Cancer de l'œsophage

Les biopsies sont analysées en anatomopathologie. Il existe deux formes principales de cancer de l'œsophage, le carcinome épidermoïde et l'adénocarcinome. Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent, il apparaît sous une forme plus ou moins différenciée. L'adénocarcinome de l'œsophage est en général bien différencié. Des formes moins différenciées, de type adénocarcinome mucineux (ou colloïde muqueux) voire en bague à chaton sont parfois observées. Il se développe très souvent sur un endobrachyœsophage ou œsophage de Barrett, dans le tiers inférieur de l'œsophage[21].

Lorsqu'un cancer de l'œsophage est découvert, un bilan est réalisé afin de déterminer le stade de la maladie, c'est-à-dire son degré d'extension. L'examen le plus souvent utilisé pour ce bilan est le scanner thoraco-abdomino-pelvien. Cette évaluation va déterminer la taille de la tumeur et les organes voisins de d'œsophage envahis par celle-ci (trachée, bronches, vertèbres). Le bilan recherche systématiquement l'existence de métastases pulmonaires et hépatiques. La réalisation d'une échoendoscopie œsophagienne permet de mesurer précisément l'extension de la tumeur dans les différentes couches de la paroi de l'œsophage et dans le médiastin[22]. Une fibroscopie bronchique et un examen ORL sont également réalisés, car un second cancer est parfois retrouvé.

Une tomographie par émission de positons à la fluorodéoxyglucose peut aider à préciser l'extension du cancer en cherchant les métastases distantes[23].

Le taux de survie des patients est bas[5], notamment parce que les symptômes sont peu spécifiques au début de la maladie, qui n'est généralement diagnostiquée qu' à des stades évolués[24].

En France, le taux de survie normalisé à 5 ans a presque doublé entre 1995 et 2015, mais reste faible, avec une moyenne de 17 %. Les adénocarcinomes ont un pronostic à 5 ans légèrement supérieur (20 %) à celui des carcinomes épidermoïdes (16 %), et le pronostic est légèrement plus favorable chez les femmes (20 %) que chez les hommes (16 %). Le risque de décès reste élevé au-delà de 5 ans[24].

À la fin du bilan d'extension il est possible de définir le stade du cancer. La classification le plus souvent utilisée est la classification TNM (UICC 2002)[8] :

• T Tumeur primitive
  • T0 Pas de signe de tumeur primitive
  • Tis Carcinome in situ
  • T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse
  • T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre
  • T3 Tumeur envahissant l'adventice
  • T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes
• N Adénopathies régionales
  • Nx Ganglions non évalués
  • N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
  • N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales
    • œsophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, péri-œsophagiens et sus-claviculaires
    • Œsophage thoracique (haut, moyen et bas) : ganglions péri-œsophagiens au-dessus ou au-dessous de la veine azygos, subcarinaires, médiastinaux et périgastriques (excepté les ganglions cœliaques)
    • Ganglions cœliaques : toujours cotés M
      • M1a pour les cancers thoraciques inférieurs,
      • M1b pour les autres.
    • Ganglions cervicaux :
      • N pour les cancers de l’œsophage cervical,
      • M1a pour les cancers de la partie supérieure de l’œsophage thoracique (de l’entrée dans le thorax jusqu’à la bifurcation trachéale, vers 24 cm des arcades dentaires),
      • M1b pour les localisations sous-jacentes.
• M Métastases à distance
  • M0 Pas de métastase à distance
  • M1 Présence de métastase(s) à distance
    • Pour les tumeurs de la partie inférieure de l'œsophage thoracique
      • M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cœliaques
      • M1b Autres métastases
    • Pour les tumeurs de la partie supérieure de l'œsophage thoracique
      • M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux
      • M1b Autres métastases
    • Pour les tumeurs de la partie moyenne de l'œsophage thoracique
      • M1a Non applicable
      • M1b Métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres métastases à distance

L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.

La chirurgie ne concernera malheureusement que 30 % des cas (car patients alcoolo-tabagiques qui présentent souvent des complications cardiaques et pulmonaires de leur intoxication, au moment de la découverte de la tumeur, et fréquence d'autres tumeurs, pulmonaires ou ORL associées). Elle sera souvent associée à la radiochimiothérapie pré- ou postopératoire.

