Aide au suicide

L'aide au suicide[7], ou suicide assisté, est composé des étapes suivantes :

• la fourniture par le corps médical d'une potion (ou autre) destinée à induire la mort dans des conditions très strictes ;
• l'auto-administration (si celle-ci est possible) reste sous contrôle du ou des médecins veillant ainsi au bon déroulement de la procédure ;
• dans le cas où le patient ne peut procéder lui-même à l'absorption du produit, le médecin veille à ce que la procédure soit respectée ;
• en cas de complications, le médecin intervient pour prendre les mesures nécessaires à l'accomplissement de la procédure.

C'est la raison pour laquelle au terme de « suicide assisté », il est préférable d'employer « suicide médicalement assisté » et ainsi pouvoir différencier :

• un suicide simple, sans aucun contrôle ;
• un suicide assisté, sous contrôle d'un ou plusieurs tiers (famille ou amis) ;
• un suicide médicalement assisté, en présence d'un médecin comme décrit ci-dessus.

Le terme « suicidisme » est un cadre théorique ou conceptuel proposé par le professeur et chercheur Alexandre Baril pour penser l'oppression des personnes suicidaires. C'est un néologisme qui désigne « un système d’oppression (construit à partir des perspectives non suicidaires) sur le plan normatif, discursif, médical, légal, social, politique, économique et épistémique, dans lequel les personnes suicidaires vivent de multiples formes d’injustice et de violence (discrimination, stigmatisation, exclusion, pathologisation, criminalisation, etc.) »[3]. Reconnaître l'oppression suicidiste vécue par les personnes suicidaires permet de renouveler les stratégies d'intervention et d'être à l'écoute de leurs voix et besoins[3] - [6].

La « souffrance insupportable » est un critère essentiel pour le suicide médicalement assisté aux Pays-Bas. Ce critère n'est pas défini dans la loi et peut se référer à des conditions allant de la douleur physique à des formes de souffrance psychologique. Une étude réalisée en 2010 auprès de médecins généralistes néerlandais a constaté une forte concordance entre la classification de la souffrance d'un patient comme « insupportable » et la volonté d'accéder à une demande d'euthanasie. La plupart des médecins ne sont enclins à classer la souffrance d'un patient comme « insupportable » que lorsque la souffrance est directement liée à une douleur ou à des symptômes physiques réels et non traitables. Le jugement des médecins sur la souffrance varie fortement dans les cas où les symptômes physiques sont absents et où le patient souffre d'une combinaison de perte fonctionnelle irréversible et de types de souffrance « existentielle ». Bien que certains médecins (17 %) s'en tiennent à l'idée que les symptômes physiques sont une condition nécessaire à une « souffrance insupportable », une majorité est prête à faire occasionnellement une exception. Le moment et le cas où un médecin fera une telle exception sont très imprévisibles[8].

Pour Frances Norwood, beaucoup de facteurs, tels que la nature et la durée de la relation médecin-patient, peuvent influencer l'application du critère de la souffrance[9].

La notion de suicide assisté est à différencier de l'euthanasie, cette dernière désignant une mort induite par un tiers, un médecin ou un collège de médecins, que ce soit par action ou par omission[10]. On parle d'euthanasie lorsque le patient est atteint de maladie incurable et est en phase de soins palliatifs, tandis que le suicide assisté concerne des patients qui souffrent mais ne sont pas en phase terminale[4].

Il faut également distinguer le suicide assisté de l'incitation au suicide : le suicide assisté exige en principe la manifestation claire et libre de la volonté de mourir du patient. C'est pourquoi, dans les pays où la justice reconnaît le suicide médicalement assisté et/ou l'euthanasie, l'existence d'un testament (ou déclaration de fin de vie) rédigé de la main de la personne concernée est primordiale[1]. D'une part exigé par le ministère public comme préalable à toute action de ce type, il dégage d'autre part du moindre doute le corps médical et la famille quant à la position du testataire (ou « déclarant ») sur le sujet dans le cas où celui-ci serait dans l'incapacité de faire connaître son opinion (coma, altérations psychologiques, paralysie…). En l'absence d'un tel document, un simple échange épistolaire entre un tiers et le patient peut parfois être retenu.

