentée (lésion mélanocytaire) différente des grains de beauté (nævus) ou des taches de rousseur (éphélides) déjà présents sur le corps ;
• une lésion cutanée ulcérée qui ne guérit pas ;
• un nævus qui grossit.

L’auto-examen peut être réalisé une fois par trimestre. La personne doit être debout, complètement nue, dans un endroit bien éclairé[44].

• Elle inspecte l’intégralité de son corps, à l’aide d’un miroir en pied, les bras pendant le long du corps, le dos de la main tourné vers le miroir.
• Elle examine chaque profil, les bras levés, les paumes de main tournées vers le miroir.
• Elle observe les paumes des mains et des pieds, les ongles et les espaces interdigitaux.
• Elle vérifie, avec un miroir à main, l’arrière des jambes, du cou, du dos, des fesses et des organes génitaux.
• Pour l’examen du cuir chevelu, une aide est nécessaire.

Chez les personnes sans antécédents de mélanome et sans prédispositions génétiques, le dépistage par un professionnel n'est ni étayé ni réfuté par les preuves actuelles issues d'essais contrôlés randomisés ; il ne remplit donc pas les critères acceptés pour la mise en œuvre de programmes de dépistage en population[45].

Toutes les études disponibles s'accordent sur les effets bénéfiques des régimes méditerranéen et DASH, la perte de poids et le rôle délétère de l'alcool (surtout le vin blanc)[46]. Aucune preuve concluante n'est disponible pour plusieurs autres facteurs nutritionnels (tels que les légumes, les légumineuses, les fruits, les céréales, les sucreries, les œufs, la viande transformée, le thé et les vitamines A, B, C et E) et d'autres études bien menées sont donc nécessaires[46].

• Indice de Breslow
• Photoprotection
• Mélanome de la choroïde

• Ressources relatives à la santé :
  • Classification internationale des maladies oncologiques
  • ICD9Data.com
  • (en) Classification internationale des soins primaires
  • (en) Diseases Ontology
  • (en) DiseasesDB
  • (en) Héritage mendélien chez l'humain
  • (en) Héritage mendélien chez l'humain
  • (en) ICD-10 Version:2016
  • (sv) Internetmedicin
  • (en) Medical Subject Headings
  • (en + es) MedlinePlus
  • (en) National Cancer Institute
  • (en) NCI Thesaurus
  • (no + nn + nb) Store medisinske leksikon
  • (cs + sk) WikiSkripta
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• (en) Melanoma Molecular Map Project