Agence régionale de santé

Les agences régionales de santé viennent remplacer différentes institutions[7].

Les ARS remplacent totalement, les anciennes agences régionales de l'hospitalisation (ARH), créées en 1996 et qui avaient le statut de groupements d'intérêt public[7]. Elles remplacent aussi d'autres institutions dont elles reprennent tout ou partie des attributions. Il s'agit en particulier des services déconcentrés du ministère chargé de la Santé qu'étaient les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) et les directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS), ou, en Guadeloupe, Guyane et Martinique, les directions de la santé et du développement social (DSDS)[7].

Elles reprennent les missions des groupements régionaux de santé publique et des missions régionales de santé.

Les ARS remplacent enfin certains organismes de sécurité sociale[7] que sont les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), le personnel des pôles OSS (Organisation du Système de Soins) et prévention du Service du Contrôle Médical ainsi que la branche santé des caisses régionales d'assurance maladie (CRAM). Les CRAM deviennent les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT) et conservent leurs attributions en matière d'assurance vieillesse et de risques professionnels. Seule la région Île-de-France a vu la CRAMIF (caisse régionale d'assurance maladie Île-de-France) garder son appellation.

La loi HPST fixait la date du 1^er juillet 2010 au plus tard pour leur mise en place[8], mais elles ont finalement été créées dès le 1^er avril dans toutes les régions métropolitaines et les quatre départements d'outre-mer[9]. Au niveau de l'administration centrale, un conseil national de pilotage (CNP) a été institué.

L'agence régionale de santé de la Guadeloupe exerce sa compétence également à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin. Depuis le 1^er janvier 2020, l'agence de La Réunion, n'est plus compétente pour Mayotte, qui est désormais dotée de sa propre agence[10].

À Saint-Pierre et Miquelon, les missions dévolues aux agences régionales de santé sont exercées par un service déconcentré de l’État, dénommé « administration territoriale de santé » (ATS) [11]. L'ATS a les mêmes compétences que les ARS. Elle est dirigée par un cadre du ministère de la santé et est placée sous l'autorité du préfet de Saint-Pierre et Miquelon[12].

Siège de l'Agence régionale de la Santé d'Île-de-France à Saint-Denis (Seine-Saint-Denis).

Une agence régionale de santé (ARS) est un établissement public de l'État à caractère administratif. Elle est placée sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées. Elle est administrée par un directeur général et dotée d'un conseil de surveillance[13].

Le directeur général dispose de pouvoirs très étendus puisqu'il accorde les autorisations des établissements et services de santé et des établissements ou service social ou médico -social de la compétence de l'Etat ou conjointe avec un conseil départemental. Il est ordonnateur des recettes et dépenses et représente l'agence en justice et dans tous les actes de la vie civile[14].

Le conseil de surveillance est présidé par le préfet de région[15]. Il comprend en outre 24 membres :

• trois représentants de l'État qui disposent chacun, ainsi que le président, de trois voix ;
• dix représentants de l'assurance maladie, choisis notamment parmi les représentants des organisations syndicales ;
• quatre représentants des collectivités territoriales ;
• trois représentants des usagers du système de santé, social et médico-social ;
• quatre personnalités qualifiées ;
• à titre consultatif, des représentants du personnel.

Le conseil de surveillance approuve le budget et le compte financier. Il émet un avis sur le plan stratégique régional et sur le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

Le directeur général s'appuie sur deux instances exécutives que sont le COMEX (comité exécutif) et le CODIR (comité de direction) de l'agence.

Une ARS comprend des directions métiers regroupées au siège et des délégations départementales.

Auprès de chaque agence sont placés[13] :

• une conférence régionale de la santé et de l'autonomie qui contribue à l'élaboration de la politique de santé dans la région ;
• deux commissions de coordination des politiques publiques de santé ;
  • l'une pour la prévention, la santé scolaire, la santé au travail et la protection maternelle et infantile,
  • l'autre pour la prise en charge et l'accompagnement médico-social.

