Goutte (maladie)

Représentation d'une monoarthrite aiguë du gros orteil.

La goutte est décrite dès la Rome antique et une confirmation diagnostique est possible quand on retrouve des cristaux d'urates caractéristiques dans des tissus biologiques conservés jusqu'à nos jours. C'est le cas par exemple d'un doigt momifié de Charles Quint conservé au monastère Royal San Lorenzo de l'Escurial et examiné au microscope[1].

Pour désigner la goutte, Hippocrate utilise au V^e siècle av. J.-C., le mot « podagra » (d'où le français « podagre », n.f. désignant la maladie, ou n.m. désignant une personne goutteuse), qui est avant tout descriptif puisqu'il signifie en grec « pris par le pied », expression évoquant le piège dans lequel l'animal est capturé (nominatif pous, génitif podos désigne le pied et agra la chasse, la prise)[2].

Asclépiade de Bithynie (124-40 av. J.-C.) propose la pratique de saignées pour guérir cette affection, ce que confirme Claude Galien qui intègre la goutte dans le système des quatre humeurs.

Jacques le Psychriste surnommé le Phidias de la médecine, byzantin du V^e siècle, introduit le colchique (hermodacte) dans le traitement de la goutte.

La podagre est souvent évoquée pour nommer les affections rhumatismales par les médecins de cette époque. Avicenne en fait une remarquable description dans son fameux Canon.

C'est au IX^e siècle que le mot goutte est introduit dans le langage populaire, le rheuma (rhumatisme) est comparé à une humeur nocive distillée « goutte à goutte » dans les jointures, mais aussi les organes.

Son sens se restreint au XV^e siècle, le mot goutte correspondant à l'affection désignée sous le terme de podagre.

À la Renaissance, Ambroise Paré intègre finalement le terme « Goutte » en lieu et place de podagre. Les Anglais emploient le terme « Gout », les Italiens « Gotta », les Espagnols « Gota » et les Allemands « Gicht. »

Le XVII^e siècle marque une révolution dans l'histoire de la rhumatologie avec la classification du médecin parisien Guillaume de Baillou, qui distingue la goutte du rhumatisme et de l'arthritis.

Les descriptions de la goutte dans l'histoire sont nombreuses et anciennes, mais la plus fondatrice est le traité de la podagre de Thomas Sydenham, surnommé « l'Hippocrate anglais » paru en 1683 (Tractatus de Podagra et Hydrope).

En 1853 dans sa thèse, Jean-Martin Charcot distingue la goutte du rhumatisme articulaire chronique.

Urate cristallisé dans du liquide synovial (tache blanche au milieu de l'image, en arrière-plan ce sont des neutrophiles qui apparaissent plus foncés).

La goutte est due à une cristallisation de l'urate de sodium. Ses origines sont multiples. D'une part, il est le déchet formé par la dégradation des purines. En temps normal, elles sont synthétisées à partir du ribose-5-phosphate qui est transformé au bout de plusieurs réactions en acide inosinique, porteur d'un noyau purique. Cet acide entre alors dans un cycle long qui conduit à la synthèse d'adénine ou de guanine, composants de l'ADN. Ces derniers pourront être dégradés plus tard en xanthine, puis, grâce à la xanthine oxydase, en acide urique, que le rein élimine dans les urines. Comme la synthèse d'acide inosinique dépasse largement les besoins de l'organisme, il existe aussi un cycle court où cette molécule est directement dégradée en xanthine. La goutte peut provenir d'un emballement du cycle court qui aboutit à un excès d'acide urique dans le sang.

D'autre part, il peut provenir de la dégradation des nucléotides puriques (adénine et guanine) présents dans les cellules. Une goutte peut ainsi se déclencher quand de nombreuses cellules sont détruites, par exemple durant un traitement anticancéreux.

Enfin, les nucléotides puriques des aliments subissent le même sort que ceux de l'organisme. C'est pourquoi la goutte est plus fréquente chez ceux qui consomment beaucoup d'aliments riches en purines (viande, crustacés, bières, etc.)

Une maladie génétique rare, le syndrome de Lesch-Nyhan (où le déficit d'une enzyme, l'hypoxanthine-guanine-phosphoribosyltransférase), conduit aussi à emballer le cycle court, mais de façon plus grave. Ce syndrome qui apparaît dans l'enfance est caractérisé par une maladie goutteuse associée à un retard mental et à une tendance à l'automutilation.