Le débat sur l'euthanasie rejoint celui de la pratique de soins palliatifs, qui est mise en œuvre pour traiter les douleurs et souffrances des malades en phase terminale.

Des demandes de suicide assisté (ou d'euthanasie) font cependant périodiquement leur apparition dans les médias et le débat public, comme l'affaire Vincent Humbert.

• Antiquité : selon l'historien et moraliste romain Maxime Valère[11], repris ensuite par Claude Guichard et Michel de Montaigne, un droit coutumier autorise l'aide au suicide sur l'île de Kéa puis à Marseille.

(...) ayant opinion que la mort est plus à désirer que fuir, et qu'on s'en doit plutôt se réjouir qu'irriter. C'est pourquoi ils gardaient publiquement en leur ville du poison composé de ciguë, pour en donner à ceux qui se voudraient faire mourir, aux misérables et chétifs, pour mettre fin à leurs misères, et à ceux qui jouissaient d'une trop heureuse fortune, pour prévenir les malheurs et calamités à venir. Ils avaient appris cette coutume des habitants de l'île de Cea.[12]

En notre Marseille il se gardait au temps passé du venin préparé avec de la ciguë, aux frais publics, pour ceux qui voudraient hâter leurs jours ; ayant premièrement fait approuvé par les six cens, qui était leur Senat, les raisons de leur projet ; et cela n'était possible autrement que par autorisation du magistrat, et par occasions légitimes, de mettre la main sur soi.[13]

Législation et pratique judiciaire dans le monde

• Suicide assisté légal
• Légalisé par décision de justice, mais non légiféré ou réglementé
• Suicide assisté illégal

Législation et pratique judiciaire dans l'Europe

• Suicide assisté légal
• Légalisé par décision de justice, mais non légiféré ou réglementé
• Suicide assisté illégal

Même si le suicide pris en général n'entraîne pas de conséquence pénale, le citoyen ne peut pas nécessairement faire valoir une sorte de « droit au suicide » entraînant des obligations pour l’État[14]. Le suicide médicalement assisté est illégal dans la plupart des pays, avec les exceptions des pays suivants : la Suisse, les Pays-Bas, la Belgique, le Luxembourg, cinq états des États-Unis, le Canada, l'Allemagne, l'Italie, l'Espagne et l'Autriche.

