Système de santé français

Une affiche de 1920 du Ministère de la Santé Publique Office Public d'Hygiène Sociale.

À compter de la Révolution française, la responsabilité des actions sanitaires est régulièrement dévolue par les lois successives aux municipalités, tandis que le XX^e siècle connaît un fort développement de la médecine de ville, et s'accompagne d'un transfert de la définition de ces actions sanitaires aux organismes paritaires d'assurance maladie, via des relations conventionnelles conclues avec les acteurs de santé. Les interventions de l'État jouent un rôle croissant à partir des années 1980, à la faveur d'un déficit des organises d'assurances sociales et de l'apparition de crises sanitaires[4].

L'abandon progressif de la gestion paritaire (quelquefois qualifiée de démocratie sociale) au profit des interventions de plus en plus larges du parlement est renforcé en 1990 avec l'introduction de la CSG[4].

Dans les années 1990, les syndicats de médecins libéraux s'alarment du nombre jugé trop élevé de médecins exerçant en France et obtiennent un renforcement du numerus clausus (disposition limitant le nombre d'étudiants dans les domaines de la santé)[5]. Le nombre d'actes par habitant effectués par des médecins généralistes a diminué de 15 % entre 2000 et 2013[5].

Les dépenses accordées au système de santé français représentaient en 2004, 10,5 % du produit intérieur brut et 15,4 % des dépenses publiques. En 2004, 78,4 % des dépenses de santé étaient faites par l'État[6].

Les dépenses accordées au système de santé français représentaient en 2005, 11,2 % du produit intérieur brut et 16,6 % des dépenses publiques. En 2005, 79,9 % des dépenses de santé étaient faites par l'État[7].

Quelque 40 % des maternités ont fermé en France entre 2000 et 2019[8]. Depuis 2012, la mortalité infantile a arrêté de baisser et tend depuis lors à augmenter légèrement[9].

En 2020, les dépenses allouées à la Santé en France connaissent une hausse historiquement faible par rapport à l'année précédente (seulement 0,4% selon la Drees), pour atteindre 209,2 milliards d'euros. Ce coup d'arrêt s'explique notamment par la pandémie de coronavirus et le confinement qu'elle a entraîné durant le printemps 2020. Ainsi, la "consommation de soins" a par exemple diminué chez les dentistes (-8.9%) ou encore les auxiliaires médicaux (-11,9%), exception faite des infirmières qui furent moins affectées par les mesures de restrictions sanitaires[10].

En 2022, le système de santé français est marqué par une pénurie de médecins, des déserts médicaux[11], un manque de lits d’hôpitaux[12].

Le système de santé comporte deux éléments :

• les soins de santé, comprenant les soins de ville et les établissements hospitaliers (hôpitaux publics et cliniques privées), délivrés par des professionnels de la santé ;
• l'assurance maladie (sécurité sociale et mutuelles facultatives d'assurance maladie).

Selon le sociologue de la santé Frédéric Pierru, les années 2000 marquent un tournant néolibéral dans la politique hospitalière. Sur fond de restrictions budgétaires, « les hôpitaux sont sommés de se recentrer sur leur cœur de métier — les soins très spécialisés, techniques et coûteux, mais aussi les missions de services publics — et de faire cadeau du reste — rentable — aux autres acteurs de l'offre de soin, qui sont dans leur grande majorité privés (médecins libéraux, cliniques privées...). (...) Ainsi, le marché des soins créé par les pouvoirs publics obéit à cette règle classique : socialisation des pertes et privatisation des bénéfices[5]. »

