Gonorrhée

La gonorrhée, déjà évoquée par l'Ancien Testament (Bible)[18] a été en France décrite il y a au moins 700 ans comme présente dans les quartiers des « bordeaux »[19] ou « clapiers »[19] (bordels) de Paris, regroupant des maisons de prostitution[20] mais elle a durant des siècles été confondue avec la syphilis, avant d'en être différenciée par Jean-François Hernandez (1812)[21], Humpston (1822) [22], puis surtout par Ricord (1838).

Elle est devenue moins préoccupante pour la santé publique des années 1920 aux années 1980 (où les médecins disposaient de plusieurs antibiotiques efficaces), mais des résistances (aux sulfamides) sont signalées dès les années 1940[23], faisant à nouveau progresser la maladie notamment dans les populations pauvres (y compris aux États-Unis dans les populations pauvres et rurales par exemple[24]). La maladie redevient au début du XXI^e siècle un problème grave de santé publique. En 2017, elle figure en tête de la liste des microorganismes pour lesquels l’OMS et l’initiative de l’ONG « Médicaments pour les maladies négligées » (DNDi ; Drugs for Neglected Diseases initiative) cherchent à inventer et développer de nouveaux médicaments efficaces et de meilleures techniques de prévention (peut-être à un coût moindre que par les moyens classiques de l'industrie pharmaceutique[25])[26].

Espérance de vie corrigée de l'incapacité pour la gonorrhée pour 100, 000 habitants. (en 2004).

Pas de données <13 13–26 26–39 39–52 52–65 65–78

78–91 91–104 104–117 117–130 130–143 >143

Gonorrhea—Rates: United States, 1941–2007

Dans la nature, c'est une des rares maladies infectieuses qui ne semble pas zoonotique (c'est-à-dire qu'elle ne touche que l'humain)[27]. La bactérie N. gonorrhoeae utilise les molécules de porine (Por) de sa membrane externe pour se lier à une protéine humaine C4b (C4bp), ce qui lui permet de se soustraire au système immunitaire humain[27]. Des souches de N. gonorrhoeae résistant aux globules blancs du sérum humain sont rapidement attaquées et tuées par des sérums provenant de rongeurs, lagomorphes et de primates (qui eux ne peuvent que difficilement être expérimentalement infectés par cette bactérie, car elle ne peut pas chez eux se lier à la protéine C4bp)[27], ce qui complexifie la recherche quand elle passe par l'expérimentation animale par exemple pour la recherche de vaccin[28].

Le taux de gonorrhée augmente dans le monde. Et il est nettement plus élevé chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes (HSH) que chez les hétérosexuels stricts. On sait depuis peu que la gonorrhée chez les HSH ne se transmet pas comme on le pensait auparavant. Il a été montré dans cette population que les sites d'infection asymptomatiques (pharynx et oropharynx) jouent un rôle majeur dans la persistance de la gonorrhée dans la population générale. Chez de nombreuses personnes symptomatiques, la salive, souvent utilisée comme lubrifiant lors des actes sexuels ou masturbatoires, contient généralement la bactérie responsable de la gonorrhée, alors potentiellement source d'infection ou de réinsertion. In vitro, et in vivo le bain de bouche antibactérien s'est montré capable de réduire la gonorrhée de l'oropharynx (généralement asymptomatique), et un modèle mathématique récemment publié laisse aussi penser que des bains de bouches efficaces permettraient de considérablement diminuer la prévalence de cette maladie chez les homosexuels ou bisexuels, mais « plus de recherche est nécessaire avant que ceci puisse être recommandé, même si cette suggestion s'est avérée efficace dans un essai clinique » (des bains de bouche trop fréquents pourraient aussi conduire à l'apparition de souches résistantes aux antibiotiques qu'ils contiennent, ou affecter la flore intestinale).

Tous les pays sont touchés, et le nombre de nouveaux cas augmente à nouveau dans le monde (source 2018) après une phase de diminution (il était passé de 106 millions environ en 2008 à au moins 78 millions en 2015-2017[16]. Cette maladie est en outre sous-déclarée car souvent asymptomatique (principalement chez les femmes).

Dans quelques pays dont en France, la gonococcie a reculé pour des raisons encore mal comprises ; en partie sans doute grâce aux précautions prises à la suite de l'épidémie de SIDA et grâce à un déclin qui s’était amorcé avant que le SIDA ne fût médiatisé, peut être aussi grâce à l’incitation dans les pays riches (tels que le Royaume-Uni ou le Canada) à une utilisation mieux ciblée des antibiotiques afin de limiter le risque de résistance[16]. Toutefois, le recul de l'utilisation du préservatif et le tourisme sexuel [infection de Français ayant séjourné à l'étranger] seraient encore un obstacle important à l’éradication de cette maladie en France.

Comme pour la syphilis ce sont les jeunes et adolescents (ex : Au Québec en 1980 environ 50 % des cas déclarés de syphilis et de gonorrhée l'étaient chez des jeunes de 15 à 19 ans[29]) et en particulier les femmes de 16 à 24 ans et les hommes de 21 à 30 ans.