Elle consiste à retirer l'œsophage, et les aires ganglionnaires environnantes, et à le remplacer soit par un estomac tubulisé, soit par du côlon, soit par de l'intestin grêle. Les voies d'abord seront abdominale, thoracique, et parfois cervicale.

Il s'agit d'une chirurgie très lourde, chez des malades souvent fragilisés : elle n'est donc proposée qu'à des patients sélectionnés, à visée curative. D'autant que la radiochimiothérapie a fait de grands progrès dans cette indication.

Une technique mini-invasive est possible par thoracoscopie et laparoscopie, donnant des résultats semblables[26], avec, toutefois, un peu moins de complications pulmonaires[27].

Dans les cas inopérables, la mise en place d'une endoprothèse métallique (stent) permet de maintenir la perméabilité de l’œsophage et une alimentation à peu près normale. Une radiothérapie locale (brachythérapie) est souvent associée[28].

L'association radiochimiothérapie est souvent utilisée dans le cancer de l'œsophage évolué. Lorsque la tumeur est jugée inopérable, le protocole de référence est l'association de radiochimiothérapie dit Herskovic. Il comprend 5 semaines de radiothérapie (dose de 50 Gy) et une chimiothérapie à base de cisplatine et de 5-FU en perfusion sur 5 jours les semaines 1, 5, 8 et 11. Les rechutes sont fréquentes à l'issue de ce traitement mais certains patients sont guéris par ce protocole. Il est possible également de réaliser une radiochimiothérapie dans le but de réduire la tumeur et de la rendre opérable[29]. Il s'agit alors d'une radiochimiothérapie néoadjuvante. Un scanner est réalisé à l'issue de 5 semaines de traitement et l'indication de chirurgie est portée en fonction de la réponse au traitement.

La chimiothérapie peut être utilisée seule dans la prise en charge du cancer de l'œsophage. Il ne s'agit jamais d'un traitement curatif. En revanche, la chimiothérapie permet, chez certains patients sélectionnés de réduire les symptômes liés à la maladie (douleurs, dysphagie, amaigrissement...). La chimiothérapie de référence est associée au cisplatine et au 5-FU. La vinorelbine, associé ou non au cisplatine peut être utile dans les carcinomes épidermoïdes. Enfin l'association 5-FU-irinotécan est parfois utilisée après échec au 5-FU cisplatine dans les adénocarcinome de l'œsophage.

Elle peut être également utilisée dans le cadre d'une chimiothérapie néoadjuvante[30], c'est-à-dire permettant de réduire la taille de la tumeur ou son extension et de permettre, dans un second temps, de pratiquer une cure chirurgicale, et/ou suivant immédiatement l'acte chirurgical pour permettre une éradication meilleure des cellules tumorales. Les résultats semblent alors meilleurs qu'une chirurgie seule[31].

Le traitement de référence du cancer de l'œsophage in situ est la mucosectomie par voie endoscopique. Les méthodes proposées incluent la résection muqueuse endoscopique (RME) et la dissection sous-muqueuse endoscopique (DSE), une ablation par radiofréquence pouvant être proposée de façon alternative ou en complément d'une RME[32]. En cas d'impossibilité de recourir à ces traitements endoscopiques, une thérapie photodynamique (utilisation de médicaments photosensibilisants pour rendre les cellules sensibles à la lumière) est quelquefois envisagée. Une œsophagectomie totale ou partielle peut être proposée dès ce stade[32].

Si l'étude anatomopathologique de la muqueuse enlevée retrouve des signes d'envahissement, l'œsophagectomie s'impose.

Les cancers de l'œsophage T1N0 ou T2N0 sont traités par chirurgie. Une chimiothérapie adjuvante peut être proposée aux patients en bon état général. Une radiochimiothérapie exclusive peut être proposée pour les patients chez lesquels la chirurgie est contre indiquée.

Les cancers de l'œsophage stade III correspondent aux lésions avec envahissement ganglionnaire de voisinage (N1) ou atteinte de l'adventice ou au-delà (T3,T4). Il s'agit du stade le plus fréquemment retrouvé. Les carcinomes épidermoïdes de l'œsophage stade III doivent être traités par radiochimiothérapie concomitante. En cas de non réponse à la radiochimiothérapie concomitante, ou en cas de récidive précoce une chirurgie de rattrapage doit être proposée. Les adénocarcinomes de l'œsophage stade III doivent être traités par chimiothérapie première suivi d'une chirurgie.