La goutte par excès de production d'acide urique est cependant minoritaire. Le taux élevé de cette substance dans le sang (hyperuricémie) est le plus souvent dû, soit à une insuffisance rénale, le rein n'étant plus capable d'éliminer correctement les déchets, soit à un défaut d'élimination rénale d'origine génétique[3]. Souvent, une crise de goutte est déclenchée par la prise d'un médicament (notamment un diurétique thiazidique ou de l'anse) ; celui-ci entre en compétition avec l'acide urique, et le rein ne peut pas éliminer ces deux substances à la fois, car elles ont des propriétés chimiques semblables. Du coup la quantité d'acide urique éliminé diminue et l'acide urique non éliminé s'accumule donc dans le sang. Les diurétiques induisent en plus une hypovolémie qui stimule la réabsorption de l'acide urique.

Le passage de l'hyperuricémie à la manifestation goutteuse est multifactoriel, car seuls 2 à 36 % des patients hyperuricémiques développent une goutte.

Dans les tissus, les cristaux d'urate de sodium déposés sous forme de tophi sont isolés grâce à des protéines qui protègent le corps contre leur potentiel inflammatoire ; or des microtraumatismes de l'articulation ou de son environnement, un stress médical ou chirurgical, ou des changements rapides de l'uricémie en augmentation ou en diminution (régime alimentaire, usage de diurétiques, début ou grande modification d'un traitement hypouricémiant, etc.), peuvent libérer les cristaux d'urate, des tophi, et accélérer leur cristallisation au niveau des articulations. Mis à nu, ils déclenchent une réaction inflammatoire à macrophages, qui commence par le complexe inflammasome NLRP3 exprimé dans ces cellules. L'activation de l'inflammasome NLRP3 recrute l'enzyme caspase 1, qui convertit la pro-interleukine 1β en interleukine 1β active, l'une des protéines clés de la cascade inflammatoire induisant l'influx de polynucléaires neutrophiles caractéristique de la crise de goutte. Les neutrophiles vont, à la rencontre des cristaux, synthétiser plus de médiateur inflammatoires type prostaglandines et leucotriènes. L'urate active aussi le système du complément[4].

Des cristaux d'urate de sodium peuvent persister dans la cavité synoviale en entre-crises, indiquant l'importance des éléments du liquide synovial dans la modulation de leur potentiel inflammatoire.

D'autres facteurs peuvent déclencher la crise, dont les basses températures (expliquant partiellement la prédilection pour le pied et, inversement, comment l'inflammation locale et la chaleur peuvent expliquer la résolution spontanée typique de la crise de goutte), l'état de l'hydratation articulaire, les protéines de la matrice extracellulaire, l'état de cartilage articulaire et l'acidose (le pH acide augmente la nucléation de l'uréate de sodium, probablement en rapport avec la plus grande disponibilité du calcium libéré des protéines plasmatiques en milieu acide), état qui peut résulter entre autres d'un effort physique excessif, d'une insuffisance respiratoire ou de la consommation d'alcool.

Les microtraumatismes type choc peuvent aussi induire une nucléation des cristaux, ce qui est cohérent avec l'atteinte plutôt articulaire de la goutte, vu les contraintes mécaniques que connaissent les articulations.

L'activité métabolique des neutrophiles durant la phagocytose des cristaux peut induire une acidose synoviale lactique, aggravant encore la précipitation et l'inflammation au début de la crise.

La goutte touche près d'1 % de la population, est plus fréquente chez l'homme et plus fréquente avec l'âge. Elle se déclenche typiquement chez les hommes pléthoriques (mangeant beaucoup et faisant peu d'exercice) à partir de 50 ans. Sa fréquence s'accroît, probablement en raison d'une longévité accrue et du mode de vie « occidental »[5].

Aux États-Unis, la prévalence auto-déclarée de la goutte au cours de toute une vie est estimée à près de 4 % dans la population générale, ce pourcentage étant en augmentation depuis plus de 40 ans[6].

Même si elle est étroitement liée à l'hyperuricémie, la présence de cette dernière ne rend pas obligatoire la crise de goutte : seules 5 % des hyperuricémies déclenchent une maladie goutteuse[7].

Elle est plus fréquente chez les personnes obèses (notamment dans le cadre d'un syndrome métabolique[8]) ou qui consomment de l'alcool avec excès, (ce qui est principalement le cas des buveurs de bière[9], probablement du fait de la richesse en purines de cette boisson). Elle est favorisée par une plus grande consommation de viandes ou de produits de la mer[10]. Les végétaux à haut taux de purines n'augmentent pas le risque de développer une goutte ni la fréquence des crises, même si cela reste à relativiser chez un insuffisant rénal, chez qui l'on préconise un contrôle de l'uricémie au début de la transition diététique et,le cas échéant, une modification de son régime alimentaire[11]. Elle serait également plus fréquente chez les consommateurs de fructose, que ce soit sous forme de sucre (sodas et boissons sucrées) ou de fruits[12]. La caféine serait, au contraire, protectrice[13].