• En Suisse, le Code pénal a été le premier, en 1942[4], à autoriser l’assistance, médicale ou non médicale, au suicide en l’absence de « mobile égoïste ». Dans les faits cette autorisation du suicide assisté est mise en pratique par cinq associations, et non par les médecins (voir Exit, Dignitas…). Quant aux personnes qui demandent à se suicider, la loi n’exige pas qu’elles soient forcément atteintes par une maladie en phase terminale[15]. L'article 115 du Code pénal suisse punit « celui qui, poussé par un mobile égoïste, aura incité une personne au suicide, ou lui aura prêté assistance en vue du suicide ; (il) sera, si le suicide a été consommé ou tenté, puni de la réclusion pour cinq ans au plus, ou de l'emprisonnement ». La Conférence des chefs des départements cantonaux de justice et police (CCDJP) a donné un accord de principe sur l'extension du suicide assisté aux prisonniers, le 6 février 2020[16].
• Aux Pays-Bas : l'euthanasie aux Pays-Bas reste un crime, mais une loi du 12 avril 2001 dégage de toutes poursuites les médecins qui auraient (ou auront) pratiqué un suicide assisté sous des conditions extrêmement précises : le Ministère de la Santé déclare que cette pratique « autorise une personne à terminer sa vie dans la dignité après avoir reçu tous les soins palliatifs disponibles. » Une discussion sur l'euthanasie est présente sur le site du Ministère de la Santé néerlandais[17].
• En Belgique : la loi du 28 mai 2002[18] adoptée après deux ans de débats[19] dépénalise l'euthanasie active. Celle-ci est définie dans la loi comme étant « l'acte, pratiqué par un tiers, qui met intentionnellement fin à la vie d'une personne à la demande de celle-ci ». L'acte d'euthanasie est autorisé sous trois conditions :
  • le patient doit être majeur (ou mineur émancipé), capable et conscient au moment de sa demande ;
  • celle-ci doit être formulée de manière volontaire, réfléchie et répétée et ne résulte pas d'une pression extérieure ;
  • le patient se trouve dans une situation médicale sans issue et fait état d'une souffrance physique ou psychique constante et insupportable qui ne peut être apaisée et qui résulte d'une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable. Le médecin qui pratique l'acte doit être volontaire, aucune personne ne peut être contrainte d'y participer. En plus de cela, le médecin doit, préalablement et dans tous les cas, satisfaire les conditions suivantes (art. 3, §2) :
  1. informer le patient de son état de santé et de son espérance de vie, se concerter avec le patient sur sa demande d’euthanasie et évoquer les possibilités thérapeutiques et de soins palliatifs encore envisageables. Il doit arriver, avec le patient, à la conviction qu’il n’y a aucune autre solution raisonnable dans sa situation et que la demande du patient est entièrement volontaire ;
  2. s’assurer de la persistance de la souffrance physique ou psychique du patient et de sa volonté réitérée par plusieurs entretiens espacés ;
  3. consulter un autre médecin quant au caractère grave et incurable de l’affection, qui prend connaissance du dossier médical, examine le patient, s’assure du caractère constant, insupportable et inapaisable de la souffrance et rédige un rapport concernant ses constatations. Il doit être indépendant, tant à l’égard du patient qu’à l’égard du médecin traitant, et compétent quant à la pathologie concernée. Le médecin traitant informe le patient des résultats de cette consultation[20]
• Aux États-Unis : le suicide médicalement assisté est légal dans l'Oregon depuis 1998. Aux termes de la loi une ordonnance peut être délivrée pour un produit létal (qui sera utilisé ou non), dans des conditions précises : la personne doit être dans les six derniers mois de sa vie, et passe devant un comité médical qui définit sa lucidité et vérifie sa volonté[21]. Le suicide médicalement assisté est également légal dans les États de Washington, Montana, Vermont et Californie.
