École médicale d'Alexandrie

Des membres influents du Lycée d'Aristote exportent leurs idées en milieu alexandrin. Les médecins les plus notables (deuxième moitié du IV^e siècle av. J.-C.) sont :

• Dioclès de Caryste, auteur d'un traité d'anatomie, première tentative de transposer le savoir zoologique d'Aristote dans un savoir médical[5] ;
• Praxagoras de Cos, le premier à distinguer l'existence des pouls et qui fut le maître d'Hérophile[6] ;
• Chrysippe de Cnide qui fut le maître d'Érasistrate ;

En philosophie naturelle, les plus influents sont Théophraste d'Érèse pour ses recherches sur les plantes médicinales[7] et Straton de Lampsaque qui introduit la notion de horror vacui (« la nature a horreur du vide ») comme force motrice à l'intérieur du vivant[8].

Le milieu intellectuel alexandrin du III^e siècle av. J.-C. était favorable à la mathématisation et aux explications mécanistes, avec des savants tels que le mathématicien Euclide et l'ingénieur mécanicien Ctésibios[8].

L'École d'Alexandrie est réputée pour représenter le passage de la dissection animale à la dissection du corps humain. Chez les Grecs, il existait un tabou très ancien selon lequel on ne pouvait toucher ou mutiler un cadavre humain[2], même si Aristote avait averti que « le cadavre a le même aspect extérieur, et malgré tout n'est pas un homme »[1].

Médecine scientifique (1906) par Veloso Salgado (1864-1945). Au centre Hippocrate, à gauche des philosophes de la nature comme Aristote, Platon, Démocrite, Empédocle... À droite des médecins dont Érasistrate et Hérophile de part et d'autre d'un cadavre.

Les Grecs connaissaient depuis longtemps la pratique égyptienne de momification, dont celle de retirer des organes pour les placer dans des jarres. Hérodote relate cette procédure en exprimant son dégoût. En Égypte hellénistique, du moins à son début, les Grecs exercent leur domination en interdisant aux Égyptiens indigènes d'être citoyens d'Alexandrie. Selon Nutton, « Les grecs considéraient les paysans égyptiens quasiment comme des sous-hommes ». Puisque les égyptiens eux-mêmes ouvraient et mutilaient leurs propres morts, le tabou grec pouvait être brisé dans le cas des cadavres égyptiens[2].

Les historiens restent divisés sur la question de savoir si les anatomistes grecs d'Alexandrie se sont inspirés du savoir des embaumeurs égyptiens. C'est très improbable selon des historiens modernes, car les Grecs étaient réticents à l'idée d'apprendre la langue des autres, ou d'être en contact intellectuel ou social avec une tradition différente. Chez les égyptiens eux-mêmes, les embaumeurs étaient mis à l'écart de la société, la médecine égyptienne n'étant guère influencée par la momification[1] - [2].

Outre la dissection de cadavres, Hérophile et Érasistrate ont aussi pratiqué la vivisection de condamnés à mort mis à leur disposition par Ptolémée Ier et Ptolémée II qui régnèrent de 282 à 246 av. J.C. Cela repose principalement sur le témoignage de Celse deux siècles plus tard[2] et qui la justifie moralement[9] : « Contrairement à ce qu'affirment beaucoup de gens, ce n'est point faire de preuve de cruauté que de chercher les moyens de secourir d'innombrables honnêtes gens dans toutes les générations à venir en suppliciant des criminels, et encore en petit nombre. » Les historiens émettent des avis nuancés : pour Nutton, il n'est pas facile de prouver cette vivisection humaine, car Galien qui cite et critique les médecins alexandrins n'en parle pas, pas plus que les galénistes ultérieurs de Byzance ou en terre d'Islam, mais il n'y a pas de raison non plus pour rejeter cette possibilité[2]. Pour d'autres, certaines observations de l'École d'Alexandrie n'ont pu être obtenues qu'à partir de vivisection animale ou humaine[9] - [10] ou bien « la question de la vivisection est de peu d'importance pour l'histoire des idées et a été exagérérement montée en épingle »[11].

