Aide médicale d'État

Précurseur de l'AME, l'assistance médicale gratuite (AMG) avait été créée par la loi du 15 juillet 1893 permettant aux malades les plus pauvres (malades, vieillards et infirmes privés de ressources) de bénéficier d’un accès gratuit aux soins de santé. Après la création de la Sécurité sociale en 1945, le dispositif est précisé par le décret n^o 53-1186 du 29 novembre 1953 relatif à la réforme des lois d’assistance dont l’article 1er énonce : « Toute personne résidant en France bénéficie, si elle remplit les conditions légales d’attribution, des formes de l’aide sociale […][1]. » Complétant la loi n^o 83-8 du 7 janvier 1983, la loi n^o 83-663 du 22 juillet 1983 organise dans le cadre des « lois de décentralisation » le transfert de l'AMG aux départements instaurant l’Aide médicale départementale (AMD). La loi n^o 92-722 du 29 juillet 1992 — portant adaptation de la loi n^o 88-1088 du 1^er décembre 1988 relative au revenu minimum d'insertion (RMI) et relative à la lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale et professionnelle — assouplit les conditions d’accès à l’AMD en l'accordant à tous les bénéficiaires du RMI[1].

La loi du 24 août 1993 relative à la maîtrise de l’immigration et aux conditions d’entrée, d’accueil et de séjour des étrangers en France, dite « loi Pasqua », introduit une condition de régularité de séjour pour bénéficier de l’assurance maladie[1].

Entrée en vigueur le 1^er janvier 2000 par Bernard Kouchner et Martine Aubry, ministres du gouvernement Lionel Jospin, l'AME remplace l'aide médicale gratuite (AMG) de par la loi 99-641 du 27 juillet 1999 relative à la Couverture maladie universelle (CMU). Celle-ci devait à l’origine faire disparaître l’AMD et unifier tous les résidents de France dans une protection maladie « universelle », égale pour tous. Mais le maintien de l’exigence de le régularité de séjour pour bénéficier de l’assurance maladie conduit au maintien d’un dispositif spécifique pour les sans-papiers[1].

Dans un rapport publié en 2007, l'IGAS et l'IGF concluent à la nécessité du maintien du dispositif existant et écartaient la possibilité de limiter la prise en charge aux seuls soins urgents ou de définir un panier de soins spécifiques[2].

Le 16 juin 2010, la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a déclaré devant la commission des finances du Sénat, qu'une « participation financière des bénéficiaires » s'imposait et qu'elle comptait « la proposer dans le prochain projet de loi de finances » pour 2011[3]. Le gouvernement Fillon pourrait mettre en place un « droit d'entrée » de 15 ou 30 euros à acquitter chaque année. Le gouvernement le justifie par la hausse depuis plusieurs années du coût de l'AME (+15 % en 2009, avec 546 millions d'euros)[4]. Réclamée par l'UMP lors de l'examen de la loi sur l'immigration de 2010, sa refonte a été renvoyée aux débats sur le projet de loi de finances. Un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'Inspection générale des finances (IGF), prévu fin novembre 2010, ont été demandés sur ce thème.

Le 2 novembre 2010, l'Assemblée nationale a adopté un projet de loi visant à imposer des conditions à l'accès à l'AME. À la suite d'amendements proposés par les députés UMP Dominique Tian et Claude Goasguen, le législateur a souhaité revenir aux principes de création de l'AME, qu'il juge actuellement « dévoyée ».

Avec la réforme de 2011, les bénéficiaires de l'AME devront s'acquitter de frais préalables de 30 euros par an. Seuls leurs conjoint(s) et leurs enfants pourront être leurs ayants droit. Auparavant les ascendants et les collatéraux pouvaient également être les ayants droit du bénéficiaire. Le quotidien Libération parle de la « colère des associations » au vu des projets de réforme et fait remarquer : « faire payer 30 euros aux 210 000 bénéficiaires ne rapporterait que 6 millions d'euros »[5].

La loi de finances de 2011[6] introduit, pour les demandes déposées à compter du 1^er mars 2011, l'acquittement d'un droit d'entrée annuel de 30 euros pour les étrangers majeurs. Cette modification met fin à la gratuité pour les demandeurs bénéficiant de ressources inférieures à un montant révisé annuellement. Ainsi, en 2011, les étrangers en situation irrégulière bénéficiaires de l'AME étaient ceux dont les revenus ne dépassaient pas 634 euros par mois [7]. Cependant, l'abrogation de la franchise de 30 € et de l'autorisation préalable de prise en charge pour les soins hospitaliers ont été votées par le Parlement le 31 juillet 2012 dans le cadre de la loi de finances rectificative, selon le projet de François Hollande, formulé dans ses « 60 engagements pour la France » pendant la campagne présidentielle de 2012[8] - [9].