En France, le nouveau Code de la santé publique en vigueur depuis mai 2003 (refondu en 2005) veut (Article L1110-1) que tous les moyens disponibles au bénéfice de toute personne soient mis en œuvre pour protéger sa santé par les professionnels, les établissements et les réseaux de santé, ainsi que par les organismes d'assurance maladie ou tout autre organisme contribuant à la prévention et aux soins. Les autorités sanitaires doivent contribuer avec les usagers, à développer la prévention, dans un souci d'égalité d'accès de chacun et de tous aux soins que nécessite son état de santé. Il s'agit aussi d'assurer la continuité des soins ainsi que la meilleure sécurité sanitaire possible. Le malade a droit au respect de sa dignité précise la Loi n^o 2002-303 du 4 mars 2002 art 3[21], ainsi (sauf dérogations prévues par la loi) qu'au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant[22]. Une orientation prioritaire du plan national santé environnement (PNSE, version juin 2004) est de promouvoir la santé environnementale. Annoncé en janvier 2003, ce plan adopté le 21 juin 2004 (pour cinq ans) a été rédigé sous l'autorité des ministres chargés de la santé, de l'écologie, du travail et de la recherche, et dans le cadre de la Charte de l'environnement et dans celui de la stratégie européenne de l'Organisation Mondiale de la Santé. Ce PNSE pourrait être renforcé à la suite du Grenelle Environnement (octobre 2007).

Un dossier Santé et environnement : enjeux et clés de lecture a été publié avec l'Ademe, l'ENSP, Ineris, InVS, Inpes, FNE et FNES qui collaborent avec les ministères chargés de la santé et de l'écologie sur la plupart des questions de santé environnementale[23].

Un chapitre « Environnement et santé » a été ajouté au rapport L'Environnement en France publié par l'IFEN tous les 4 ans[24].

Un Plan de santé au travail (PST) a été présenté aux partenaires sociaux lors d'une plénière du Conseil supérieur de prévention des risques professionnels, formalisant pour 5 ans les engagements de l'État envers les 15 millions de salariés français sur leur lieu de travail.

Une étude, Perflex (évaluant la Perception des Risques par le Public et par les Experts), a été commandée par l'IRSN et faite avec l'Ademe, l'Afssa, l'Ifen, l'Ineris, l'Inra et l'InVS avec l'institut BVA pour mieux comprendre les différences de perception du risque par le grand public et par les experts des agences ou organismes d'expertise publique[25]. Cette étude a montré que les Français sont souvent plus sévères que les experts, qu'ils jugent les risques plus élevés et accordent moins leur confiance aux autorités, qu'ils estiment plus souvent que toute la vérité n'est pas dite sur les dangers. Cependant, selon l'étude, les experts et institutionnels hiérarchisent le plus souvent à peu près de la même manière les risques.

La directive REACh devra être appliquée en France, et des plans spécifiques ont été rédigés sur les thèmes Amiante, Bruit, Canicule, Cancer, Déchets, Éthers de glycol, Froid, Grippe aviaire (rédigé par le ministère de la Défense), Inondations, Légionellose, Nitrates, PCB et PCT, Pesticides, Phytosanitaires, Pollutions d'origine agricole, POP, Risques technologiques, Sites et sols pollués. Dans le domaine de l'air et du climat, des plans sont en cours ; Plan climat, Plan véhicule propre et économe, Plan national biocarburants, Plan national d'affectation des quotas d'émissions de dioxyde de carbone, Programme national de réduction des émissions de polluants atmosphériques (SO₂, NO_x, COV, NH₃), Primequal-Predit. Ils sont périodiquement mis à jour ou évalués.

En 2019, 80 % des principes actifs sont fabriqués hors d’Europe, contre 20 % trente ans auparavant. Ces délocalisations seraient à l'origine des pénuries récurrentes de médicaments. De 2008 à 2018, le nombre de ruptures a été multiplié par vingt[26].

Dans le cas du marché hospitalier, les producteurs de soins, c’est-à-dire les professionnels de santé ainsi que les établissements de soins, sont dirigés par des régulations instaurées par le ministère, les organismes régionaux, l’Etat et les caisses d’assurance maladie.

Le secteur hospitalier est divisé en trois groupes : les établissements publics (45 % de l'offre), les établissements privés d'intérêt collectif (22 % de l'offre) et les établissements privés à but lucratif (33 %)[29].

• Cet article est partiellement ou en totalité issu de l'article intitulé « Politique de santé publique en France » (voir la liste des auteurs).

• La casse du siècle. A propos des réformes de l'hôpital public, Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, Raisons D'agir, 2019
• La Révolte d'une interne - Santé, hôpital : Etat d'urgence, Sabrina Ali Benali, Éditions Cherche Midi, 2018