• Plus de 50 % des hommes et des femmes peuvent être des porteurs asymptomatiques de ces infections, qui sont le plus souvent localisées dans certaines parties du corps comme le rectum et le pharynx ;
• Le plus souvent, les infections sont asymptomatiques (chez la femme surtout) et une infection chronique asymptomatique est possible ;

Facteurs comportementaux

Le risque de contracter cette maladie est plus élevé en cas de :

• relâche des pratiques de prévention (safer sex), constatée depuis le début des années 2000 par une augmentation des cas de gonorrhée rectale et de syphilis précoce, deux infections révélatrices d'un comportement sexuel à risque[30], et pouvant être expliqué par divers facteurs (« effet de génération, « prevention fatigue », ou optimisme lié à la disposition des traitements »)[30] ;
• contacts sexuels (y compris via fellation pour laquelle le préservatif est moins utilisé[31] et parce que la salive est vectrice du microbe (gonocoque)[32]) avec une personne porteuse d’une infection (diagnostiquée ou non) ;
• rapports sexuels non protégés avec un partenaire issu d’une région de forte endémicité, et où le taux de résistance aux médicaments risque d’être plus élevé ;
• voyage dans des zones d'endémisme en y ayant des relations sexuelles non protégées (ou impliquant une lubrification par de la salive[32]) avec des membres de la population locale (risque plus élevé de résistance).
• Travail dans l'industrie pornographique, pratiques de prostitution.

Le nouveau-né est parfois contaminé par la mère au moment de l'accouchement[33]. Plus tard l'enfant ou l'adolescent peut aussi être infecté en cas d'inceste, de viol ou de certains abus sexuel sur mineur[34] ou à l'occasion de jeux sexuels et de la découverte de la sexualité (en 1980, la moitié des cas de gonorrhée déclarés au Québec l'étaient chez des 15-19 ans).

Elle passe par une meilleure connaissance des risques (éducation sexuelle et médicale) et une mise en pratique plus générale des seules précautions adéquates (port du préservatif, safer sex, utilisation de lubrifiants intimes sûrs et non de la salive[32]).

L'OMS appelle aussi à un effort international visant à améliorer le diagnostic précoce (développement d'examens précis, rapides et idéalement capables de prédire la sensibilité de la souche à tel ou tel antimicrobien). Le diagnostic doit être suivi de soins appropriés et d'une information des partenaires sexuels.
L'OMS souhaite aussi une surveillance accrue des évolutions des stratégies de résistance du microbe via un suivi mieux partagé des échecs de traitements.

Il se fait par test d'urine, ou par prélèvement de la région infectée à l'aide d'un tampon d'ouate (au niveau du méat de l'urètre chez l'homme et du col de l'utérus chez la femme, et au niveau du rectum et du pharynx pour les deux sexes).

Sans traitement, les risques d'évolution vers une stérilité irréversible sont très importants, chez les deux sexes.
Parfois (moins de 3 à 4 % des cas d'infections génitales) les gonocoques diffusent. Ils peuvent alors se localiser :

• dans la peau (aspect de poussée subite d'acné généralisée) ;
• dans certaines articulations, les bactéries pouvant alors être retrouvée dans le liquide synovial [38] et dans la membrane synoviale[39]
• ou même (très exceptionnellement) dans l'endocarde (où ils provoquent des lésions mortelles en l'absence de traitement efficace).

La Pénicilline produite en masse à partir de 1944 a révolutionné le traitement de la maladie, avant que le microbe ne s'y adapte, en quelques décennies.

Le traitement consiste en la prise d'antibiotiques. Malgré divers dépôts de brevets[40] et plusieurs décennies de recherches sur le sujet[41] - [42] - [43] - [44] - [45] - [46] il n'existe encore en 2018 aucun vaccin contre cette maladie[47].

L'évolution de la résistance aux antibiotiques du germe a modifié sa prise en charge suivant l'époque : de la sulfonamide à la fin des années 1930, on est passé à la pénicilline à doses croissantes, cette dernière n'étant plus utilisée à partir des années 1980. Les fluoroquinolones et les céphalosporines ont pris alors le relais, avec l'apparition de résistances dès les années 1990[48]. Cette évolution pose un réel problème de santé publique d'autant que certaines souches peuvent être résistantes à plusieurs antibiotiques à la fois. La proportion de ces dernières varie de façon importante suivant les pays. La résistance aux Quinolones s'est largement répandue[16].

Tous les patients traités pour une gonococcie devraient également être traités pour une chlamydiose, cette infection étant très fréquemment associée[49].

Dans les cas de blennorragie les moins sévères, un « traitement minute » (une seule prise d'antibiotique, orale ou injectable, traitement développé dans les années 1960[50]) suffit en général. Si le stade de l'infection est plus sévère, le traitement peut s'étendre de 5 à 15 jours.

Un traitement sous observation directe de la prise d’une seule dose est souhaitable pour garantir l’observance.