L'AME n'existe pas à Mayotte, mais les soins sont pris en charge par l’agence régionale de santé. Les personnes en situation irrégulière ne disposent d’aucune protection et doivent payer leurs soins[16], malgré les demandes du Défenseur des droits[17].

« Tout étranger résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois, sans remplir la condition de régularité mentionnée à l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale et dont les ressources ne dépassent pas le plafond mentionné à l'article L. 861-1 de ce code a droit, pour lui-même et les personnes à sa charge au sens de l'article L. 161-14 et des 1° à 3° de l'article L. 313-3 de ce code, à l'aide médicale de l'État, sous réserve, s'il est majeur, de s'être acquitté, à son propre titre et au titre des personnes majeures à sa charge telles que définies ci-dessus, du droit annuel mentionné à l'article 968 E du code général des impôts. »[13].

« En outre, toute personne qui, ne résidant pas en France, est présente sur le territoire français, et dont l'état de santé le justifie, peut, par décision individuelle prise par le ministre chargé de l'action sociale, bénéficier de l'aide médicale de l'État dans les conditions prévues par l'article L. 252-1. Dans ce cas, la prise en charge des dépenses mentionnées à l'article L. 251-2 peut être partielle. »[13].

« De même, toute personne gardée à vue sur le territoire français, qu'elle réside ou non en France, peut, si son état de santé le justifie, bénéficier de l'aide médicale de l'État, dans des conditions définies par décret. »[13].

« La personne qui vit maritalement avec un assuré social, et qui se trouve à sa charge effective, totale et permanente, a, à condition d'en apporter la preuve, la qualité d'ayant droit de l'assuré pour l'ouverture du droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité. Il en est de même de la personne liée à un assuré social par un pacte civil de solidarité lorsqu'elle ne peut bénéficier de la qualité d'assuré social à un autre titre.

La personne non visée par le premier alinéa du présent article et par les articles L. 313-3 et L. 381-4, qui vit depuis une durée fixée par décret en Conseil d'État avec un assuré social, et se trouve à sa charge effective, totale et permanente, a, à condition d'en apporter la preuve dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, la qualité d'ayant droit de l'assuré pour l'ouverture du droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité.

L'alinéa précédent ne peut s'appliquer qu'à une seule personne remplissant ces conditions par assuré social. »

— Article L.161-14 du Code de la sécurité sociale

« Par membre de la famille, on entend :

1°) le conjoint de l'assuré.

Toutefois, le conjoint de l'assuré obligatoire ne peut prétendre aux prestations prévues aux articles L. 321-1 et L. 322-6 lorsqu'il bénéficie d'un régime obligatoire de sécurité sociale, lorsqu'il exerce, pour le compte de l'assuré ou d'un tiers personnellement, une activité professionnelle ne motivant pas son affiliation à un tel régime pour le risque maladie, lorsqu'il est inscrit au registre des métiers ou du commerce ou lorsqu'il exerce une profession libérale ;

2°) jusqu'à un âge limite, les enfants non salariés, à la charge de l'assuré ou de son conjoint, que la filiation, y compris adoptive, soit légalement établie, qu'ils soient pupilles de la nation dont l'assuré est tuteur, ou enfants recueillis ;

3°) jusqu'à des âges limites et dans les conditions déterminées par décret en Conseil d'État :

a) les enfants placés en apprentissage dans les conditions déterminées par le code du travail ;

b) les enfants qui poursuivent leurs études ;

c) les enfants qui, par suite d'infirmités ou de maladies chroniques, sont dans l’impossibilité permanente de se livrer à un travail salarié ; »

— 1° à 3° de l'article L.313-3 du Code de la sécurité sociale

Cependant, « les mineurs sont éligibles à l’AME dès leur arrivée sur le territoire, en application de la convention internationale des droits de l’enfant (article 3-1) et ainsi que rappelé par l’arrêt du Conseil d’État du 7 juin 2006 »[18].