Elles sont surtout représentées par les travaux d'Hérophile et d'Érasistrate. Malheureusement leurs écrits ont été perdus : ils ne sont connus que par fragments et citations, et par des témoignages de deuxième main, principalement par Galien (129-201 ap. J.-C.) qui les cite pour les critiquer. Ce qui a été conservé porte plus sur leurs découvertes ou leurs opinions, que sur les procédés de démonstration utilisés[12]. Pour la première fois, des structures internes du corps humain sont révélées, et Hérophile les nomme par analogie avec des objets du quotidien[13].

Le principe d'une clepsydre de Ctesibios.

Par exemple, dans le crâne, Hérophile décrit un pressoir à vin ou confluent des sinus veineux cérébraux, appelé aussi torcular Herophili. Ses contributions principales portent sur le cerveau où il distingue les différents ventricules, et les systèmes vasculaires où il poursuit les recherches de son maître Praxagoras en distinguant les conduits du corps en nerfs, veines et artères[14].

Hérophile décrit aussi les différentes tuniques de l'œil, le foie, reconnait les ovaires et les différentes parties du canal spermatique[13]. Son expérimentation la plus remarquable est d'avoir voulu mesurer la fréquence du pouls par une horloge à eau ou clepsydre. Il aurait utilisé un appareil portatif gradué pour étudier les variations du pouls avec la fièvre[12] - [14]. Hérophile se détache d'Aristote en faisant provenir le pneuma cardiaque directement de l'air extérieur via la respiration[9].

Érasistrate découvre toutes les valves cardiaques en concluant qu'elles étaient là pour empêcher tout reflux lors des battements cardiaques. Il expérimente aussi en ligaturant une artère pour y introduire une canule et mettre en évidence les pulsations sanguines. Mais il maintient que les artères ne contiennent que de l'air, et que le sang est attiré par le vide créé à l'ouverture de l'artère[15].

Il démontre aussi une perspiration invisible chez les animaux, comme l'oiseau en cage qu'il pèse régulièrement avec ses excréta. Cette expérience est restée ignorée jusqu'à la découverte d'un papyrus grec d'Égypte du II^e siècle en 1892, acquis par le British Museum en 1889. Ce type d'expérience a été repris sans le savoir par Santorio sur lui-même au XVII^e siècle[12] - [8].

Érasistrate propose un modèle mécanique du corps humain qui s'éloigne de la théorie des humeurs d'Hippocrate et de la téléologie d'Aristote. La croissance et la nutrition sont des processus techniques, à la manière du tressage de corde ou de la vannerie. Pour Érasistrate, la nature agit comme un « artisan providentiel », des organes pouvant avoir un caractère non finalisé. Il se montre ici plus stoïcien qu'aristotélicien[16].

Eudème ou Eudemos est un anatomiste moins connu, contemporain des précédents. Galien loue ses qualités dans la pratique de la dissection, mais il estime ses conclusions peu fiables. Dans son traité d'anatomie, Eudème décrit les os, le pancréas et les nerfs, ainsi que le transit des vaisseaux dans le cordon ombilical du fœtus[17].

Cette période d'innovations se termine avant la fin du III^e siècle av. J.-C., marquant un net hiatus jusqu'à la synthèse médicale effectuée par Galien au II^e siècle après J.C. Les historiens proposent plusieurs raisons pouvant expliquer cette évolution ou « involution » de l'école médicale d'Alexandrie.

Des raisons socio-politiques sont mises en avant : comme le retour de l'influence socio-politique des égyptiens autochtones et la crise de la monarchie ptolémaïque avec un moindre soutien aux intellectuels, voire leur expulsion d'Alexandrie au II^e siècle av. J.-C. par Ptolémée VIII[18]. La distinction sociale des médecins se marque plus par la philologie et l'exégèse des textes anciens que par la recherche anatomique. Celle-ci est jugée moins valorisante que la pratique du commentaire des grands auteurs[19].

