Hérophile

Le monde hellénistique en 281 av. J.-C.

À la suite de la mort d'Alexandre le Grand en 323 av. J.-C., la dislocation de l'Empire qui s'ensuivit s'accompagna de profondes secousses économiques et culturelles. Si Athènes restait la capitale philosophique du monde grec, le centre de l'activité scientifique se déplaça en Égypte. Un général d'Alexandre, Ptolémée I^er Sôter, devenu roi, attira à Alexandrie poètes, écrivains, philosophes et savants[6] et réussit à faire de cette nouvelle ville un centre majeur de la civilisation hellénistique. Ainsi, vinrent l'illustre géomètre Euclide et Hérophile, le plus grand médecin de l'époque, qui y vécut du temps des deux premiers souverains de la dynastie des Lagides, Ptolémée I^er Sôter (305-283 av. J.-C.) et Ptolémée II Philadelphe (283-246 av. J.-C.).

Ptolémée I^er jeta les fondements de deux institutions majeures de la vie culturelle : le Mouseîon (Musée) et la Bibliothèque. Le Musée comprenait un péripatos (une promenade), un amphithéâtre et une grande salle pour les banquets. Les médecins y disposaient de salles de dissection et les astronomes d'observatoires astronomiques. Les pensionnaires du Musée percevaient une indemnité publique qui leur permettait de consacrer tout leur temps à l'étude et la recherche. Leur activité était plus scientifique et philologique que philosophique[7].

Dans ce lieu privilégié, Hérophile va créer la première véritable école de médecine. Jusque-là, les « écoles » de Cos ou de Cnide, n'étaient que des regroupements de type familial de quelques disciples, guidés par un maître. Ces cercles informels n'avaient rien à voir avec l'institution soutenue par l'État, que furent le Musée avec sa Bibliothèque, sous la protection des Ptolémées. Désormais, à Alexandrie, il y avait une médecine savante, produite par des maîtres prestigieux travaillant dans des institutions de recherche, et une médecine courante et populaire, pratiquée par une foule de praticiens obscurs.

Dans cette nouvelle ville grecque fondée à l'ouest du delta du Nil, Hérophile bénéficiera du climat exceptionnel de refondation intellectuelle qui y régnait et de la levée du puissant tabou touchant les cadavres humains. Il pourra pratiquer au grand jour la dissection systématique des corps humains et jeter les bases d'une anatomie plus exacte[8]. L'école d'Hérophile s'y établira et y prospéra pendant plusieurs siècles.

Au III^e siècle avant notre ère, Hérophile succède à deux géants de la pensée scientifique de la Grèce antique, Hippocrate (460-370 av. J.-C.) et Aristote (384-322 av. J.-C.).

• Hippocrate

Théorie des humeurs :
les 4 humeurs correspondent
aux 4 éléments qui correspondent aux 4 tempéraments etc.

Dans la tradition hippocratique, le corps était perçu comme une « boîte noire »[9], dans laquelle se déroulaient des processus physiopathologiques que les médecins essayaient de modéliser en se fondant uniquement sur la connaissance des matériaux qui y entraient (air inspiré, nourriture et boissons) et qui en sortaient (excréments, urines, sueur, sang s'écoulant des plaies, sécrétions nasales, vomissures). Dans le traité De la nature de l'homme du Corpus hippocratique, de l'observation minutieuse de l'aspect des diverses excrétions produites en diverses circonstances, les médecins infèrent l'existence de quatre humeurs (sang, bile jaune, bile noire et phlegme) circulant dans le corps[10]. Les flux entrelacés de ces substances concrètes permettent d'expliquer par des causes naturelles chaque maladie, résultant d'un excès ou d'une insuffisance d'une d'entre elles. Il existe des conduits internes dans lesquels circulent sans distinction le sang, les fluides divers de l'organisme et l'air. Dans ce cadre épistémologique très restreint, s'est toutefois développée une pratique clinique relativement riche, fruit d'une observation attentive des malades et de connaissances thérapeutiques relativement efficaces en pharmacologie, chirurgie et diététique.

En ouvrant la « boîte noire » du corps pour en dévoiler le contenu, Hérophile va réviser la physiologie hippocratique des humeurs par des observations fondées sur des organes solides. L'examen de l'intérieur des corps va faire faire un bond en avant au savoir anatomophysiologique et va déplacer le périmètre du champ épistémique de la médecine.

• Aristote

Mais entre Hérophile et Hippocrate, se place cet immense événement intellectuel que fut l’œuvre d'Aristote qui déplaça aussi les cadres conceptuels de l'étude du corps humain. Avec Aristote, la nature possédait désormais une théorie générale des processus naturels (Physique), une doctrine des éléments (air, eau, terre, feu) et des qualités (chaud/froid, solide/fluide) en tant que composants primaires des corps inorganiques et organiques[9]. La connaissance scientifique de la nature était désormais l'apanage incontestable du philosophe physicos. Le médecin se voyait réduit au rôle secondaire du praticien compétent dans une technè spécifique centrée sur la maladie.