De ce fait, certains ressortissants français sont couverts par l'AME. C'est le cas notamment d'un enfant français qui serait à la charge d'une personne en situation irrégulière, éventuellement en cours de régularisation au bénéfice de son statut non encore reconnu de "parent d'enfant français". Ce cas de figure concerne plusieurs dizaines d'enfants français élevés par leur mère étrangère en situation irrégulière après le départ du père (français et non marié avec la mère) de l'enfant.

Le bénéficiaire type de cette prestation sociale « est un homme jeune âgé de 30 à 34 ans ». Pour les deux tiers d'entre eux, les bénéficiaires se trouvent en région parisienne, dans les Bouches-du-Rhône et en Guyane[19].

Les frais médicaux ne sont pas pris en charge dans les 2 cas suivants (un décret à paraître doit préciser les conditions d'application.) :

• actes, produits et prestations dont le service médical rendu n'a pas été qualifié de moyen ou d'important.
• actes, produits et prestations non destinés directement au traitement ou à la prévention d'une maladie.

Cependant, pour les enfants mineurs, les frais médicaux sont pris en charge à 100 % dans tous les cas.

À l'exception des soins délivrés aux enfants mineurs et des soins imprévus, la prise en charge des soins hospitaliers dont le coût dépasse une certaine somme est soumise à l'accord préalable de la caisse d'assurance maladie.

Un décret à paraître doit préciser la procédure d'agrément et fixer le coût au-delà duquel la procédure doit être appliquée.

Les frais de médicaments sont pris en charge à condition d'accepter les médicaments génériques (sauf si le médecin a indiqué sur l'ordonnance qu'il s'opposait à la substitution d'un médicament par un générique).

Pour justifier cette modification des conditions d'accès à l'AME, par exemple, le député UMP Dominique Tian déclarait qu'« un travailleur qui paye ses cotisations sociales obligatoires mais qui n'a pas de mutuelle complémentaire a une moins bonne couverture qu'un étranger en situation irrégulière bénéficiaire de l'AME »[31], ce qui est faux et participe aux fausses informations circulant sur l'AME afin de justifier son abrogation ou des changements[32] - [33].

Le chirurgien français spécialiste de la greffe de visage, Laurent Lantieri, dans un entretien au journal L'Express, affirme que les principes du service public sont dévoyés avec l'AME et dénonce des formes de tourisme médical aux frais du contribuable[34]. Claudine Blanchet-Bardon, spécialiste des maladies génétiques de la peau, rejoint cette analyse[35]. Ces « séjours sanitaires » ont été recensés dans un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) dès 2003.

En théorie, tout prétendant à l'AME doit justifier d'une condition de ressources (767€ maximum par mois / 854€/ mois (DOM)). Dans les faits, ces individus étant "sans papiers", une déclaration sur l'honneur suffit, ce qui sous-entend de possibles dérives. Il en est de même pour la condition de résidence (supérieure ou égale à trois mois de présence sur le territoire Français)...

Le calcul des ressources pour les étrangers en situation irrégulière se fait sans vérification. En 2003, L’IGAS évoquait des inscriptions multiples, l’utilisation de l’aide médicale par des tiers, des impostures commises par certains bénéficiaires de l’AME se faisant passer pour des étrangers en situation irrégulière pour pouvoir accéder à la complète gratuité des soins.

Les rapporteurs constataient enfin que, même lorsqu’elles étaient avérées, ces fraudes n’étaient jamais suivies de poursuites[36].

Jean Leonetti, vice-président du groupe UMP de l'Assemblée nationale, avance en 2010 que l'AME serait utilisée par « des filières de fraudes »[37].

En dehors du cas particulier des personnes à qui on a accordé le statut de « réfugié », les bénéficiaires majoritaires de l'AME, « sans papier » résident de façon irrégulière sur le territoire national, soit qu'ils y soient entrés clandestinement, soit qu'ils y soient restés après expiration d'un titre de séjour régulièrement émis. A ce titre, la seule mesure retenue par le législateur, est la rétention administrative avant expulsion. Ce droit à la santé, reconnu même à des personnes résidant sans titre, illustre à la fois le caractère idéaliste de la devise française (idéal de Fraternité) et le caractère pragmatique des politiques de santé publique, en évitant le développement de certaines affections (tuberculose, gale par exemple) au sein de populations marginalisées, avant qu'elles ne se répandent parmi l'ensemble de la population.

Depuis 2011, l'AME exclut les frais de cure thermale ou de procréation médicalement assistée[38] - [39].