Les femmes seraient relativement protégées, du moins avant la ménopause, probablement du fait de l'action uricosurique de l'œstrogène, qui fait baisser ainsi le taux d'acide urique sanguin[14].

Il existe un terrain génétique et plusieurs gènes semblent intervenir : SLC22A12, SLC2A9 (GLUT9), ABCG2, et SLC17A3 dont les mutations augmentent sensiblement le risque de survenue d'une goutte[15].

La prise de diurétiques augmente le risque de survenue de la maladie[16].

La radiographie est classiquement normale, sauf chez un patient présentant une goutte chronique et pouvant alors avoir des atteintes osseuses ou articulaires.

Le diagnostic est bien souvent évident sur la description de l'atteinte articulaire et il n'est pas alors besoin de pousser plus avant les explorations.

En cas de doute, la recherche des microcristaux d'urate au microscope dans le liquide de ponction de l'articulation atteinte assure le diagnostic (cristaux négativement biréfringents[19]).

Le taux sanguin d'acide urique (uricémie) peut diminuer, voire se normaliser, durant la crise et un dosage normal n'exclut donc pas le diagnostic[18]. Il faut alors répéter le dosage quelques semaines plus tard. Le seuil normal d'acide urique dans le sérum est de 70 mg/L, soit 420 µmol/L. Au-delà de ces quantités, on parle d'hyperuricémie. Attention à ne pas faire un faux diagnostic de goutte chez une personne avec une simple arthrose du gros orteil (par exemple un hallux valgus) ou du genou et une hyperuricémie.

Les radiographies sont normales au début et ne servent qu'à exclure un autre diagnostic. En revanche elles servent à rechercher les conséquences osseuses ou articulaires de la goutte chronique (arthropathie goutteuse).

Une fois le diagnostic fait, il faut vérifier le fonctionnement du rein (créatininémie avec sa clairance), mais aussi rechercher les composants du syndrome métabolique : hypertension artérielle, diabète sucré, excès de lipides sanguins (hypertriglycéridémie, taux bas de « bon » cholestérol HDL) et augmentation du périmètre de l'abdomen.

Lorsque la cause de la goutte, l'hyperuricémie, n'est pas traitée, la maladie devient chronique. Les dépôts de cristaux d'urate deviennent de plus en plus nombreux. C'est alors que l'on peut constater la présence de tophus. Cependant, les cristaux se déposent aussi au niveau des articulations, ce qui provoque une destruction du cartilage et des os avec des douleurs à chaque mouvement, et surtout au niveau du rein, où ils sont responsables d'une évolution vers l'insuffisance rénale, qui fait toute la gravité de la maladie. L'acide urique peut également précipiter dans l'urine, sous la forme de calculs (lithiase urinaire), qui bloquent les voies urinaires et y déclenchent des spasmes très douloureux (colique néphrétique).

La goutte serait un facteur de risque de survenue d'une maladie cardio-vasculaire indépendant[20].

L'Égopode podagraire, plante commune comestible des sous-bois, est réputée en usage interne depuis l'Antiquité pour lutter contre la goutte[21].

Une équipe de chercheurs de l'université de la Colombie-Britannique (Vancouver) et de l'école de santé publique d'Harvard (Boston) a mis en évidence début 2007 que ceux qui boivent le plus de café ont moins de risque que les autres d'avoir des crises de goutte[22]. Le risque de goutte serait inférieur de 40 % chez les personnes buvant 4 à 5 tasses de café par jour et de 61 % au-delà. L'effet est encore plus marqué chez les hommes qui ne prennent pas de diurétiques, un autre facteur de risque de développer cette maladie. Chez ces derniers, la consommation de 6 tasses de café ou plus est associée à une diminution de 70 % du risque de goutte.

Une autre étude a montré que ceux qui boivent quatre à cinq tasses de café par jour ont un taux moyen d'acide urique inférieur de 0,26 mg/dL en moyenne par rapport à ceux qui n'en boivent pas du tout[23].

La vitamine C pourrait réduire très légèrement le risque[24].

Il y a trois vecteurs de traitement pour la goutte :

• soulager la douleur des crises de goutte,
• réduire le taux d'acide urique dans le sang (emploi d'un hypo-uricémiant),
• prévenir la récidive des crises de goutte sous traitement hypo-uricémiant.