Le personnel des ARS est mixte, comprenant à la fois des fonctionnaires, des praticiens hospitaliers, des agents contractuels de droit public ou privé et des employés de droit privé soumis à la convention collective des organismes de sécurité sociale[16]. À la création des agences, les parts respectives agent de l'État / convention collective étaient de 80 % / 20 %.

Les instances représentatives du personnel sont[17] :

• le comité d'agence et des conditions de travail qui joue le rôle de comité social d'administration et de comité social et économique ; il est doté de la personnalité morale ;
• dans certaines ARS, une commission spécialisée en matière de santé, de sécurité et de conditions de travail.

Enfin il existe un Conseil national de pilotage (CNP) des ARS, interministériel, composé des représentants du ministère de la santé, des caisses de sécurité sociale, et du ministère du budget. Le Conseil national de pilotage est l’instance de pilotage des agences régionales de santé. Il donne aux ARS les directives nécessaires à la mise en œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire.

La mise en place des agences régionales de santé a bousculé les pratiques à l'intérieur même des établissements hospitaliers. Soutenant au départ le rôle des ARS comme autant de relais locaux des stratégies sanitaires et sociales de l'État, et appuyant les établissements dans leurs choix de gouvernance, la Fédération hospitalière de France s'est régulièrement alarmée[23] de l'étatisation et de la dérive bureaucratique des ARS qui imposent aux établissements des choix parfois uniquement guidés par des impératifs économiques et de rentabilité. Depuis 2010, la FHF demande que le rôle et les prérogatives des ARS soient revus[24], et souligne régulièrement les dialogues difficiles entre les directions des établissements et les ARS, au point que la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) le souligne à son tour et que la question soit discutée au Sénat[25]. Ainsi, lors d'une séance[26], l'intervention de Guy Collet donne un reflet d'un bilan général des ARS très mitigé :

« Le fonctionnement des ARS est marqué par un excès de bureaucratie » […] « Les hôpitaux ont ainsi le sentiment d'une intrusion constante dans leur management et leur gestion » […] « elles doivent laisser aux professionnels le choix des voies et moyens pour atteindre ces objectifs. »

Il existe également d'autres rapports d'évaluation (cf rapport Cour des comptes 2012).

Les agences régionales de santé sont au nombre de 18 depuis la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé dont l'article 64 crée deux nouvelles ARS de plein droit (ARS de Mayotte et ARS de Réunion) à la place de l'ARS Océan Indien à compter du 1^er janvier 2020[10].

Ces personnes sont parfois d'anciens directeurs des DRASS, d'ARH ou d'URCAM, CPAM, membre de l'Igas. D'autres proviennent du monde de la santé (Directeur d'hôpital), de la mutualité voire du monde politique, ou même du top management de la grande distribution.

Ont ainsi été directeurs généraux d'ARS :

- Claude Evin (Ile de France)

- Daniel Lenoir (Nord Pas de Calais, 2009-2013)

- Dominique Voynet (Mayotte)

Les ARS sont financées par une subvention de l'État, des contributions de l'assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, ainsi que, éventuellement, des ressources propres et des versements volontaires de collectivités locales ou d'établissements publics[63].

• Philippe Ritter, La création des agences régionales de santé, La Documentation française, coll. « Rapports publics », janvier 2008, 63 pages
• « Les agences régionales de santé, un an après », dossier dans ADSP, n^o 74, mars 2011
• « ARS : partenaires particuliers », dossier dans Pharmaceutiques, avril 2011
• Code de la santé publique, Première Partie, Livre IV, Titre III : « Agences régionales de santé »

• Ancêtres des ARS : agences régionales de l'hospitalisation, Directions régionales des Affaires sanitaires et sociales (DRASS), Directions départementales des Affaires sanitaires et sociales (DDASS)
• Droit des institutions sociales et médico-sociales
• Plan national santé-environnement
• Plan régional santé-environnement
• Réseau régional de cancérologie

• Site officiel