Appendicite

Histologiquement, on observe une inflammation de la paroi appendiculaire, à savoir : un infiltrat de polynucléaires neutrophiles dans la muqueuse et la musculeuse associé à une ulcération de la muqueuse[51].

Une flore bactérienne polymorphe est responsable : Escherichia coli, Bacteroides. Elle peut être provoquée également par Yersinia enterocolitica.

On distingue plusieurs formes :

• appendicite catarrhale : rouge, enflammé parcouru par des vaisseaux ;
• appendicite suppurée : pseudo phlegmoneuse (logettes) ; empyème appendiculaire (appendice distendu par une collection de pus) ;
• appendicite gangreneuse : sphacèle ;
• appendicite perforée ;
• appendicite purulente ;
• abcès appendiculaire ;
• péritonite appendiculaire.

Appendice inflammatoire.

La séreuse est rouge, œdématiée, l'épanchement péritonéal est variable. Des fausses membranes accolent viscères et épiploon. L'agglutination viscérale réalise le plastron et parfois un iléus paralytique. L'isolement d’une collection de pus collecte un abcès.

L’œdème infiltre et fragilise les parois du cæcum.

Dans la forme typique de l'appendicite, la forme iléo-cæcale, la douleur est caractéristique : c'est une douleur brutale de la fosse iliaque droite, qui peut débuter au niveau de l'épigastre, continue et sans irradiations ; elle peut être accompagnée de nausées ou de vomissements. Le caractère migrateur de la douleur serait l'un des signes les plus discriminatoires d'une appendicite, avec ceux de l'irritation péritonéale[52].

L'appendicite se manifeste par une fièvre modérée (38 à 38,5 °C), une tachycardie due à la fièvre et parfois une prostration en chien de fusil.

La palpation retrouve une douleur de la fosse iliaque droite dont le maximum siège au niveau du point de Mc Burney. On objective une défense péritonéale de la fosse iliaque droite correspondant à une réaction pariétale au palper profond vaincue par une palpation douce. Il peut exister une douleur de la fosse iliaque droite (FID) à la compression de la fosse iliaque gauche (FIG) (signe de Rovsing), une douleur de la FID lors de la décompression brutale de la FID (après l'avoir comprimée, signe de Blumberg), une douleur de la fosse iliaque droite à la palpation dans le sens anti-horaire du colon.

La douleur à la percussion médiate de la fosse lombaire droite (signe de Giordano) est généralement absente et plaide plutôt en faveur d'une pyélonéphrite. En revanche, la douleur est toujours bien localisée à la fosse iliaque droite (point de Mc Burney) lors de la palpation de la zone, le patient étant en décubitus (corps allongé à l'horizontale) latéral gauche. La douleur exacerbée par la flexion de la cuisse droite (genou en rectitude) témoigne d'un psoïtis (inflammation du muscle psoas), est parfois constatée, notamment dans les appendicites en position retro-cæcale.

Le toucher vaginal trouve une douleur en haut et à droite du Douglas. L'intégrité des annexes est constatée. Le toucher rectal peut éveiller une vive douleur lorsque le doigt palpe le cul-de-sac péritonéal de Douglas.

À ce stade, le diagnostic d’appendicite est posé et l’intervention s’impose en urgence. Les examens complémentaires trouvent leur intérêt, surtout dans les formes cliniques de diagnostic difficile. Le diagnostic est cependant moins aisé aux âges extrêmes de la vie.

La forme classique compte pour les quatre-cinquièmes des cas. Elle est pelvique dans moins de quinze pour cent des cas. Les formes rétro-cæcale comptent pour un cinquième des cas[53].

Lors de l'appendicite sous-hépatique, la douleur est sous-costale, simulant une cholécystite.

Lors d'une appendicite rétro-cæcale, on note un psoïtis. La fosse iliaque droite libre. En décubitus latéral gauche : on retrouve une douleur et une défense au-dessus de la crête iliaque (selon Alders). Il peut aussi être mis en évidence une douleur à la palpation du trigone lombal de Petit (Signe d'Aure-Rozanova).

L'appendicite méso-cœliaque réalise un tableau d’occlusion fébrile.

L'appendicite pelvienne se manifeste par des signes urinaires et rectaux. Les touchers pelviens retrouvent une douleur vive à droite. L’évolution se fait vers la constitution d’un abcès du cul-de-sac de Douglas.

Chez le nourrisson, l'appendicite est exceptionnelle, pouvant être grave car longtemps méconnue. Le diagnostic n'est souvent fait qu'au stade de l'abcès ou de la péritonite.

Chez l'enfant, il peut exister une forme, dite « toxique » avec des signes locaux pauvres, une altération de l'état général marquée. L'intervention doit être précoce après une brève réanimation.

Chez la personne âgée, la symptomatologie est pauvre. Deux formes particulières sont possibles : occlusives fébriles ou pseudo-tumorale avec une masse fébrile de la fosse iliaque droite (problème de diagnostic différentiel avec le cancer du cæcum). Un scanner peut être intéressant pour en faire le diagnostic.