• Au Canada, l'aide au suicide est illégale sauf lorsqu'elle est effectuée par un médecin dans le cadre d'une législation sur l'aide médicale à mourir[22]. Le 17 juin 2016 à la suite d'une décision de la Cour Suprême du 6 février 2015[23]. Selon le Comité sénatorial spécial sur l’euthanasie et l’aide au suicide (Canada), il existe « une différence fondamentale entre l'aide au suicide et la pratique de l'euthanasie : dans le premier cas, la personne qui meurt est le principal agent de la mort, alors que dans le deuxième, cet agent est une autre personne »[24]. Le débat public autour du sujet de l’acceptation de l’aide médicale à mourir est remis de l’avant en juin 2017 avec l’affaire Jean Truchon et Nicole Gladu. Ils contestent la loi de 2016, car elle viole leurs droits garantis par la charte. Atteint de maladies dégénératives incurables, leur objectif commun est d’obtenir l’élargissement des critères d’admissibilités afin d’y avoir accès[25] - [26]. Le ministère de la santé du gouvernement du Canada, dès décembre 2017, fait une collecte de données et consulte des experts pour s’assurer que la législation tienne compte de l’évolution des besoins des Canadiens pour mieux satisfaire la population[27]. Le Premier rapport annuel sur l’aide médicale à mourir au Canada, 2019 est paru quelques mois après le jugement de la Cour supérieure du Québec en septembre 2019 qui déclare inconstitutionnelles l'exigence fédérale de mort naturelle « raisonnablement prévisible » et l’exigence provinciale de personne devant être en « fin de vie »[28]. Santé Canada, en collaboration avec les ministères de la santé des différentes provinces demande l’avis de la population afin de respecter ses besoins, son autonomie et sa liberté de choix, et ce, tout en protégeant les personnes vulnérables. Près de 300 000 canadiens ont participé à la consultation en ligne qui a conduit à la rédaction en mars 2020 du Rapport « Ce que nous avons entendu » : Une consultation publique sur l’aide médicale à mourir[28]. Les résultats de ces deux rapports ont servi à la rédaction des modifications apportées aux règles de 2016. La nouvelle loi canadienne sur l’aide médicale à mourir est en vigueur depuis mars 2021[27].
• En Allemagne, la Cour constitutionnelle a censuré une loi « interdisant l'assistance organisée au suicide par des médecins ou associations ». Pour Andreas Vosskuhle, président de la Cour constitutionnelle fédérale de Karlsruhe, cette loi empêchait les patients en phase terminale d'avoir le « droit de choisir (leur) mort ». « Ce droit inclut la liberté de s'ôter la vie et de demander de l'aide pour le faire », a ajouté le président de la Cour[29].
• En Italie, une décision de justice a dépénalisé le suicide assisté, le 25 septembre 2019. La Cour constitutionnelle italienne a estimé que le suicide assisté pouvait être jugé licite si des conditions strictes étaient réunis : « consentement de la personne, pathologie irréversible provoquant des souffrances insoutenables et contrôle des autorités de santé publique »[30]. Le 24 novembre 2021 une première autorisation pour un suicide assisté dans le pays est délivrée[31]. Le 16 juin 2022, un tétraplégique devient le premier Italien à bénéficier d'un suicide assisté sur le territoire[32].
• En Espagne, le 17 décembre 2020, le pays est devenu le 6^e au monde à autoriser l'euthanasie active et le suicide assisté[33]. Le Parlement a approuvé à 198 voix pour et 138 contre, la proposition de loi « régulation de l'euthanasie » qui devrait entrer en vigueur au printemps 2021. L'individu victime d'une « souffrance grave chronique et invalidante ou d’une maladie grave et incurable » pourra en bénéficier avec la certification d'un médecin. La loi implique un temps de réflexion de dix jours et l’avis d’une commission d’évaluation indépendante, formée de médecins et de juristes, ce qui devrait fixer un délai minimum d’un mois pour rendre effective toute demande d’euthanasie. Celle-ci pourra être pratiquée dans un hôpital public ou privé ou à domicile[34].
• En Autriche, la Cour constitutionnelle ordonne au gouvernement de légiférer pour lever l'interdiction du suicide assisté d'ici le 31 décembre 2021. En 2022, le suicide assisté deviendra donc autorisé en Autriche. Le président de la Cour Christoph Grabenwarter a déclaré que « la décision de se suicider en pleine conscience doit être respectée par le législateur » après que la plus haute instance juridique du pays a été saisie par plusieurs personnes concernées dont un médecin et deux personnes atteintes de maladies incurables[35].
• En Colombie, la Cour constitutionnelle a autorisé le suicide assisté par médicament pour les patients souffrant d'une maladie grave ou incurable le 12 mai 2022. Six juges contre trois ont abrogé un article du code pénal punissant toute personne fournissant une aide au suicide. La législation colombienne où l'euthanasie est déjà légale depuis 1997 vient ainsi d'étendre la législation stricte qui encadre la fin de vie dans le pays. « Le médecin qui aide une personne en proie à une souffrance intense ou à une maladie grave et qui décide librement de disposer de sa propre vie agit dans le cadre constitutionnel », a jugé la Cour[36].