Un autre facteur est l'absence d'institution formelle de type université ou collège médical dans l'Antiquité. De ce fait, les médecins Alexandrins n'ont pu bénéficier d'une stabilité garantissant la continuité des idées et des pratiques d'une génération de chercheurs à l'autre. Dans l'Antiquité, il est rare qu'un intérêt dans un domaine particulier, scientifique ou technique, se poursuive pendant plus d'une génération ou deux[17].

Des arguments intellectuels, éthiques et religieux sont avancés contre la pratique de la dissection jugée cruelle et inutile. Une fois quelques données pertinentes établies, il n'est plus besoin de confirmer ce qu'on sait déjà. Des auteurs soutiennent que le savoir anatomique s'obtient aussi facilement par la lecture d'un traité d'anatomie ou par l'expérience médicale quotidienne sur le vivant que par une recherche systématisée sur le cadavre[17].

Il existait un problème épistémologique interne propre à la médecine, celui du lien entre le savoir objectif « certain » (epistèmonikon selon Érasistrate) sur le corps et son fonctionnement et le savoir approximatif ou probabiliste (stochastikon) de la pratique médicale basée sur une clinique et une thérapeutique[16]. La « révolution » alexandrine se serait heurtée à une impasse : le nouveau savoir obtenu ne trouve guère d'applications concrètes et utiles en pratique réelle[17] - [19], sinon à quelques avancées en chirurgie (nouvelles techniques et instruments), les chirurgiens alexandrins étant très réputés dans le traitement des fractures et luxations[20].

À l'origine, le terme secte n'a pas de sens péjoratif, le grec hairesis ou le latin secta désignent un groupe qui suit l'enseignement d'un maître (père fondateur du groupe, ou maitre à penser). Ce groupe garde sa cohérence par des débats oraux ou des écrits polémiques contre les autres sectes. Chaque groupe peut connaitre des dissidences, chaque médecin-écrivain pouvant disputer contre un autre membre, voire contre son propre maitre[22].

Le problème clef qui distingue ces différents groupes n'est pas médical-technique (par exemple, l'examen du patient ou le choix thérapeutique) mais plutôt médical-philosophique (l'obtention d'un savoir médical, la nature de ce savoir et son but)[22]. Une « secte médicale » indique une idéologie partagée plutôt qu'un groupe formel hiérarchisé. À l'instar des courants philosophiques, il n'y a pas de garantie d'adhésion et de respect de chaque philosophe de la doctrine à laquelle il se réfère, qu'il peut tout aussi bien interpréter à sa manière[23].

Dans le contexte social alexandrin, le développement urbain s'effectue en présence d'une médecine traditionnelle égyptienne caractérisée par des « spécialités » (praticiens cantonnés à certaines maladies ou parties du corps) et de traditions médicales juives et babyloniennes. Les médecins grecs d'Alexandrie se spécialisent aussi : médecins privés et publics, chirurgiens, urologues, gynécologues, pharmacologues, diététiciens, orthopédistes, oculistes... Cet émiettement favorise une diversité d'approches[24] - [25], celle du courant des anatomistes (Hérophiléens et Érasitratéens) est considérée par les contemporains comme une « secte logique » ou une « secte dogmatique » qui suscite en retour des opposants ou d'autres sectes[11].

La secte empirique est la plus importante et la plus durable de l'École médicale d'Alexandrie. Elle est fondée vers 260 av. J.C par Philinos de Cos, disciple dissident d'Hérophile, quoique ce courant s'est réclamé par la suite d'une autorité plus ancienne, celle d'Acron d'Agrigente contemporain d'Empédocle (milieu du V^e siècle av. J.-C.)[23].

Plus ou moins influencés par la philosophie sceptique, les empiriques ne croient pas que la médecine soit une véritable science. Les empiriques rejettent notamment toutes les recherches et spéculations sur les causes des maladies, comme inutiles et trop complexes. Ils vont même au-delà du scepticisme en affirmant que ce qui est caché aux sens est inconnaissable[23] - [26].

Le De medicina de Celse, édition de Leyde de 1746. L'ouvrage débute par une présentation des sectes médicales.

