Polykystose rénale autosomique dominante

Image scannographique des reins polykystiques

Les dilatations kystiques atteignent à la fois les canalicules biliaires et les néphrons. Les complications rénales de cette polykystose sont liées au développement, à la désorganisation, et à la destruction du parenchyme rénal normal par les kystes rénaux. La sévérité de l'atteinte rénale est directement corrélée au volume des reins. L’aspect « in utero » est rare et ressemble souvent à une polykystose rénale type récessif mais d’apparition est beaucoup plus tardive (vers 28, 32 semaines) avec absence d’anomalie du liquide amniotique. Une échographie rénale des parents est une aide pour le diagnostic. Tous les individus porteurs d'une mutation dans le gène PKD1 ou PKD2 développeront des kystes rénaux (pour les formes liées à PKD1, l'absence de kystes rénaux après 30 ans élimine le diagnostic)

La polykystose rénale autosomique dominante a une grande variabilité de présentation. Cette variabilité est visible au sein d'une même famille. Cette variabilité s'exprime sur toutes les manifestations de la maladie. En d'autres termes la présentation clinique du parent atteint ne permet pas de prédire le devenir de l'enfant atteint. La seule manifestation clinique récurrente dans une famille est la survenue d'anévrismes des artères cérébrales. Le risque pour les membres de la fratrie de présenter une telle complication si un des membres est atteint est de 25 %.

Les anomalies fonctionnelles rénales sont souvent les premiers signes cliniques. Le plus précoce est la perte de capacité de concentration normale des urines, constatée fréquemment dès l'enfance[5], conduisant à l'apparition d'un syndrome polyuropolydipsique. Il existe d'autres anomalies modifiant la composition biochimique des urines. Elles sont responsables, en partie, de l'augmentation du risque de lithiases et de l'hypertension artérielle. Le débit sanguin rénal est également diminué, contribuant à cette dernière complication.

L’hypertension artérielle est une complication précoce qui doit être systématiquement recherchée dès l'adolescence, même en l'absence d'insuffisance rénale. Sa gravité est corrélée avec le pronostic[6]. Il s'agit actuellement d'une des rares complications traitables de la maladie. Elle serait due, en partie, à l'activation du système rénine-angiotensine[7] dont la diminution du débit sanguin rénal pourrait être une cause favorisante. Cette hypertension, si elle n'est pas traitée, augmente sensiblement le risque d'insuffisance rénale.

Les douleurs rénales sont fréquentes (plus de 60 % des adultes[8]). Elles traduisent soit une augmentation importante du volume rénal qui comprime les tissus autour du rein, soit une complication : hémorragie intrakystique (qui sont cependant souvent silencieuses), infection de kystes, lithiase. L'augmentation du volume rénal peut modifier la statique lombaire et être responsable de lumbago.

La lithiase apparaît chez 20 % des malades. Ce sont des lithiases d’acide urique ou d’oxalate de calcium. Les infections rénales et vésicales sont principalement provoquées par Escherichia coli. Le risque de cancer du rein n'est pas augmenté.

L'hématurie (présence de sang dans les urines), qu'elle soit macroscopique (urines rouges) ou microscopique (sang révélé seulement à l'analyse des urines), se voit dans près de 60 % des cas[9]. L’insuffisance rénale chronique terminale nécessitant le recours à un traitement substitutif (dialyse ou transplantation) survient chez 50 % des patients. La moitié des patients porteurs d'une mutation dans PKD1 se complique d'une insuffisance rénale terminale au-delà de 54 ans. La fréquence de cette complication s'accroît ensuite avec l'âge. Pour PKD2, la sévérité est moins grande puisque la moitié des patients sont en dialyse à 74 ans. Le pronostic de l'insuffisance rénale chronique terminale est meilleur pour les patients présentant une polykystose de type dominant que pour les autres causes. Il existe une meilleure survie aussi bien en hémodialyse qu'en transplantation rénale des polykystiques. Le degré de l'insuffisance rénale est fortement corrélé avec la taille des reins[10].

Les kystes hépatiques sont fréquents et leur prévalence varie avec la méthode diagnostique utilisée (beaucoup plus fréquent à l'IRM, plus sensible, qu'à l'échographie. Ils sont le plus souvent silencieux.

