Cancer de l'estomac

Le cancer de l'estomac est statistiquement lié à un faible niveau socio-économique et à des modes alimentaires spécifiques (fumages, salages). Les facteurs de risque environnementaux sont donc :

• faible consommation de vitamines A, C, et E[1] (produits frais) ;
• alimentation riche en nitrates et/ou sel[8]. Chez l'animal de laboratoire, un excès de sel dans le bol alimentaire favorise le cancer de l’estomac en augmentant la virulence d'Helicobacter pylori[5] ce qui conduit à l'augmentation de la production de la protéine oncogène CagA. Des gerbilles de Mongolie ont été nourries avec un régime salé, les unes ayant été infectées par une souche sauvage normale de H. pylori dite cagA⁺et les autres par une souche isogène mutante cagA⁻ ne produisant pas cette protéine. 4 mois après l'infection, un adénocarcinome gastrique était détecté chez 100 % des animaux infectés par la souche produisant la protéine cagA et exposée à un régime salé, chez 58 % des animaux exposés à la même souche, mais consommant un régime sans sel, mais chez aucun des animaux infectés par la souche mutante cagA-[5], et les animaux ayant consommé les aliments les plus salés avaient les cancers les inflammations gastriques les plus développées et le pH le plus élevé[5] ;
• le tabagisme[9].
• l'alcoolisme[10].

Certaines affections favorisent le cancer de l'estomac. Ce sont :

• les antécédents de chirurgie gastrique ;
• les inflammations de l'estomac (gastrites) dont celles dues à un reflux ou à l'infection par Helicobacter pylori[11], une bactérie Gram-négative, qui a coévolué avec l'Homme[12], présente chez environ la moitié des êtres humains dans le monde[5], et qui colonise facilement l'estomac et y persiste en résistant à son acidité et à la réponse immunitaire, même forte[13] - [14]. La diversité génétique et structurale[15] est chez cette bactérie importante[16], ce qui lui permet de s'adapter à ses hôtes[17]. Seuls certains types d'Helicobacter semblent toutefois plus néfastes[18].

Il existe enfin des prédispositions génétiques aux cancers gastriques (moins de 3 % des cas[19]) :

• syndrome HNPCC ;
• polypose adénomateuse rectocolique familiale ;
• syndrome de Peutz-Jeghers[20] ;
• polypose juvénile ;
• cancers gastriques diffus héréditaires (mutation du gène codant la protéine Cadhérine E constituant un tiers des formes génétiques[19]).

La disparité de la fréquence du cancer selon la géographie est probablement plus due à un facteur environnemental qu'à un facteur génétique, comme peut l'attester l'évolution de la fréquence de la maladie chez les enfants de migrants[21].

L'endoscopie digestive haute, ou fibroscopie gastrique, permet de faire des prélèvements biopsiques pour analyse anatomo-pathologique et de confirmer rapidement le diagnostic. Les biopsies doivent être multiples. Elle peut être couplée à une échographie (écho-endoscopie) qui permet de correctement stratifier les stades T (classification TNM)[26]. La fibroscopie gastrique s'effectue en ambulatoire et dure de 10 à 20 minutes.

Le scanner thoraco-abdomino-pelvien ou scanner TAP permet de réaliser en un examen le bilan d'extension et parfois d'opérabilité de la tumeur. Elle permet de suspecter, en particulier, une atteinte ganglionnaire et/ou une métastase.

Une cœlioscopie exploratrice peut être proposée si la tumeur est volumineuse, à l’extirpabilité douteuse au scanner, avec suspicion de métastases hépatiques ou de carcinose péritonéale.

En cas de doute sur une lésion métastatique au scanner, une IRM hépatique peut être nécessaire pour écarter cette hypothèse.

Elle peut être proposée pour les tumeurs de petite taille, sans envahissement de la muqueuse sous-jacente[28]. Le risque d'extension aux ganglions est considéré dans ces cas comme très faible. Le pronostic ultérieur est alors excellent[29]. Cette technique peut parfois être étendue s'il existe une faible extension vers la muqueuse gastrique[30].

La chirurgie est le seul traitement éventuellement curatif du cancer de l'estomac. Celle-ci est réalisable chez moins de 50 % des patients. Le geste chirurgical dépend de la localisation de la tumeur et de son extension. La chirurgie est contre-indiquée si l'exérèse ne peut pas être complète ou si l'état de santé du patient ne permet pas de réaliser cette intervention avec un risque post-opératoire satisfaisant. La mortalité liée à la chirurgie curative est estimée à 7 %[6].

L’examen extemporané (c'est-à-dire fait immédiatement, pendant l'acte chirurgical) des marges de résection est recommandé et permet de décider de la suite de l'intervention.

En cas de cancer de l'antre, une gastrectomie distale avec anastomose gastro-jéjunale est faite. La marge de sécurité doit être supérieure à 4 cm s'il s'agit d'un cancer de type histologique intestinal, et à 8 cm si le cancer est de type histologique diffus (classification de Lauren).

En cas de cancer du corps ou de la grosse tubérosité, une gastrectomie totale avec anastomose œso-jéjunale sur anse en Y de Roux est faite.

En cas de cancer de la grande courbure de type T3-T4 et/ou avec adénopathies de l'artère splénique, une splénectomie (ablation de la rate) est à discuter en fonction du terrain.

S'il existe un envahissement des structures de voisinage, il est nécessaire alors de faire une exérèse monobloc sans dissection ni rupture de la pièce (les biopsies sont prohibées).

