Stent

Stent est un ancien terme anglais décrivant un support. Dans la littérature médicale, le nom de Charles Thomas Stent (en), un dentiste anglais du XIX^e siècle[4] est parfois évoqué comme étant à l'origine du terme.

En français, on parle souvent d'endoprothèse artérielle, par contre, le terme prothèse est réservé à un dispositif artificiel destiné à remplacer un membre, un organe ou une articulation.

La première angioplastie coronaire a été faite par Andreas Gruentzig le 16 septembre 1977 à Zurich. Le premier stent est le WallStent développé par Hans Wallsten à Lausanne[5] par Medinvent en collaboration avec Ulrich Sigwart et l'ingénieur Christian Imbert. Le Wallstent a été introduit en 1985 par Rousseau à Toulouse en vasculaire périphérique puis en coronaire en 1986 par Jacques Puel à Toulouse[6] et Sigwart à Lausanne[7] afin de traiter les dissections artérielles et les resténoses. La démonstration effective de la diminution du risque de resténose est faite vers 1993 (études Benestent[8] et Stress). Le premier stent « actif » (c'est-à-dire enrobé d'un médicament) a été testé en 2001 (résultats publiés en 2002[9]).

Angioplastie avec pose d'un stent.

L'angioplastie est la procédure permettant de dilater une artère rétrécie à l'aide d'un ballon qu'on gonfle dans cette dernière, écrasant ainsi la plaque d'athérome responsable de la sténose. Le principal inconvénient de cette technique est le taux important de resténose, c'est-à-dire de récidive du rétrécissement (près de la moitié des cas). Cette dernière peut être précoce (retour élastique de l'artère après dégonflage du ballon) ou tardive (par prolifération des cellules de la paroi de l'artère (endothélium) et surtout par rétraction cicatricielle.

Le stent est un ressort métallique qui est positionné sur un ballon d'angioplastie dégonflé. Lors du gonflage de ce dernier dans l'artère, il se dilate et empêche le retour élastique de la sténose. Le ballon est alors retiré et le stent reste en place. Il peut être mis d'emblée (stenting direct) ou après une dilatation par un premier ballon. La mise en place d'un stent se fait sous radioscopie et n'allonge pas sensiblement la procédure d'angioplastie.

S'agissant d'un matériel étranger au corps humain, c'est un point d'appel naturel à la formation d'un caillot. Un traitement empêchant l'apparition de ce dernier reste donc indispensable pendant au moins plusieurs semaines, jusqu'à ce que le métal soit naturellement recouvert par les cellules de la paroi interne de l'artère (endothélialisation). Ce traitement est à base d'aspirine à petites doses, associé historiquement à la ticlopidine. Actuellement l'association de choix comporte de l'aspirine et un autre antiagrégant plaquettaire (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor).

Un stent se caractérise par son diamètre (une fois déplié) et sa longueur.

Il est constitué d'un maillage métallique. Ce dernier est soit en acier inoxydable, soit en alliage (cobalt-chrome, platine-chrome) [10] ou nitinol (alliage nickel titane) qui a la propriété d'avoir une mémoire de forme[11]. L'épaisseur du fil constituant le maillage tend à se réduire, atteignant de 60 à 65 micromètre de diamètre et donnant de meilleurs résultats[12].

Des stents à base de plastique biodégradable (dits « stents biorésorbables ») et disparaissant au bout de plusieurs années[13] sont aussi utilisés. Ils ont l'avantage d'éviter les resténoses fréquentes avec les stents métalliques[14].

Le stent diminue de façon très sensible la fréquence de resténose après angioplastie. Il est d'utilisation très courante au cours d'une angioplastie.

Il n'existe pas d'allergie. Bien que métallique, il ne gêne pas la réalisation d'une IRM (hormis certains stents posés avant les années 2000 ; il vous sera alors demandé les références du ou des stents posés).

Outre les problèmes secondaires à l'angioplastie, le risque essentiel est celui de la récidive de sténose (resténose) de l'artère, qui n'est pas complètement éliminé, même avec les stents actifs. Cette resténose est essentiellement due à une prolifération cellulaire à l'intérieur du stent. L'occlusion aiguë par formation d'un caillot est plus rare si le traitement est bien suivi. Elle peut être traitée par une nouvelle angioplastie, parfois aidée par des techniques complémentaires (utilisation d'un ballon « coupant »), avec implantation d'un nouveau stent (pouvant être actif). Historiquement, des tentatives de prévention de cette resténose par irradiation locale par rayonnement bêta ont été faites à la fin des années 1990. Cette technique, appelée brachythérapie, est tombée progressivement en désuétude depuis l'apparition des stents actifs.

La mise sous médicaments anti-agrégants plaquettaires, consécutive à l'implantation d'un stent, augmente le risque de saignement en cas de traumatisme ou en cas de chirurgie, rendant cette dernière beaucoup plus délicate. L'arrêt prématuré des anti-agrégants expose à un risque important de la formation d'un caillot dans le stent (thrombose intra-stent) qui peut alors occlure l'artère (entraînant un infarctus du myocarde s'il s'agit d'une artère coronaire).

Un inconvénient non négligeable de ces dispositifs reste leur prix : de l'ordre de 800 euros pour un stent nu jusqu'à près de 1 600 euros pour un stent actif en 2005.

En novembre 2007 a été diffusé aux États-Unis le premier spot publicitaire concernant un dispositif médical spécifique, un type précis de stent actif, destiné au grand public. Cette diffusion a fait l'objet d'une controverse dans le milieu médical[26].