Médecin (France)

La principale voie d'accès à la profession est celle des études de médecine suivies en France, qui se concluent par la délivrance du diplôme d'État de docteur en médecine.

Dans le cadre de l'Union européenne, les ressortissants des différents pays de l'Union, dès lors qu'ils sont légalement autorisés à exercer la profession de médecin dans leur pays de résidence, peuvent également l'exercer en France.

Dans tous les autres cas, l'accès à la profession passe par une autorisation individuelle délivrée par le ministère chargé de la Santé, après avis d'une commission. Le nombre maximum de personnes pouvant exercer la médecine dans ce cadre est fixé annuellement ; toutefois les réfugiés et apatrides ne sont pas soumis à cette limite.

Le médecin, peinture de 1891 par Samuel Luke Fildes, The Doctor

Plusieurs types de médecins peuvent travailler à l’hôpital, en dehors des internes, étudiants en 3^e cycle, et qui ont le droit de prescrire et d'entreprendre des actes thérapeutiques ou diagnostiques.

• Les professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PU-PH) et maîtres de conférences des universités - praticiens hospitaliers (MCU-PH) sont les enseignants-chercheurs d'une UFR de médecine. Ils assurent la triple mission des CHU, le soin, la recherche, l’enseignement. Ils assurent aussi bien l’enseignement des sciences fondamentales, que des sciences biocliniques ou de la pathologie. Ils accèdent à ces fonctions par des titres universitaires complémentaires au cursus médical (anciennement maîtrise, DEA, doctorat), et le plus souvent après un Clinicat. Les postes d'enseignants de médecine sont directement attribués aux UFR de médecine par l'État, sans passage par les instances de l'université de tutelle (article 32 de la loi Savary, aujourd'hui art. L.713-4 du code de l'éducation).
• Les praticiens hospitaliers, ou PH, ainsi que les praticiens des hôpitaux à temps partiel, sont recrutés par un concours national et bénéficient d'un statut leur offrant une garantie d'emploi. Ils constituent la charpente du corps médical dans les centres hospitaliers généraux.
• Les praticiens associés contractuels, ou PAC : il s’agit d’un contrat à durée indéterminée mais de statut hybride, destiné à disparaître. Le médecin doit dans un premier temps passer un concours national théorique et sur titres. Ce statut est essentiellement destiné à fournir un statut moins précaire aux médecins étrangers mais doit fusionner à terme avec celui de praticien hospitalier.

Les médecins hospitaliers sont rémunérés en fonction de leur ancienneté et de leur catégorie, mais jamais en fonction de leur spécialité. Contrairement aux autres membres du personnel de l'hôpital, ils n'ont pas le statut d'agent de la fonction publique hospitalière. Les enseignants-chercheurs hospitaliers sont fonctionnaires de l'État. Les autres ont un statut particulier de praticien hospitalier, proche de celui de la fonction publique. Toutefois, ils s'en distinguent notamment en s'émancipant de la hiérarchie administrative nécessaire à l'indépendance de la profession.

Certains praticiens peuvent être nommés chefs de service ou, depuis la réforme de 2005, responsables de pôles : ils sont nommés pour une durée déterminée (cinq ans en règle générale) par la commission médicale d’établissement. Ils n’ont pas de droits particuliers ni de rémunération supérieure. Ils sont chargés d’un certain nombre de tâches administratives, en plus de leur mission de soins. Cela explique une certaine désaffection pour cette fonction, notamment dans les centres hospitaliers non universitaires.