Chez la femme enceinte, le diagnostic est difficile en fin de grossesse avec un risque important pour le fœtus.

L’hémogramme montre une hyperleucocytose modérée (inférieure à 15 000 éléments par mm³) à polynucléaires neutrophiles, et un syndrome inflammatoire (élévation de la CRP). L'absence de syndrome inflammatoire permet quasiment d'éliminer le diagnostic d'appendicite[54].

Un bilan pré-opératoire doit être systématiquement fait, comportant en plus de la numération, un ionogramme sanguin, un bilan de la coagulation.

Chez la femme en âge de procréer, une réaction immunologique de grossesse est demandée à titre systématique, une grossesse extra-utérine pouvant se présenter avec un tableau proche.

Échographie : appendicite.

L'imagerie n'est utilisée qu'en cas de doute sur le diagnostic :

• l’échographie apporte des arguments de diagnostic différentiel, et aide au diagnostic d’abcès appendiculaire ;
• l’abdomen sans préparation : Fait debout de face. Il recherche des arguments en faveur d’un diagnostic différentiel ; il peut retrouver les aspects suivants : normal ou grisaille diffuse sans pneumopéritoine, clarté cæcale, anse sentinelle, grêle distendue avec ébauche de niveaux hydro-aériques (ileus du carrefour iléo-cæcal), stercolithe appendiculaire ;
• 

  Appendicite aiguë perforée
  Scanner abdominal : distension de l'appendice, infiltration de la graisse péri appendiculaire, pneumopéritoine localisé
  le scanner abdominal peut montrer un aspect de masse de la fosse iliaque droite. Cet examen tend à se généraliser en raison d'une très bonne fiabilité[55] Ailleurs, le scanner peut aider au diagnostic différentiel (tumeur cæcale, iléite terminale, maladie de Crohn, adénite mésentérique, etc.) ;
• l'IRM abdominale est également très fiable pour le diagnostic[56].
• la cœlioscopie permet à la fois le diagnostic et le traitement par appendicectomie ;
• le lavement baryté aux hydrosolubles peut noter une irrégularité du bord interne du cæcum, un refoulement du cæcum, un déplacement de la dernière anse grêle ; une opacification complète rend le diagnostic improbable. Il présente des risques de perforation digestive et n'est donc pratiquement plus réalisé.

Un certain nombre de scores, basés sur des critères cliniques et biologiques, ont été développés pour aider au diagnostic. Il s'agit essentiellement du score Alvarado[57] et du score AIR (Appendicitis inflammatory response) qui semble un peu plus fiable[58].

C'est le cas dans 20 à 30 % des cas, surtout aux âges extrêmes où le diagnostic n'est pas évident et la prise en charge retardée. La péritonite purulente généralisée se présente avec une douleur violente de la fosse iliaque droite généralisée secondairement à tout l’abdomen, des nausées, des vomissements abondants, fréquemment l'arrêt des matières et des gaz, un faciès anxieux, un syndrome infectieux marqué.

L'examen constate l'absence de respiration abdominale, une saillie des muscles grands droits, l'absence de cicatrice de laparotomie. Il existe une contracture douloureuse, permanente, invincible généralisée prédominant au niveau de la fosse iliaque droite. Les touchers pelviens montrent une douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas.

La biologie montre une hyperleucocytose.

L'abdomen sans préparation montre l'absence de pneumopéritoine.

La péritonite putride par perforation d’un appendice gangrené s’accompagne d’une douleur atroce, d’une diarrhée fétide, d’un faciès plombé, et d’une légère fièvre (38 °C). Les signes physiques sont pauvres, contrastant avec l'importance des signes généraux. Tout retard thérapeutique comporte un risque fatal.

La péritonite toxique est grave et trompeuse. Le syndrome toxique efface les signes péritonéaux.

La péritonite progressive par diffusion se manifeste par des signes fonctionnels et généraux qui persistent ou s’amendent dans les jours suivant une crise aiguë (éventuellement sous antibiothérapie intempestive), avec persistance des signes physiques et d’une hyperleucocytose. Puis brutalement le tableau de péritonite se met en place. L’intervention s’impose.

La péritonite peut évoluer en deux temps, par perforation secondaire de l’appendice (après une accalmie traîtresse de Dieulafoy), ou en trois temps, terme évolutif ultime d’une appendicite négligée se compliquant par une rupture sur terrain affaibli, avec collapsus. Les signes péritonéaux sont atténués.

