Hôpital en France

À l'exception des hôpitaux d'instruction des armées, les hôpitaux publics sont constitués sous la forme d'établissements publics de santé. Il existe plusieurs catégories d'établissements publics de santé :

1. le centre hospitalier régional (CHR) : ces établissements disposent d'une haute spécialisation dans divers domaines de la médecine. Un CHR est généralement aussi un centre hospitalier universitaire (CHU) : il s'agit d'un établissement qui a passé une convention avec une UFR de médecine afin de dispenser l'enseignement dans plusieurs disciplines médicales.
2. le centre hospitalier national (CHN) : ils sont au nombre de deux, le Centre national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts[3] et l’Établissement pénitentiaire national de santé de Fresnes.
3. le Centre hospitalier (CH) : ce sont des établissements qui dispensent toute une gamme de soins dans les domaines de la médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO).
4. l'hôpital local (HL) : ces établissements disposent d'une faible médicalisation. Les soins sont assurés généralement par des médecins généralistes exerçant à titre libéral. Cette catégorie d'établissement n'est plus mentionnée dans le code de la santé publique.
5. l'hôpital psychiatrique (CHS) : Les Centres hospitaliers spécialisés font partie des établissements publics de santé. Ils ont été instaurés par la loi du 30 juin 1838.

Les hôpitaux d'instruction des armées (HIA) sont des établissements rattachés au Ministère de la Défense (Service de santé des armées) ; ils accueillent prioritairement les militaires blessés en service, mais ils sont ouverts à tous[4].

En 2006, près de 8,4 millions de personnes ont été hospitalisées dans les établissements publics de santé, soit 260 000 hospitalisations de plus qu'en 2004. 3,5 millions de personnes ont été hospitalisées dans les hôpitaux privés à but lucratif et 1,2 million dans les hôpitaux privés d'intérêt collectif.

En 2008, 11,9 millions d'hospitalisations à temps complet et 13,2 millions d'entrées en hospitalisation partielle ou en accueil de jour ont été pratiquées[8].

En 2006, l'offre hospitalière globale était de 451 652 lits : 293 667 lits dans le secteur public (établissements publics de santé), 94 571 lits dans les hôpitaux privés à but lucratif et 63 414 dans les hôpitaux privés d'intérêt collectif.

Au cours des dernières décennies, le nombre de lits dans le système hospitalier français a connu une baisse continue, puisqu'entre 1982 et 2013, il est passé de 612 898 à 428 987, soit une diminution de 30 %. Durant la même période, la population française a cru de 55,7 millions d'habitants à 66 millions d'habitants, soit une hausse de 18,5 % ; le nombre de lits hospitaliers par habitant a donc diminué d'un peu plus de 40 %, passant de 11 lits pour 1 000 habitants à 6,5 [9].

Le nombre de lits correspond à l'ensemble des lits du système hospitalier français, secteurs publics et privés confondus. Le nombre de la population française est ici exprimé en dizaines de milliers d'habitants.

En 2017, les établissements de santé comptent un peu moins de 400 000 lits d'hospitalisation à temps complet, soit 69 000 lits en moins qu'en 2003 et même 100 000 lits en une vingtaine d'années. À l’inverse, dans le secteur des soins de suite et de réadaptation (SSR), le nombre de lits est passé de 92 000 en 2003 à 106 000 en 2017[10].

Plus précisément, les 3 046 établissements de santé publics et privés disposaient de 399 865 lits en 2017. En vingt ans, ce n'est pas moins d'un lit sur cinq qui a donc été supprimé, la baisse a en partie été compensée par la création des places « d'hospitalisation partielle » en 2017, c'est-à-dire d'une hospitalisation de moins d'un jour[11].

L'ouverture administrative d'un lit dans un service hospitalier nécessite un nombre minimal de personnels selon un cadre légal :

L'article D.6124-32 du code de la santé publique indique que sous la responsabilité d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale d'une unité de réanimation adulte, Il faut deux infirmières pour cinq malades, ainsi qu'une aide-soignante pour quatre lits de réanimation. Dans la réalité, des lits peuvent rester ouverts sans respecter ces normes.

L'article D.6124-34-5 précise que dans un service de réanimation pédiatrique spécialisée, l'équipe comprend une infirmière pour deux patients. En ce qui concerne le secteur de naissance, le personnel paramédical ne peut jamais être inférieur à une aide-soignante ou une auxiliaire de puériculture, présente en permanence (article D.6124-44 CSP). Pour chaque intervention en service de chirurgie cardiaque, deux infirmières, dont un de bloc opératoire, présents dans la salle[12].