La maladie est tout entière dans ses symptômes, et l'accent est mis sur la pratique thérapeutique et ses résultats. Les explications et les discours sur les causes ne sont que des opinions superflues et contradictoires.

Au début du I^er siècle, dans son De medicina, Celse leur attribue cette opinion « Ce qui importe, ce n'est pas ce qui produit la maladie, mais ce qui la supprime »[26].

Le savoir médical réel s'obtient de façon fortuite, avec le temps et l'expérience : c'est la pratique quotidienne qui permet au médecin de se perfectionner, comme pour un charpentier ou un cordonnier. Les empiriques s'attachent à noter les informations sur l'efficacité des drogues par essais et tâtonnements, en appliquant « ce qui marche » dans des cas similaires[23].

Ils ne nient pas les découvertes anatomiques, mais s'interrogent sur leur pertinence : l'observation des patients vivants est préférable à celle des corps morts[23]. Sérapion d'Alexandrie et son disciple Glaucias formulent ainsi une conception de l'expérience médicale en trois principes ou « trépied empirique »[26] :

1. Autopsia, l'observation personnelle précise ou autopsie au sens littéral (le fait de voir par soi-même) ;
2. Historia, l'expérience collective accumulée, ce que d'autres ont dit ou écrit à propos d'observations répétées ;
3. Le passage du même au même, raisonnement par analogie, similitude des situations pour utiliser une même thérapeutique.

Un processus d'hellénisation de la culture italienne commence avec la conquête romaine de la Grèce (II^e siècle av. J.-C.), en phase avec un processus d'urbanisation (croissance démographique de la ville de Rome). Un même univers médico-culturel se met en place : la médecine gréco-romaine d'abord religieuse (culte d'Asclépios - Esculape) puis savante[27] - [28].

Médecin gréco-romain dans son étude.

À partir de cette époque, Alexandrie produit moins de maîtres de renom qui restent à demeure, mais elle garde longtemps une réputation prestigieuse de centre d'études et d'enseignement[24]. Avant même la conquête romaine de l'Égypte (30 av. J.C), la plupart des grands médecins instruits à Alexandrie, se dispersent dans d'autres grandes cités, et notamment à Rome pour les plus ambitieux[22].

Le système des sectes de la médecine hellénistique est exportée à Rome, où une nouvelle doctrine apparait, celle d'Asclépiade de Bithynie, l'un des premiers, sinon le plus influent, à introduire la médecine grecque dans le monde romain. Son disciple Thémison de Laodicée (I^er siècle av. J.-C.) fonde la secte méthodique, la plus importante dans le monde romain, et très critiquée par Galien[22] - [29].

D'autres sectes sont la secte pneumatique, dérivée de la secte logique, et bâtie sur le pneuma ou spiritus, principe invisible de vie et de santé, mais qui se manifeste par le pouls ; la secte éclectique... Gourevitch distingue une secte anonyme car non mentionnée par Galien, mais qui correspond à un renouveau de l'École médicale d'Alexandrie au II^e siècle ap. J.C[30].

Au II^e siècle ap. J.C., Galien termine son éducation médicale à Alexandrie, où il passe 4 à 6 ans auprès de professeurs décrits comme des hippocratiques professant un intérêt pour l'anatomie[31]. Selon Nutton « Galien sait se montrer très éloquent sur les croyances de ses adversaires, mais l'est beaucoup moins quand il s'agit de dire ce qu'il s'est approprié de ceux avec qui il était d'accord »[32].

Selon Gourevitch ce courant alexandrin « a été soigneusement effacée de l'histoire par Galien, lequel en a astucieusement masqué la cohérence pour n'en montrer que des bribes sans lien apparent ». Les principaux maîtres de ce courant sur trois ou quatre générations furent Marinus, Quintus, Numisianus et son fils Héracleianos, les deux derniers étant des maîtres directs de Galien[30].