Tous les partenaires qui ont eu des relations sexuelles avec le malade au moins dans les 60 jours précédant l’apparition des symptômes, ainsi que les parents de nouveau-nés infectés doivent subir le même traitement que le cas index. Les personnes traitées pour une infection gonococcique devraient également être traitées pour une chlamydiose.

Depuis la fin des années 1980, la maladie devient plus difficile à soigner. Mi 2017, un article paru dans Nature [52]rappelle que la gonorrhée devient aussi incurable qu’au début du XX^e siècle, avant l’apparition des premiers antibiotiques capables de la traiter.

Mi-2017, plus de 60 % des pays ont déclaré à l’OMS des souches de gonorrhées fortement antibio-résistantes, y compris aux médicaments de derniers recours (OMS) et surtout aux médicaments les plus anciens et les moins coûteux.
Début 2017 97 % des pays ont déclaré des cas résistant à la ciprofloxacine (le traitement le moins cher et le plus disponible) ; 81 % ont rapporté des cas de gonorrhée résistant à l'azithromycine ; Et 66 % aux céphalosporines[15]. L’évolution des pratiques sexuelles (diminution de l’usage du préservatif notamment) la croissance de l’urbanisation et des déplacements associée à un faible taux de détection des infections et à un traitement parfois inadéquat contribuent à cette augmentation.
…Et d’éventuels nouveaux médicaments ne sont pas prêts (ex. potentiel : phages (virus tueurs de bactéries[53]), en partie à cause d’une pénurie de financement des investisseurs (la zoliflodacine, 1^re molécule issue d’une nouvelle classe d'antibiotiques proposée par Entasis Therapeutics (entreprise de biotechnologie basée à Waltham, dans le Massachusetts) a donné de bons résultats aux premiers tests et les essais de phase 2 ont lieu en 2018[54]. Un essai de phase III de zoliflodacine a été annoncé, devant impliquer à partir de novembre 2018 environ 650 personnes en Afrique du Sud, aux États-Unis et en Thaïlande notamment[26].. Si le médicament est approuvé par les organismes de réglementation, le fabricant (Entasis) a annoncé qu’il autoriserait une fabrication de génériques dans la plupart des pays à revenu faible ou intermédiaire, mais qu'il conservera l'exclusivité du traitement dans les pays à revenu élevé[26]. Le DNDi dit qu'il payera les études de santé publique utiles pour éviter un mauvais usage de ce médicament (mais ces études pourraient ne pas suffire car la bactérie peut aussi contourner ce nouvel antibiotique[26] ; l’économiste Ramanan Laxminarayan (qui dirige le « Center for Disease Dynamics, Economics and Policy » de Washington) suggère que ce nouvel antibiotique ne devrait être délivré qu’après un test rapide de résistance (de la souche en cause), uniquement aux porteurs et porteuses d’une gonorrhée résistant aux alternatives existantes[26]. DNDi continue à chercher un test rapide de ce type, mais il n’existe pas encore[26]. Le 7 juillet 2017, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) lance à nouveau une mise en garde contre une résistance répandue aux anciens antibiotiques, se basant sur les données de 77 pays[55].

Le séquençage génétique permet de mieux comprendre la génétique de cette bactérie[56] et de certaines de ses protéines[57].

La maladie est évoquée dans de nombreux textes de littérature et parfois dans le cinéma :

• Dans le recueil La nuit remue écrit par Henri Michaux, se trouve le texte intitulé « Puissance de la volonté » (vingt-cinquième texte de la seconde section « Mes propriétés »), où le narrateur raconte la méthode mentale par laquelle il est parvenu à se débarrasser de la blennorragie et de « son avenir de sinistres complications », en reconstruisant la scène de l'union sexuelle et en frappant virtuellement la femme qui lui a transmis cette maladie.
• Dans le film La Ligne verte, Paul Edgecombe (Tom Hanks), gardien-chef au pénitencier de Cold Mountain en Louisiane, souffre des symptômes de la blennorragie : il urine des « lames de rasoir ». Son infection est soignée par les pouvoirs surnaturels de John Caffey, détenu gentil et doux condamné à tort pour le viol et le meurtre de deux fillettes.
• Dans le film Lame de fond réalisé par Ridley Scott de 1996, plusieurs élèves du bateau-école sont atteints de blennorragie après avoir eu des expériences sexuelles avec des étudiantes hollandaises en visite. Ils sont soignés par piqûre intramusculaire effectuée par l'infirmière du bateau.
• Dans la série D^r House, un homme transmet la blennorragie à sa femme entraînant un accident puis sa mort. L'équipe « soigne » la morte pour pouvoir greffer son cœur sur un autre patient.
• Dans l'épisode 3 de la saison 2 de la série The Walking Dead, Daryl donne de la doxycycline à T-Dog pour soigner une septicémie. Elle appartenait à son frère Merle. Pour justifier l'existence de ces médicaments, Daryl explique que Merle était atteint de manière récurrente de blennorragie.
• Dans le disque Joe's Garage, de Frank Zappa, le personnage Joe parle de sa blennorragie dans la chanson « Why does it hurt when I pee. ».