Ils ne se compliquent pas d'insuffisance hépatique. La complication la plus fréquente est liée au développement d'un gros foie qui peut comprimer les organes alentour et en particulier le tube digestif. L'augmentation parfois très importante du volume hépatique est responsable de douleur ou d'une impression de lourdeur. Les autres complications des kystes sont l’infection ou l’hémorragie intrakystique.

La complication la plus redoutable est liée à la présence d'anévrismes des artères cérébrales. Ils touchent un peu moins de 10 % des patients[11] et leur fréquence passe à 25 % en cas d'antécédents familiaux[12]. Ils peuvent être asymptomatiques ou se compliquer de rupture responsable d'accidents vasculaires cérébraux hémorragiques. L'âge de survenue moyen de la rupture est de 39 ans contre 60 ans dans la population générale. Les facteurs de risque de rupture sont le siège de la mutation dans PKD1, la taille de l'anévrisme, l'hypertension artérielle et le tabagisme. Le dépistage systématique est proposé dans les familles à haut risque. Il repose sur la réalisation d'une angioIRM ou d'un scanner cérébral. S'il existe un anévrisme il est possible de proposer un traitement préventif reposant sur une exclusion de celui-ci par voie endovasculaire ou par voie chirurgicale. Dans les familles à risque la première angioIRM doit être proposée à 20 ans et réalisée tous les 10 ans si elle est normale.

Les autres complications cardiovasculaires sont le prolapsus de la valve mitrale et l'insuffisance mitrale qui touchent 25 % des patients[13]. Ces atteintes valvulaires sont le plus souvent silencieuses et non évolutives. Le risque d'hypertrophie ventriculaire gauche (augmentation de l'épaisseur du muscle cardiaque) est particulièrement important dans la population des polykystiques, en particulier s'il existe une hypertension artérielle.

Il peut exister des anévrismes sur toutes artères viscérales de gros et moyens calibres (aorte, coronaires, artères du tube digestif) mais leur fréquence est plus rare que les localisations cérébrales, ne justifiant pas un dépistage systématique.

Des kystes peuvent être présents sur d'autres organes : vésicules séminales, pancréas... Une diverticulose du côlon serait plus fréquente chez les patients en insuffisance rénale porteurs d'une polykystose de type dominante[14].

L'échographie abdominale permet de détecter les kystes au niveau des reins.

Des critères ont été définis pour différencier la polykystose de kystes isolés dont la fréquence augmente également avec l'âge. Pour un patient présentant une histoire familiale de polykystose rénale autosomique dominante, le diagnostic est fait en présence à l'échographie de :

• deux kystes uni- ou bilatéraux avant 30 ans ;
• deux kystes dans les deux reins entre 30 ans et 59 ans ;
  • quatre kystes après 60 ans[15].

Le scanner n'est pas nécessaire en première intention, même s'il visualise parfaitement les kystes, qu'ils soient rénaux ou hépatiques. l'IRM permet de quantifier le volume rénal, ce dernier étant corrélé avec le risque évolutif[16].

L'augmentation de la taille des deux reins est, en règle générale, symétrique[17].

Le diagnostic moléculaire peut être direct par la recherche de mutation dans les gènes PKD1 et PKD2. Le rendement par des techniques modernes de l'identification des mutations est actuellement de 70 à 80 %. Il peut être indirect par la réalisation d'une analyse de liaison si les données familiales sont informatives.

La probabilité que l’enfant soit malade est de 50 %, comme pour toute maladie autosomique dominante. Un diagnostic prénatal peut être fait par la recherche de la mutation familiale si la mutation est connue, sur l'ADN fœtal prélevé par biopsie de trophoblaste ou au cours d'une amniocentèse. Il n'est, en règle, pas proposé de manière systématique, la maladie permettant une survie très prolongée et ne justifiant pas une interruption médicale de grossesse.

Un inhibiteur de la vasopressine, le tolvaptan, a été essayé avec un certain succès[19]. Un analogue de la somatostatine, l'octréotide, donne également des résultats prometteurs[21].

• (en) Peter C Harris, Vicente E Torres, Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease GeneTests: Medical Genetics Information Resource, University of Washington, Seattle. 1993-2005

• (fr) Orphanet
• (fr) Association pour l'Information et la Recherche sur les maladies Rénales Génétiques (AIRG)
• (en) Site en anglais Incontournable pour les maladies génétiques
• (en) La Fondation PKD
• (fr) Association Polykystose France (APKF) - Antenne française de La Fondation PKD