Platon (à gauche) pointe le doigt vers le ciel, symbole de sa croyance dans les Idées. Aristote (à droite) pointe la paume de sa main vers le sol, symbole de sa croyance dans l'observation empirique, (détail d'une fresque de Raphaël.)

L'apport d'Aristote ne se situera pas seulement sur le plan épistémologique mais concernera aussi la connaissance anatomique du corps. Aristote a vu pratiquer des dissections animales et en a lui-même pratiqué quelques-unes mais il n'enfreignit jamais le tabou d'ouvrir le corps humain[11]. De l'observation de l'intérieur de la boîte noire (de l'animal mort), il tira un édifice imposant d'anatomophysiologie comparée qui allait devenir indispensable pour toute la médecine à venir. L'incontestable supériorité de ce savoir aristotélicien demandera une grande audace à ceux qui oseront défier le maître.

Les observations d'Aristote n'étaient pourtant pas exemptes d'erreurs, comme la non-distinction entre les veines et les artères, ou entre les tendons et les nerfs, ou plus grave, la liaison des organes des sens au cœur plutôt qu'au cerveau. Le cœur est conçu comme une source de chaleur et le centre de l'intelligence, de la raison et des sentiments[n 1]. Les deux premières méprises furent facilement corrigées mais le rôle privilégié attribué au paradigme thermo-cardiologique, pilier de la physiologie aristotélicienne, allait poser des problèmes autrement complexes[9]. Un autre concept difficile à remettre en cause fut celui de pneuma qui fut introduit pour expliquer les fonctions psychiques supérieures. La transmission des perceptions des organes des sens jusqu'au cœur se faisait par des « conduits pleins de pneuma inné » (Génération des animaux II, 3). De même, dans le sens inverse, le désir d'accomplir un mouvement est transmis aux muscles par le pneuma. Il sera d'autant plus difficile de se débarrasser de ce concept encombrant qu'il avait un pouvoir explicatif puissant et qu'il n'était pas observable. Hérophile buttera aussi sur cet obstacle épistémologique.

Praxagoras

Praxagoras, le maître d’Hérophile, introduisit le cardiocentrisme aristotélicien dans la citadelle de l'encéphalocentrisme hippocratique. Praxagoras sut le premier distinguer les veines des artères. Mais d'après lui, les veines contenaient du sang alors que les artères, comme le ventricule gauche du cœur duquel elles émanaient, contenaient du pneuma. Cette bizarrerie provenait pourtant de l'observation des cadavres disséqués chez lesquels le ventricule gauche et les artères sont presque vides de sang[9]. Les artères et les nerfs étaient des conduits par lesquels le cœur envoyait du pneuma pour contrôler les mouvements musculaires.

Hérophile dut revoir et corriger de nombreux points de l'enseignement très complexe de son maître, comme le cardiocentrisme. Mais il accepta la pathologie humorale.

À Alexandrie, Érasistrate participa avec Hérophile au mouvement de renouveau épistémologique de la médecine qu'ils essayèrent ensemble de fonder sur l'observation anatomique. Érasistrate réussit à inclure dans son système la dimension clinique de la médecine bien mieux qu'Hérophile ne l'avait fait. Mais il dut toutefois recourir à des entités théoriques comme le pneuma, la triplokia (artères, veines et nerfs) ou les synastomoses (communications veines-artères) sans base empirique.

Après Hérophile, la médecine alexandrine amorce un virage conservateur marqué par un retour à la tradition hippocratique. Ce mouvement se caractérise par deux phénomènes : l'abandon des études anatomiques et le retour aux commentaires des textes hippocratiques[9].

Parmi les disciples d'Hérophile, Philinos de Cos et Bacchios de Tanagra jouèrent un rôle particulier. Philinos de Cos prit ses distances avec l'école hérophilienne et inaugura une nouvelle approche de la médecine. Il fonda la secte (école) empirique et attaqua le fidèle Bacchios. Il négligea les aspects les plus novateurs d'Hérophile pour ne retenir que l'ancienne pathologie humorale. Sérapion d'Alexandrie, son successeur à la tête des empiriques, écrit un livre Contre les sectes qui s'en prend aussi bien aux hérophilliens qu'aux autres tendances[2]. Selon Sextus Empiricus, les Empiriques affirment le caractère incompréhensible de ce qui est inaccessible aux sens et affirment que la médecine doit se borner à accumuler du savoir obtenu par des observations fortuites.

Au sein même de l'école s'amorça, avec Bacchios, un processus intellectuel qui allait se poursuivre pendant des siècles. L’exégèse des textes anciens prit le pas sur l'exploration de l'univers mystérieux caché à l'intérieur du corps humain. Il restait pourtant encore de nombreuses structures inconnues à découvrir, comme les poumons, l'estomac, la rate, le pancréas, les reins etc. À l'exploration de nouveaux continents, on préféra l'exégèse, la philologie et l'étude lexicographique des textes anciens. Cette attitude de pieuse révérence envers les textes anciens bloqua pendant des siècles l'avancée des connaissances.