Des années plus tard, Galien donnera à ses disciples le conseil d'observer directement les os humains de ses propres yeux : « La chose est très facile à Alexandrie, si bien que les médecins de l'endroit peuvent inclure l'observation directe dans l'enseignement des os qu'ils donnent à leur élèves. S'il y en avait d'autres, cette raison suffirait, à elle seule, pour que tu tâches d'aller à Alexandrie (Sur la pratique de l'Anatomie[33], I, 2)[34]. »

Cet enseignement alexandrin exerce une influence décisive sur Galien, et sur la formation d'un système médical dont les options doctrinales sont parfaitement cohérentes, et qui portera le nom de Galénisme[30].

Le galénisme termine la querelle des sectes en tant que polémique vivante. Cependant l'histoire et la présentation des sectes médicales alexandrines et romaines reste un objet d'étude, une sorte de propédeutique ou préalable essentiel aux études médicales « galéniques » en Occident et en Orient[35]. Le galénisme, en tant que système théorique et pratique, y restera le seul dominant pendant plus d'un millénaire[30].

La fin exacte de cette école médicale, selon la définition qu'on en donne, est aussi discutée que la destruction de la Bibliothèque d'Alexandrie.

Dans un sens classique restreint, si on la limite à son « âge d'or anatomique », elle se termine avant la fin du III^e siècle av. J.-C. Dans un sens classique plus élargi, elle dure jusqu'à la fin de la période hellénistique et se termine avec la conquête romaine de l'Égypte (-30).

Si l'on se réfère aux derniers disciples directs de sa grande période d'origine, les Éristratéens sont toujours présents au II^e siècle après J.C, tel l'anatomiste Martianus ou Martialis jugé sévèrement par Galien[36]. Le galénisme pourrait marquer la fin de cette école (au moins comme centre d'influence par rapport à Rome), mais selon les historiens modernes Galien aurait « accaparé » un savoir alexandrin toujours vivant de son époque[30] - [32].

Anatomie de l'œil selon Hunayn ibn Ishaq, manuscrit daté autour de 1200 (Bibliothèque nationale du Caire).

Si l'on considère l'école médicale d'Alexandrie comme centre géographique, son influence persiste au delà de Galien. Elle est décisive sur deux traditions médicales principales : la byzantine et la syriaco-arabe[37].

Au début du III^e siècle, le théologien chrétien Tertullien condamne les pratiques de dissection et vivisection[14], mais à partir du IV^e siècle, la plupart des médecins de talent se convertissent au christianisme[38]. Cette période se caractérise par une nette séparation entre théorie et pratique, déjà inscrite dans l'œuvre de Galien. C'est l'école d'Alexandrie qui ordonne et abrège les écrits de Galien dans un canon de 16 écrits, à lire dans une séquence déterminée. La médecine byzantine d'Alexandrie est ainsi partagée entre une théorie médicale inspirée par le néoplatonisme, représentée par exemple par Jean Philopon (vers 490-568) et une pratique chirurgicale dont la figure dominante est Paul d'Égine (vers 625-690)[39].

Après la conquête musulmane du VII^e siècle, l'école d'Alexandrie comme centre culturel est destinée à succomber au profit de Bagdad, mais jusqu'au IX^e siècle des médecins arabes se rendent à Alexandrie pour leur formation. Le plus connu est l'arabe chrétien Hunayn ibn Ishaq (808-873) qui décrit les modalités de l'enseignement de l'école d'Alexandrie. Maitre et étudiants se réunissaient chaque jour pour une lecture en commun d'un texte de Galien, chaque étudiant lisant ensuite pour son propre compte d'autres textes à sa discrétion[39].

Les médecins byzantins et de l'Islam médiéval possèdent un fond commun dû en partie à la provenance de l'école d'Alexandrie et en partie à un contexte social analogue. Médecins chrétiens et musulmans forment une seule secte : ils sont tous adeptes de Galien[37].

Selon Strohmaier, après la campagne d'Egypte de 1798, Méhémet Ali (mort en 1849) fait appel à des médecins européens pour moderniser les services sanitaires de son pays, et dans un deuxième temps[37] : « De jeunes égyptiens doués furent envoyés en Europe pour accomplir des études médicales. Ainsi s'achevait une époque de l'histoire de la médecine commencée plus de deux mille ans auparavant en Égypte, dans la fameuse école d'Alexandrie. »