En France, le suicide assisté est interdit. Le rapport Sicard publié en décembre 2012 envisage l'ouverture de cette possibilité sous une forme proche de celle qui existe dans l'État d'Oregon[21]. Depuis 2013, le Défenseur des droits et la Fondation de France financent une étude sur les Demandes d'Euthanasie et de Suicide Assisté (DESA), elle se veut « prospective, multicentrique, épidémiologique et qualitative de leur fréquence, leurs caractéristiques et de leurs motivations »[37]. Selon un sondage Ifop, pour La Croix et le Forum européen de Bioéthique, 89% des Français souhaitent aller plus loin sur la législation actuelle, en légalisant le suicide assisté (18%), l’euthanasie (47%) ou les deux conjointement (24%), le 4 janvier 2018[38].

La Cour européenne des droits de l’Homme, de jurisprudence constante, ne reconnaît pas le suicide et l’aide au suicide comme des droits fondamentaux[39] – au sens de la Convention européenne des droits de l’Homme – dont les citoyens européens pourraient se prévaloir pour mettre en cause les lois de leur État respectif. Même si les patients requérants étaient dans des états pathologiques et sous des régimes juridiques différents, la Cour déclarera lors d'affaires sur la question qu’« il n’existe aucun droit de mourir, que ce soit avec l’assistance d’un tiers ou celle de l’État ; le droit à la vie ne comporte aucune liberté négative correspondante. L’article 3 (de la convention européenne des droits de l’homme) n’oblige en principe pas l’État à garantir l’impunité pénale pour l’aide au suicide[40] ou à créer une base légale pour une autre forme d’aide au suicide ; l’État ne doit pas cautionner des actes visant à interrompre la vie ».

Trois exigences principales sont retenues dans le test de capacité de la common law[41]. Le patient doit être capable de :

• comprendre et retenir les informations relatives au traitement ;
• peser les informations et prendre une décision ;
• et communiquer la décision.

Le test est spécifique au contexte. Il met l'accent sur la capacité du patient à prendre la décision en question. Il n'est pas spécifique au diagnostic. Le fait qu'une personne puisse souffrir de déficits globaux en raison d'une lésion cérébrale ou d'une maladie mentale n'est pas déterminant pour la question de la compétence[42]. Il a également été dit que le test de compétence doit être lié au risque, de sorte que si le patient prend une décision qui implique un risque de mort ou de blessure grave, la compétence du patient doit être testée plus rigoureusement et un examen plus rigoureux des preuves est nécessaire[43]. Des approches similaires en matière de compétence ont été adoptées dans la plupart des pays de common law, notamment en Australie[44] et aux États-Unis.

L'une des controverses restantes concernant le test légal de la capacité à consentir à un traitement médical concerne le niveau d'information qui doit être compris dans le cadre du test. Stewart et Biegler ont fait valoir qu'à l'âge du consentement éclairé, cette norme est trop basse et qu'un patient doit être en mesure de comprendre les risques matériels liés au fait de suivre ou de refuser un traitement. L'outil le plus souvent cité est le Macarthur Competency Assessment Tool for Treatment, développé par Grisso et Appelbaum[45]. Il est conçu pour tester la capacité du patient à communiquer un choix, à comprendre les faits, à apprécier sa situation et ses conséquences et à manipuler rationnellement les informations. Bien que conçu pour l'environnement juridique américain, il est également applicable à l'environnement juridique d'autres pays de common law[41].

Les patients dont la force de volonté a été affaiblie par la maladie ou le traitement peuvent se trouver exposés à la pression de tiers importants pour accepter ou refuser le traitement. Les décisions qui ont été indûment influencées ne sont pas considérées en droit comme les décisions du patient et elles ne sont pas contraignantes pour les cliniciens[46].

La loi de l'Oregon sur la mort dans la dignité exige qu'un patient « capable » ait « la capacité de prendre des décisions en matière de soins de santé et de les communiquer aux prestataires de soins de santé, y compris la communication par l'intermédiaire de personnes connaissant la manière dont le patient communique si ces personnes sont disponibles ». Les patients qui remplissent les conditions requises pour un suicide assisté par un médecin doivent également être en mesure d'apprécier :

• son diagnostic médical ;
• son pronostic ;
• les risques potentiels associés à la prise du médicament à prescrire ;
• le résultat probable de la prise du médicament à prescrire ;
• et les alternatives possibles, y compris, mais sans s'y limiter, les soins de confort, les soins en hospice et le contrôle de la douleur.

Werth, Benjamin et Farrenkopf ont élaboré un ensemble de lignes directrices exhaustives pour tester l'affaiblissement des facultés en vertu de la loi de l'Oregon[47]. Ces lignes directrices recommandaient :

• l'examen des dossiers médicaux et psychologiques antérieurs de la personne en liaison avec les physiothérapeutes et autres soignants du patient ;
• l'utilisation d'instruments d'évaluation appropriés, tels que l'outil d'évaluation des compétences Macarthur, le mini-examen de l'état mental et plusieurs autres ;
• des entretiens pour tester la compréhension des patients sur leur état, leur perception de la qualité de vie, leur capacité à donner un consentement éclairé, les raisons pour lesquelles ils demandent un suicide assisté par un médecin et leur processus de raisonnement

L'accent a également été mis sur l'état mental du patient, son humeur (et d'éventuels troubles de l'humeur), son fonctionnement général et interpersonnel et la présence d'une coercition interne ou externe ; et lorsque cela était possible, et avec le consentement du patient, la consultation des proches du patient concernant la décision du patient et leur avis sur la compétence du patient. On a fait valoir que l'exhaustivité de l'approche de Werth et al. peut avoir pour effet pratique de renverser la présomption de compétence[48] mais on peut également soutenir que des tests rigoureux constituent une garantie nécessaire pour tout projet de suicide assisté.