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009 prévoit 50,9 milliards d'euros de dépenses pour l'hôpital public et privé, sur un total de 157,6 milliards d'euros pour les dépenses de santé. Le budget prévu pour les soins de ville en 2009 est de 73,2 milliards d'euros. Cela représente une augmentation de 3,2 % de l'enveloppe budgétaire consacré à l'hôpital. Dix ans plus tard le budget prévisionnel 2019 des hôpitaux publics est de 82 milliards d’euros, en hausse de 2 milliards sur 1 an grâce à l’augmentation de la Tarification à l’activité [14].

En contrepartie d'un acte identique, les hôpitaux publics reçoivent plus de la sécurité sociale que les cliniques privées. Mais les tarifs publics et privés devront être alignés en 2018. Cet alignement tarifaire public/privé représente 7 milliards d'économies par an à trouver pour l'hôpital public. Les hôpitaux publics, en particulier les CHU en tête, justifient ces tarifs plus élevés par des missions spécifiques (urgences, enseignement, recherche…). Cependant, ils reçoivent des enveloppes forfaitaires (MIGAC, MERRI) pour assurer ces missions, dont les montants ne sont pas justifiés par une analyse précise des coûts.

La fédération des cliniques (FHP-MCO) a porté plainte en 2011 sur ce thème contre la France à Bruxelles, pour distorsion de concurrence. En septembre 2011, la Cour des comptes a recommandé une préparation plus méthodique à cette échéance inscrite dans la loi, mais déjà reportée une fois[15].

Cette loi, préparée durant trois ans, et défendue par les ministres Claude Évin et Bruno Durieux, renforce la planification hospitalière, la carte sanitaire dépend d'un schéma régional d'organisation sanitaire (SROS), réévalué tous les cinq ans. Les établissements doivent obligatoirement produire des projets.

Depuis le 1^er janvier 2003, le Plan Hôpital 2007 a introduit très rapidement plusieurs modifications profondes de l’activité des hôpitaux publics :

• la création des « pôles hospitaliers d'activité ».
• la mise en place d'un nouveau régime budgétaire : l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD). Sous le régime précédent, l’exécution du budget d’une année était évaluée l’année suivante, ce qui permettait aux hôpitaux de dépasser le budget qui leur avait été accordé. En estimant et en sanctionnant en amont tout risque de dépassement budgétaire, l’EPRD fait prévaloir une logique financière dans la gestion des hôpitaux. Désormais, ce n’est plus leur activité qui détermine les moyens (et donc les dépenses) qui leur sont nécessaires, mais bien les recettes dont ils disposent qui conditionnent leurs dépenses, leurs investissements… et donc leur activité.
• la mise en œuvre d'un nouveau mode de financement: la Tarification à l'activité (ou T2A). Jusqu’en 2004, le budget des hôpitaux public était constitué pour les trois-quarts environ d’une dotation forfaitaire allouée par le ministère de la Santé, et ce quel que soit le volume, la nature et l’évolution de leur activité. La tarification à l’activité (ou T2A) consiste désormais à financer les hôpitaux sur la base de leur activité réelle. À chaque acte, chaque pratique, chaque type de soin, correspond un tarif : le financement public des hôpitaux dépend maintenant du nombre d’actes pratiqués et du tarif de ces derniers. La tarification à l’activité (T2A) est une réforme dont les objectifs étaient de mettre fin au financement actuel des hôpitaux. Quelle que fût leur activité, leur évolution, leur dynamisme ou leur inertie, la dotation globale des hôpitaux avait en effet tendance à rester inchangée.

Ces réformes importantes affectent en profondeur l’activité et l’organisation interne des hôpitaux publics. Leur caractère exceptionnel provient de la concomitance et de la brièveté de leur période de mise en œuvre[22].

• Hôpital
• Hôpital 2007 - Hôpital 2012
• Établissement public de santé en France
• Service public hospitalier
• Tarification à l'activité (T2A)
• Hospitalisation à domicile
• Hôpital aux États-Unis
• Urgences
• Crise hospitalière en France

• Document IRDES : L'hôpital en France
• Document du Ministère de la santé : Les chiffres clés de l'offre de soins