• Les chefs de clinique-assistants, ou CCA : il s’agit d’un contrat à durée déterminée (le plus souvent de deux à quatre ans) dans un service hospitalo-universitaire et suit l’Internat. Le médecin a une activité de soins mais également d’enseignement et/ou de recherche. Le premier contrat est de deux ans, renouvelables deux fois pour un an. On parle de clinicat.
• Les assistants hospitalo-universitaires, ou AHU : il s’agit de l’équivalent des chefs de clinique-assistants dans les spécialités non-cliniques, comme la radiologie, l’anatomo-pathologie, la biologie médicale, la médecine nucléaire…
• Les praticiens hospitalo-universitaires ou PHU sont recrutés par un concours national sur titres et travaux. Ils sont à mi-temps soignants et à mi-temps enseignants et/ou chercheurs. Ils ont un contrat de huit ans.
• Les assistants : il s’agit d’un contrat à durée déterminée (quelques années) et constitue essentiellement un post-internat où le médecin peut parfaire ses connaissances.
• Les vacataires : ces médecins travaillent par vacations d’une demi-journée. La rémunération est faible et le statut précaire (fin de contrat sans indemnités). Les postes sont occupés soit en attente d’un poste plus stable, soit de manière à conserver une activité hospitalière tout en exerçant une activité libérale (médecin « en ville »). Nombre de médecins libéraux conservent une ou plusieurs vacations hebdomadaires, soit pour utiliser des plateaux techniques ou des appareillages sophistiqués qu'ils ne peuvent acquérir en cabinet, soit pour bénéficier de l'apport formateur que constitue le travail collectif dans un établissement hospitalier.
• Les faisant fonction d’interne, ou FFI : médecins, le plus souvent diplômés étrangers, qui assument la fonction d’interne dans des services de CHU déficitaires, contre une rémunération faible, et la possibilité d’avoir un diplôme (attestation de formation spécialisée) décerné par une université, qui n’autorise pas l’exercice de la spécialité en France.

Il s’agit communément des médecins installés dans un cabinet de consultation.

En France, les médecins libéraux sont, par défaut, dits « conventionnés », c’est-à-dire que leurs prestations sont remboursées par la sécurité sociale suivant un tarif fixé. Les médecins « non conventionnés » sont l’exception, leurs honoraires ne sont remboursés qu'à un taux symbolique. Ils sont minoritaires (seulement 939 en 2017)[3].

Ils peuvent être de secteur I avec des honoraires fixés lors d’une négociation avec les caisses d’assurance maladie (il s’agit de la convention).

Le « secteur I avec Droit à Dépassement Permanent » (DP) est un secteur en voie de disparition, qui était réservé uniquement pour les médecins avec qualités particulières (notoriété exceptionnelle, Agrégation). Ces médecins pratiquent des honoraires libres, et les patients sont remboursés sur la base du tarif de la Sécurité Sociale.

Ils peuvent être également de secteur II, c’est-à-dire à honoraires libres, dont une partie est remboursée (tarif sécurité sociale), l'autre partie correspond au dépassement d'honoraires. Le secteur II est accessible aux anciens chefs de clinique des hôpitaux ou anciens assistants des hôpitaux.

Le secteur III correspond au secteur hors convention.

Le revenu global d'activité des médecins libéraux provient de leurs honoraires, possiblement remboursés en partie ou totalité par l'assurance maladie obligatoire (AMO) suivant leur secteur, desquels sont déduites les charges professionnelles occasionnées par leur exercice (locaux, matériel, personnel) et leurs propres cotisations sociales personnelles (maladie, vieillesse, prévoyance).

À ces revenus d'activité libérale, peuvent s'ajouter des salaires, pour ceux qui ont une activité salariée en parallèle, hospitalière ou non. Ce mode mixte d’exercice concernait en 2005 près de 20 % des omnipraticiens et 42 % des spécialistes ayant une activité libérale[4].

Sur la période 2002-2008, les revenus libéraux des médecins ont augmenté en moyenne de 1,0 %/an en euros constants, soit environ 3,0 % en euros courants. La hiérarchie s'est peu modifiée sur la période même si on note une croissance notable des revenus des anesthésistes, ophtalmologues et pneumologues. Seuls les revenus des radiologues ont légèrement décru de 0,4 %/an, par ailleurs au sommet du palmarès, et ceux des dermatologues de 1,0 %[5]. Ces revenus sont augmentés par les possibles revenus salariaux, comme décrit plus haut.

Une étude INSEE de 2015 sur la base des revenus de 2011, montre également une répartition assez inégale des rémunérations des praticiens, selon leur secteur d'activité ou leur sexe, ainsi qu'une distribution assez vaste entre 1^er, 5^e et 9^e déciles[6].

Les médecins libéraux peuvent pratiquer en groupe suivant plusieurs modalités :

• contrats d'exercice en commun ;
• sociétés de mise en commun des moyens d'exercice de la profession ;
• sociétés d'exercice en commun : société civile professionnelle, société d'exercice libéral.

Quelle que soit la modalité, la relation médecin/malade reste fixe (séparation des patientèles) et l'indépendance professionnelle doit être préservée. Dans les deux premiers cas, le partage d'honoraires est interdit, dans le troisième, il est obligatoire suivant une répartition fixée par la loi.