Les pays autorisant le suicide assisté n'ont pas recours à une évaluation psychiatrique systématique, bien qu’ils exigent tous que le patient soit intellectuellement capable de faire ce choix[49].

Une méta-analyse canadienne de 2004 montre ainsi une association statistique certaine entre trouble psychiatrique et suicide. En effet, sur plus de 3000 patients suicidés, il est retrouvé un trouble psychiatrique chez près de 90 % des sujets, contre 25 à 35 % chez des sujets témoins décédés d’une autre cause[50]. Les troubles psychiatriques retrouvés sont représentés de manière différente dans les deux sexes. Les hommes suicidés souffrent plus souvent de troubles liés à l’usage de l’alcool ou à d’autres substances, de trouble de personnalité ou d’antécédent de trouble psychiatrique dans l’enfance que les femmes. Les femmes suicidées ont plus de dépressions et de troubles de l’humeur en général. Par ailleurs, il est étayé qu’entre deux tiers et trois quarts des sujets suicidés n’avaient pas consulté en psychiatrie[51].

Les troubles de l’humeur tels que la dépression ou les troubles de l’adaptation avec humeur dépressive sont très fréquents dans les situations de maladies somatiques graves, en phase terminale notamment, et sont associés significativement au désir de mort[52] - [53]. Ils sont à différencier de la souffrance inhérente à ces conditions médicales. Une grande partie des symptômes dépressifs jouent un rôle dans les demandes de mort[49]. Les données cliniques disponibles sur ce sujet, bien que de niveau de preuve faible, suggèrent qu’un traitement bien conduit de ces dépressions réduit les demandes de mort[49]. Des auteurs ont mis au point en ce sens un test évaluant l’influence d’un potentiel trouble psychiatrique sur le jugement des patients en fin de vie[54].

En présence d’un trouble psychiatrique, le jugement peut être profondément altéré, mais cela n’est pas systématique[55]. Dès lors, l’expertise du psychiatre est indispensable pour faire la part, dans des situations suicidaires ou non, entre une décision valide et profonde et un jugement obéré provisoirement par une pathologie évolutive susceptible d’être améliorée voire de disparaître sous l’effet d’un traitement[56].

• Demandes d'Euthanasie et de Suicide Assisté (DESA) : Étude prospective, multicentrique, épidémiologique et qualitative de leur fréquence, leurs caractéristiques et de leurs motivations. Régis Aubry, Aline Chassagne, Florence Mathieu-Nicot, Élodie Cretin. Maison des sciences de l’homme et de l’environnement (MSHE), Université de Franche-Comté, CNRS, depuis 2013. Financement : le Défenseur des droits, la Fondation de France.
• (en) A test for mental capacity to request assisted suicide[54]. Cameron Stewart, Carmelle Peisah et Brian Draper, Journal of Medical Ethics, 2010.
• Place de la psychiatrie dans le suicide médicalement assisté[64]. B. Pignon, B. Rolland, C. Jonas, G. Vaiva, Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique, 2014.

• Dignitas, Death on Prescription, reportage de Emmanuelle Bressan-Blondeau et Jean-Bernard Menoud, 56 min, RTS, Suisse, 2011[65]
• The Suicide Tourist, John Zaritsky, 55 min, PBS, 2007

• Euthanasie
• Association Exit
• Législation sur l'euthanasie et le suicide assisté par pays
• Carter c. Procureur général du Canada

• Exit Romandie, association pour le droit de mourir dans la dignité (Suisse romande)
• Stop suicide assisté, association suisse créée pour lutter contre les dérives du suicide assisté

• Ressource relative à la santé :
  • (en) Medical Subject Headings
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