Le plastron appendiculaire se produit par le cloisonnement de la région cæcale par agglutination des anses grêles entraînant une limitation de l’infection. Il s’installe après une crise appendiculaire, dont les signes ont diminué sans disparaître. L'examen retrouve au bout de quelques jours une voussure indépressible de la région appendiculaire avec une masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la paroi abdominale se développant vers l’ombilic ou l’arcade crurale. Le toucher rectal en perçoit le pôle inférieur. Il existe une hyperleucocytose à polynucléaire croissante évocatrice. L'abdomen sans préparation montre une opacité de la fosse iliaque droite, effaçant le bord externe du psoas. Le traitement est médical : antibiothérapie, poche de glace. C’est une contre-indication à la chirurgie immédiate. L'évolution se fait vers la résorption, l'abcédation ou la péritonite.

L'abcès appendiculaire entraîne une douleur pulsatile, une altération de l’état général avec une température oscillante, une accélération du pouls. L'examen montre un ramollissement en un point de la fosse iliaque droite. La biologie montre une hyperleucocytose s'aggravant progressivement.

• Diverticule de Meckel compliqué : le diagnostic de certitude est opératoire, on enlève le diverticule de Meckel lors de l'opération de l'appendicite car son rôle est nul (résidu embryologique) et il peut s'infecter.
• Perforation d'ulcère gastro-duodénal, appelée syndrome de Valentino si la douleur mime par sa localisation en fosse iliaque droite une appendicite[62].

• Torsion d’un kyste ovarien
• Salpingite
• Dysménorrhée
• Endométriose

• Colique néphrétique
• Pyélonéphrite
• Adénite mésentérique
• Hépatite virale en phase pré-ictérique
• Maladies éruptives
• Parasitoses (oxyurose…)
• Pneumopathies de la base droite

Le poète et chirurgien allemand Richard von Volkmann a été l'un des premiers, en Europe, à pratiquer l'appendicectomie. Il a formé à cette technique le médecin suisse Charles Krafft qui l'a introduite en Suisse romande en 1888.

La voie d’abord peut être une incision diagonale sur fosse iliaque droite (incision de Mc Burney), une incision horizontale (incision de Rookie-Davis) ou cœlioscopique, de plus en plus répandue de nos jours.

Dans tous les cas, on recherche et extériorise l’appendice (sauf sous cœlioscopie). L'appendicectomie est faite après ligature section de son artère et de la base appendiculaire. Un diverticule de Meckel est recherché systématiquement, qui sera réséqué s’il existe. Un prélèvement à visée bactériologique est fait si nécessaire. La fermeture se fait plans par plans.

• Antibiotiques : céphalosporine avec ajout suivant la gravité clinique de métronidazole + gentamicine, par voie parentérale, en péri-opératoire et en dose unique[63]. Les modalités et la durée du traitement antibiotique dépendent de l'état de l'appendice et du péritoine.
• Chez les personnes à risque, prophylaxie des accidents thrombo-emboliques.

La mortalité opératoire reste faible, particulièrement dans les formes simples (0,8 pour 1 000). Les complications peuvent être :

• précoces et communes à toute chirurgie :
  • hémorragiques : hypovolémie ou hématome,
  • infectieuses : abcès de paroi (4 %), dont l'incidence s'est vue nettement diminuée depuis l'avènement de la technique cœlioscopique; abcès du cul-de-sac de Douglas (peut être drainé par voie rectale, par colpotomie postérieure ou par voie trans pariétale sous contrôle scannographique), abcès sous-phrénique, péritonite post-opératoire par lâchage de moignon ou nécrose du bas fond cæcal,
  • thrombo-emboliques ;
• syndrome du cinquième jour : au cinquième jour post-opératoire se réalise un tableau de péritonite avec état général conservé par fonte purulente du moignon ou inoculation opératoire. Autrefois fréquent chez l’enfant, il n'est pratiquement plus observé après cœlioscopie ;
• tardives :
  • éventration,
  • occlusion intestinale : dans le premier mois par adhérences, plus tardivement par bride.

Un traitement par antibiotiques seuls conduit à une plus forte proportion de péritonites mais pourrait permettre d'éviter la chirurgie dans un certain nombre de cas[64]. En particulier, il n'y a que 20 % de récidive en cas de traitement par antibiotiques seuls, donc 80 % des appendicites ne nécessiteraient pas d'appendicectomie[65]. Sans qu'il y ait de consensus, certains chirurgiens recommandent de traiter l'épisode aigu par antibiothérapie, puis de pratiquer l'appendicectomie plus tard[65]. En cas de décision opératoire secondaire, il n'existe pas plus de complications[66].

Malgré ces résultats, en 2011, une méta-analyse de la Cochrane Library ne permet pas de conclure quant à l'efficacité de l'antibiothérapie par rapport au traitement chirurgical[67]. Néanmoins, selon les conclusions d'une autre méta-analyse en 2012, un traitement par antibiotique est à la fois efficace et sûr pour les appendicites aiguës non compliquées[68]. La présence d'une calcification au sein de l'appendice (appendicolithe) augmente cependant le risque d'avoir un recours à la chirurgie[69].

En 2012, la Haute Autorité de santé française estime toutefois que l'efficacité n'est pas suffisamment démontrée, avec notamment la nécessité d'études contrôlées sur le long terme[70].