Les médecins se concentrèrent sur l'art de guérir et plus particulièrement sur le pronostic sphygmologique (par prise du pouls), la thérapie pharmacologique et la technique chirurgicale.

La fin de la « nouvelle frontière intellectuelle » alexandrine se produisit au milieu du II^e siècle av. J.-C. avec la crise de la monarchie ptolémaïque et l'expulsion des intellectuels d'Alexandrie par Ptolémée III Évergète.

La dernière grande figure créatrice de l'Antiquité médicale fut le médecin grec Galien, né à Pergame vers 129 et mort vers 200-216. Il fonda son anatomie sur les découvertes antérieures et sur l'observation directe de dissections animales. Ses plus grandes découvertes concernent les os, les muscles et les tendons, les nerfs[2]. Il fait admettre définitivement la présence constante de sang dans les artères mais il invente un passage fantaisiste à travers la paroi interventriculaire[15]. Et il faudra 14 siècles pour corriger cette erreur en Europe. Pour lui, le ventricule gauche est une sorte de chaudière produisant par le mélange du sang et du pneuma, une chaleur innée. Celle-ci est ensuite envoyée dans l'organisme par les artères.

Fabrica : première représentation des ovaires.

Durant le Moyen Âge, l'art médical évolua lentement et sut parfois profiter de quelques observations judicieuses. Peu de textes de Galien étaient accessibles mais les interprétations faites par les médecins arabes étaient connues.

Au XVI^e siècle, certains enseignants commencent à s'insurger contre la pesante tradition aristotélicienne. L'un d'entre eux, le philosophe Pierre de La Ramée, proclame qu'en « un siècle, [on a] vu plus grand progrès chez les hommes de science que nos ancêtres ne l'ont vu dans tout le cours des quatorze siècles précédents »[8].

Après la longue période de stagnation des connaissances qui suivit l’œuvre de Galien, les premières percées de la description anatomique se font à l'université de Padoue (nord de Venise) qui s'était déjà fait remarquer par son esprit frondeur et sa contestation de l'orthodoxie aristotélicienne. Le médecin brabançon André Vésale, peut s'y livrer librement à une intense activité de dissection de corps humains[16]. En 1542, il publie De humani corpori fabrica libri septem, un ouvrage décrivant dans le détail chaque partie du corps et comportant plus de 300 illustrations, la plupart probablement réalisées par des peintres professionnels de l'école du Titien. Sur plus de 200 points, il s'écarte de l'orthodoxie galénique, ce qui va déclencher la fureur des gardiens de la tradition, comme celle de son ancien maître Sylvius de Paris. Sa contribution à l'anatomie du cerveau, du foie, des voies biliaires est fondamentale.

Mais Vésale reste aussi prisonnier d'idées préconçues sur le mouvement du sang et ne voit pas ou ne comprend pas ou peut-être n'ose pas dire ce qu'il a sous les yeux[n 4]. Il reste aussi fidèle à la doctrine galénique des humeurs et continue d'attribuer au cerveau la sécrétion du phlegme[16].

Les successeurs de Vésale, Gabriel Fallope, Eustache, Realdo Colombo, et Andrea Cesalpino continuèrent de découvrir de nouvelles structures anatomiques et de rectifier au passage beaucoup d'erreurs anciennes. Les arguments remettant en cause le cardiocentrisme d'Aristote et la théorie du pneuma de Galien s'accumulaient de plus en plus mais les tenants de l'orthodoxie n'entendaient rien lâcher.

La découverte de la circulation du sang par William Harvey en 1623 va heurter de plein fouet le savoir aristotélicien et surtout le galénisme figé depuis 1 300 ans[17].

Au XVIII^e siècle, le médecin italien Morgagni établit les bases de la compréhension de la maladie par l'étude du substrat anatomique. Dans la France post-révolutionnaire, Bichat étudie, à travers l'autopsie et l'expérimentation physiologique, le rôle des tissus comme unités anatomiques fondamentales pour l'explication des propriétés physiologiques et des modifications pathologiques de l'organisme. Il effectue le pas ultime d'émancipation de l'humorisme en plaçant le siège des maladies non plus dans les humeurs ou dans les organes mais dans les tissus. À l'aube du XIX^e siècle, la médecine moderne avait fini par assimiler le meilleur de la médecine gréco-latine et par dépasser tous les obstacles épistémologiques qu'elle avait dressés.

Finalement, on peut se demander si l'obstination des défenseurs de l'orthodoxie aristotélo-galénique à défendre le superbe édifice intellectuel légué par les Grecs, n'obligea pas les scientifiques à développer une méthode expérimentale hypothético-déductive s'imposant à tous. On pourrait avoir là une piste pour comprendre pourquoi la science moderne est née en Europe et non pas en Chine ou en Inde.