La chirurgie de la tumeur doit être accompagnée d'un curage ganglionnaire. Ce curage doit permettre d'analyser au moins 20 ganglions dans le voisinage de l'estomac. L'extension exacte de ce curage est encore sujet de discussion, mais il semblerait que l'exérèse ganglionnaire étendue n'apporte pas de gain en termes de survie[6].

Les complications immédiates estimées sont de l'ordre de 10 % : infections intra-abdominales, pancréatites, fistules[6].

Les effets indésirables de la gastrectomie sont les désunions anastomotiques, les ulcères des orifices anastomotiques, les éventrations, lithiases biliaires, diarrhées, dumping syndrome, carences en fer, vitamine B12 ou acide folique[6].

La chirurgie peut être faite de manière traditionnelle, « à ciel ouvert » ou par cœlioscopie[31] (introduction et maniement des instruments par l'intermédiaire de petites incisions et visualisation du champ opératoire par une petite caméra introduite de même).

La radiothérapie seule n'a pas d'efficacité démontrée dans le traitement à visée curative du cancer de l'estomac, sauf en cas de maladie localisée (mais non extirpable chirurgicalement)[32]. Par contre elle est parfois utilisée dans le traitement palliatif, soit en cas d'obstruction de l'orifice supérieur ou inférieur de l'estomac par la croissance tumorale, soit en cas de saignement gastrique, soit encore dans un but antalgique[6].

La radiothérapie, faite avant l'intervention chirurgicale, pourrait avoir un intérêt, qui semble cependant limité[33].

Il semble qu'une radiothérapie associée à une chimiothérapie (radio-chimiothérapie) à base de 5-FU diminue le risque de rechute chez les patients opérés d'un cancer de l'estomac localement évolué. Le protocole utilisé s'appelle protocole Mac Donald[34]. il associe dix à douze cures de chimiothérapie (soit cinq à six mois de traitement) et une radiothérapie pendant 5 semaines à partir du troisième cycle de chimiothérapie. Il s'agit d'un traitement agressif qui doit être réservé à des patients en mesure de le supporter.

En traitement adjuvant (débuté en post-opératoire), les résultats des études de chimiothérapie exclusive sont contradictoires. Une majorité d'essais, datant d'avant 2000, sont cependant décevants[35]. Quelques études plus récentes ont de meilleurs résultats[36] : protocole ECF (épirubicine, cisplatine, 5-FU), appelé également MAGIC[37].

En cas de maladie métastatique, par rapport aux soins palliatifs, la chimiothérapie améliore la survie et la qualité de vie[38]. Les taux de réponse sont de 15 à 51 %, les médianes de survie de 6 à 10 mois en fonction des essais[39]. les molécules qui peuvent être utilisées en situation métastatique sont la doxorubicine, l'épirubicine, le 5-Fluoro-uracile, le méthotrexate, le cisplatine et le docetaxel. Il n'existe pas de polychimiothérapie standard acceptée pour la maladie métastatique. Le protocole DCF (docetaxel, 5FU, cisplatine) semble aujourd'hui donner les meilleurs résultats mais avec des toxicités élevées. Le protocole ECF (épirubicine, cisplatine, 5-FU) est utilisé dans plusieurs pays. On utilise parfois aussi le protocole ELF (etoposide, leucovorin, 5-FU) en raison de sa meilleure tolérance en particulier chez les patients plus âgés et plus fragiles.

Un cinquième de ces cancers ont une surexpression de la protéine HER2[40], constituant une cible thérapeutique. Dans ces formes, l'ajout du trastuzumab permet un gain faible sur la durée de survie[41]. Dans les formes résistantes, l'association trastuzumab-deruxtecan permet un bénéficie supplémentaire[42].

Une chimiothérapie intrapéritonéale est parfois proposée pour tenter de réduire le risque d'évolution vers une carcinose péritonéale de mauvais pronostic[43].

• Cancer
• Oncologie
• Aliments anticancer

• (en) Fox J, and T Wang (2007), Inflammation, atrophy, and gastric cancer. J Clin499Invest117:60-69
• (en) IARC (1994), Schistosomes, liver flukes andHelicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, 7-14 juin 1994. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum61:1-241
• (en) Odenbreit S, J Puls, B Sedlmaier, E Gerland, W Fischer et R Haas (2000), Translocation of Helicobacter pylori CagA into gastric epithelial cells by type IV secretion. Science287:1497-1500
• (en) Hatakeyama M (2011), Anthropological and clinical implications for the structural diversity of the Helicobacter pylori CagA oncoprotein. Cancer Sci102:36-43 (résumé)
• (en) Duncan SS, Valk PL, McClain MS, Shaffer CL, Metcalf JA, Bordenstein SR, Comparative genomic analysis of East Asian and non-Asian Helicobacter pylori strains identifies rapidly evolving genes ; Cover TL. PLoS One. 2013; 8(1):e55120. Epub 2013 Jan 31.
• (en) Evans DJ Jr, Evans DG. (2001), Helicobacter pylori CagA: analysis of sequence diversity in relation to phosphorylation motifs and implications for the role of CagA as a virulence factor ; Helicobacter. 2001 Sep; 6(3):187-98 (résumé).
• (en) Higashi H, Yokoyama K, Fujii Y, Ren S, Yuasa H, Saadat I, Murata-Kamiya N, Azuma T, Hatakeyama M. (2005), EPIYA motif is a membrane-targeting signal of Helicobacter pylori virulence factor CagA in mammalian cells ; J Biol Chem. 2005 Jun 17; 280(24):23130-7. Epub 2005 Apr 13.