Il existe aussi des médecins dans la fonction publique, en dehors des enseignants-chercheurs praticiens hospitaliers. Ils sont généralement recrutés par concours réservés aux titulaires du diplôme d'État de docteur en médecine. Ils disposent de garanties statutaires spécifiques destinées à préserver l'autonomie de l'exercice de la profession ainsi que le secret médical.

On trouve notamment parmi eux :

• les médecins territoriaux (décret 92-851 du 28 août 1992) ;
• les médecins inspecteurs de la santé publique (décret n^o 91-1025 du 7 octobre 1991) ;
• les médecins de l'Éducation nationale, appelés médecins scolaires lorsqu'ils exercent la médecine préventive à l'égard des élèves.

Les médecins fonctionnaires sont souvent conduits à suivre une période de formation à l'École des hautes études en santé publique (EHESP).

Les médecins militaires sont des officiers soumis au statut général des militaires français et au décret n^o 2008-933 du 12 septembre 2008 portant statut particulier des praticiens des armées. Ils suivent la même formation que les médecins civils (diplôme d'État de docteur en médecine) et sont soumis à des règles de déontologie propres aux praticiens des armées (décret n^o 2008-967 du 16 septembre 2008). Ils exercent au sein du Service de santé des armées (SSA).

Ils sont salariés soit d'un groupement à compétence géographique (très souvent départemental) ou à compétence professionnelle (BTP par exemple) soit d'une grande entreprise. Ils doivent s’assurer des conditions de travail et de salubrité, de la sécurité et du maintien en bonne santé des salariés.

Conformément au décret n°86-442 du 14 mars 1986, une liste de médecins agréés généralistes et spécialistes est établie dans chaque département par le Préfet sur proposition du directeur général de l’ARS, après avis du conseil départemental de l’ordre des médecins et du ou des syndicats départementaux des médecins.

La réglementation impose également à certaines personnes de se soumettre à un examen médical effectué par un médecin agréé, telles que :

• les candidats à l’admission aux emplois publics,
• les candidats aux écoles, instituts de formation du personnel médical et paramédical,
• les étrangers qui sollicitent la délivrance d’une carte de séjour temporaire,
• les fonctionnaires en congé de maladie ordinaire, de longue maladie ou de longue durée.

Les médecins agréés sont chargés par l’administration ou par les comités médicaux et commissions de réforme d’effectuer la contre-visite médicale des fonctionnaires.

Les médecins agréés sont choisis, sur leur demande ou avec leur accord, parmi les praticiens âgés de moins de 73 ans, ayant au moins 3 ans d’exercice professionnel, et dont pour les généralistes, un an au moins dans le département pour lequel la liste est établie.

Cet agrément est donné pour une durée de 3 ans. Il est renouvelable.

Des cabinets spécialisées dans la contre visite médicale peuvent recruter des médecins agréés pour effectuer le contrôles d’arrêt maladie de salariés ne relevant pas de la fonction publique.

• Médecins légistes
• Médecins contrôleurs de la sécurité sociale
• autres…

Un médecin spécialiste peut exercer en milieu hospitalier ou en libéral.

Il a validé une spécialité médicale au cours d’un cursus d’au moins quatre ans, et a reçu le diplôme d'études spécialisées (DES).

Certains spécialistes n’ont pas été internes, mais ont passé un Certificat d’études spécialisées, formation complémentaire universitaire de qualité inégale. Les internes de cette époque ne recevaient pas de diplôme spécifique mais jouissaient du droit d’afficher leur ancienne qualité sur leur plaque.

Les étudiants en médecine de 6^e année (DCEM4) de l’année 2004 ont passé les premières épreuves classantes nationales (ECN). La médecine générale est devenue une spécialité comme une autre, ayant son DES obtenu en 3 ans (total 9 ans d’études après le baccalauréat).

Un médecin peut acquérir également certaines compétences en validant en un an (parfois plusieurs) un diplôme d'Université (DU) ou un diplôme inter-universitaire (DIU). Il existe de nombreux enseignements de ce type (médecine du sport, acupuncture…), mais la possession de ce diplôme n’est pour l’instant nullement nécessaire pour effectuer les actes correspondant (par exemple, un échocardiographiste n’a pas besoin du diplôme d’échocardiographie pour en pratiquer). Les DU et DIU sont parfois reconnus par l'Ordre des médecins.

Les capacités sont des diplômes qui confèrent au médecin omnipraticien les compétences pour exercer avec un mode spécifique :

• acupuncture
• urgentistes
• médecins du sport
• médecins aéronautiques
• allergologues
• médecine Tropicale
• addictologues
• etc.

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